Лікування окремих видів переломів нижньої щелепи

симфіз 

Переломи симфізу буває важко виявити, особливо якщо немає зміщення. Через розмитості по середньої лінії Рапогех зазвичай не може відобразити переломи симфізу без зміщення. Єдиною ознакою перелому може бути під`язикова гематома або екхімоз передньої частини дна порожнини рота (рис. 1). Для оголення симфізу використовується внутрішньоротової доступ. Замість внутриротового розрізу для доступу можуть використовуватися великі розриви на підборідді, якщо вони є. Коли виявлено перелом симфізу, необхідно виключити часто супроводжують його подмищелковие переломи. У дітей з саднами на підборідді внаслідок падіння або інший тупої травми, можна припускати перелом симфізу і виключити переломи головок виростків і подмищелковие переломи (рис. 2).
Екхімоз передньої частини дна порожнини рота може вказувати на перелом симфізу.
Мал. 1. Екхімози передньої частини дна порожнини рота може вказувати на перелом симфізу.
Широке оголення симфізу можливо через внутрішньоротової розріз
Мал. 2. Широке оголення симфізу можливо через внутрішньоротової розріз
Для установки зубів в претравматіческое положення повинні застосовуватися аркові дуги або їх еквівалент, службовці стяжкою. Можна або робити стяжку арочної дугою, або встановити монокортікальную міні-пластину з чотирма отворами у альвеолярного краю. Потім в середній частині симфізу встановлюється пластина для переломів нижньої щелепи. Крізь цю частину нижньої щелепи не проходить нижній судинно-нервовий пучок, і так як пластина накладається нижче коренів зубів, її буде достатньо.
Коли перелом симфізу поєднується з подмищелковимі переломами, потрібно застосувати більш довгу і міцну реконструктивну пластину. Ця міцніша пластина допоможе подолати скручують зусилля, які виникають в області симфізу, а також запобігти розширенню дуги нижньої щелепи.
В області симфізу можна застосовувати і стягують гвинти. Слід застосовувати не менше двох гвинтів. Як зазначалося вище, ці гвинти потрібно вводити перпендикулярно до лінії перелому і паралельно один одному.

Парасімфіз 

Переломи в області парасімфіза лікуються так само, як і переломи симфізу. Потрібно використовувати внутрішньоротової доступ. В області ікла і першого премоляра підборіддя нерв йде дуже близько до слизової оболонки. Його функція може бути збережена при ретельній тупий диссекции. Підборіддя нерв потрібно виділити з навколишніх тканин і обережно відвести від операційного поля. Накладається стяжка, і по нижньому краю нижньої щелепи, під підборідним нервом, встановлюється пластина для переломів нижньої щелепи (рис. 3).
(А) Зашитий розрив на підборідді у 5-річної дитини, який впав з велосипеда. (Б) Комп`ютерна томографія того ж пацієнта виявила перелом головок обох виростків з медіальний зсувом.
Мал. 3. (А) Зашитий розрив на підборідді у 5-річної дитини, який впав з велосипеда. 
(Б) Комп`ютерна томографія того ж пацієнта виявила перелом головок обох виростків з медіальний зсувом.

тіло 

При цих переломах зазвичай використовується внутрішньоротової доступ. Важливо пам`ятати, що нижній край і мовний корковий шар можна побачити інтраорально. Ретельна оцінка та діагностика переломів визначать, чи буде адекватний внутрішньоротової доступ або слід використовувати зовнішній доступ. Після відновлення претравматіческой оклюзії накладається монокортікальная.
Потім пластина для мандибулярних переломів підганяється до нижнього краю щелепи і прівінчівается на місце. Нижній альвеолярний судинно-нервовий пучок в цій області йде у нижнього краю щелепи, і його слід уникати. Хід цієї структури допомагає визначити Рапогех.

Коли через парасімфіз або тіло нижньої щелепи проходить сагиттальний або косий перелом, може відбуватися перекидання в мовний бік оклюзійних поверхонь нижніх зубів, якщо прикус відновлюється арочними дугами або дротом. При закручуванні дротів для мандібуломаксіллярной фіксації косо зламаний сегмент може нахилитися в мовний бік, викликаючи порушення прикусу. Індивідуальна акрилова шина, зроблена на зліпку, накладається вздовж мовних країв нижніх зубів і прикручується дротом, тим самим запобігаючи язичне зміщення уламка після створення мандібуломаксіллярной фіксації.
Саггитальний або косі переломи тіла нижньої щелепи і парасімфіза можна фіксувати за допомогою техніки стягають гвинтів. Для досягнення достатньої фіксації і створення умов для зрощення і загоєння потрібно вкрутити не менше трьох гвинтів.

кут

Переломи кута нижньої щелепи відрізняються труднощами репозиції і точної фіксації. Поєднання розташування перелому, тонкощі проксимального уламка і, звичайно, втрати зубів у цьому уламку робить анатомічну репозицію важкою. Доступ може виконуватися через внутрішньоротової розріз з широким зняттям окістя. Зазвичай важко оглянути нижній край кістки. Використання з цього доступу стоматологічного дзеркала або ендоскопа може допомогти побачити нижній край і, найчастіше, мовний край, щоб переконатися в адекватній репозиції перелому. Коли це зроблено, відновлюється прикус, який утримується мандібуломаксіллярной фіксацією. Потім через перелом по нижньому краю накладається вигнута або L-образна нижньощелепна пластина так, щоб не пошкодити нижній альвеолярний нерв і коріння зубів (рис. 4).
Монокортікальная пластина-стяжка і пластина для переломів нижньої щелепи встановлені для фіксації перелому парасімфіза.
Мал. 4. Монокортікальная пластина-стяжка і пластина для переломів нижньої щелепи встановлені для фіксації перелому парасімфіза.
Фіксація проводиться черезшкірно. Важливо, щоб з кожного боку перелому було угвинчений не менше двох шурупів. У великих, м`язових пацієнтів з кожного боку перелому потрібно вводити по три шурупа. На верхній край накладається монокортікальная міні-пластина 2-0, що служить стяжкою (рис. 5). Ellis і співавт. описали свій досвід застосування при переломах кута нижньої щелепи однієї некомпрессіонной міні пластини на зовнішньому косому гребені. Теоретично це обгрунтовується так, що пластина, накладена через зовнішній косий гребінь, працює як стяжка, що запобігає зміщення верхнього краю при функціонуванні, і що нижній край буде стиснутий і залишиться незміщеної. У їхній групі пацієнтів лікування переломів кута традиційними методами давало високу частоту ускладнень (приблизно 17%).
Ортопантомограмма (Рапогех) при жорсткій фіксації переломів лівого кута нижньої щелепи і правого парасімфіза з монокортікальнимі міні-пластинами, що грають роль стяжок.
Мал. 5. Ортопантомограмма (Рапогех) при жорсткій фіксації переломів лівого кута нижньої щелепи і правого парасімфіза з монокортікальнимі міні-пластинами, що грають роль стяжок.
У роботі рекомендується внутрішньоротової доступ з розрізом по зовнішньому косоокому гребеню. Виконується диссекція над місцем перелому, репозиція і мандібуломаксіллярная фіксація. Після адекватної репозиції перелому на зовнішній косий гребінь накладається одиночна некомпрессіонная міні-пластина, яка фіксується, як мінімум, двома монокортікальнимі шурупами з кожного боку перелому. Як зазначено в їх дослідженні, все біомеханічні тести, виконані до теперішнього часу, показують, що дві пластини більш стабільні, ніж одна. Однак клінічний досвід цих авторів повністю протилежний. Вони вважають, що поліпшене кровопостачання кістки внаслідок обмеженої диссекции окістя може бути чинником, що призводить до успіху цієї техніки.
Jaime R. Garza
Переломи нижньої щелепи

Поділитися в соц мережах:

Cхоже