Відкрите вправлення уламків нижньої щелепи

Відео: Facial Trauma, Part 1, Dr. Usama Dakrory

За раніше наміченої лінії розрізу скальпелем розсікають шкіру і підшкірно-жирову клітковину до поверхневої фасції шиї (fascia colli superficialis). Проводять гемостаз.

На невеликому протязі розсікають скальпелем поверхневу фасцію і перетинають частина волокон підшкірної м`язи (m. Platysma myoides). У отвір вводять закритий кровоспинний затиск Кохера, за допомогою якого здійснюють відшарування підшкірної м`язи від поверхневого листка власної фасції шиї (fascia colli propria), що покриває підщелепну слинних залоз.

Потім бранши кровоспинний затиску, підведеної під підшкірну м`яз, розводять і перетинають скальпелем її волокна разом з покривають їх із зовнішнього і внутрішнього боку листками поверхневої фасції шиї (рис. 1, а).

У жировій клітковині, укладеної між підшкірної м`язом і поверхневим листком власної фасції шиї, проходять лицьова артерія і передня лицьова вена (a. Facialis et v. Facialis ant.). Для оголення уламків нижньої щелепи при локалізації перелому в області 46,47,48 або 36,37,38 зубів ці судини необхідно виділити, перетнути і перев`язати. Робити це слід під контролем очі, щоб не пошкодити крайової гілки лицевого нерва, яка, за даними Непп, в 13% випадків утворює петлю, що опускається нижче краю щелепи і розташовується в клетчаточном просторі між підшкірної м`язом і поверхневим листком власної фасції шиї.

Клітковину, розташовану над поверхневим листком власної фасції шиї, тупим шляхом відсувають вгору, після чого скальпелем розсікають окістя по нижньому краю щелепи протягом 2-2,5 см в обидві сторони від місця перелому.

Распатором окістя отслаивают від уламків із зовнішнього боку, а якщо передбачається здійснити остеосинтез шляхом кісткового шва, то відшарування її виробляють і з внутрішньої сторони. При локалізації перелому нижньої щелепи в області 46,47,48 або 36,37,38 зубів, гілки та суглобового відростка для оголення уламків необхідно відсікти і відшарувати власне жувальний м`яз (m. Masseter) в місці прикріплення її сухожилля до нижньої щелепи (рис. 1, б).



Малюнок 1. Відкрите вправлення уламків нижньої щелепи. а - перетин волокон підшкірної м`язи-б - відшарування окістя і власне жувальних м`язів від зовнішньої поверхні тіла челюсті- в - кінці уламків, звільнені з зовнішньої поверхні від надкостніци- г - вправлення уламків нижньої щелепи.

Оголивши кінці уламків нижньої щелепи від окістя (рис. 1, в), видаляють вільно лежать осколки кістки, кров`яні згустки. Кістковими кусачками економно скусивают витончення гострі краї відламків, попереджаючи тим самим можливість розвитку в подальшому секвестрации ділянок кістки з порушеним кровообігом. Великі кісткові уламки нижньої щелепи, що зберегли зв`язок з окістям, залишають. Потім оглядають щілину зламу і витягують з неї осколки кістки, коріння зубів, ущемлені м`які тканини. Для цього відламки захоплюють секвестральной щипцями на відстані 1,5-2,0 см від місця перелому і повільно розводять.

якщо перелом нижньої щелепи стався в області ретенированного зуба то, як вже зазначалося вище, такий зуб видаляють через операційну рану.

Після обробки кінців уламків виробляють їх вправлення секвестральной щипцями (рис. 1, г). При цьому слід домагатися повного їхнього зіткнення по всій протяжності зламу, бо навіть при правильному зіставленні уламків в області нижнього краю щелепи може зберігатися деякий поворот їх навколо поздовжньої осі. Залишившись непоміченим під час операції, це зміщення призводить в подальшому до порушення артикуляції зубних рядів. Крім того, точне і щільне прилягання країв відламків один до одного має вирішальне значення для гладкого і швидкого загоєння перелому. Не слід вправляти відламки занадто швидко - правильніше проводити повільне, постійне витягування, щоб поступово розслабити жувальні м`язи, знахо-дящиеся в стані контрактури. Зазвичай таке витягування протягом 3-4 хвилин дозволяє легко зіставити відламки. Подальший хід оперативного втручання визначається характером обраного методу закріплення уламків. Найбільш часто в хірургічній практиці застосовується кістковий шов як найпростіший і найдоступніший (рис. 2).



Малюнок 2. Деякі варіанти закріплення уламків нижньої щелепи.

Так для лікування хворих з переломами нижньої щелепи використовувався внутрішньоротової кістковий шов двох видів - типовий за зовнішню кортикальну пластину і через всі шари, включаючи внутрішню і зовнішню кортикальні пластинки кістки.

С.Н. Суботько (1992р.) При видаленні зуба з щілини перелому шов накладав через лунку видаленого зуба. Порівнюючи результати операцій внутрішньоротовим і позаротовим остеосинтезом, автор констатував перевагу внутриротового способу. Ці ж дані підтверджують і інші дослідники. Так В.А. Козлов (2002р.) Остеосинтез при переломах нижньої щелепи виробляв міні-пластинами на шурупах в 94,3% випадків, причому 75% операції здійснював внутрішньоротовим способом.

У процесі вдосконалення методів остеосинтезу, з урахуванням того, щоб вони відповідали сучасним вимогам, були розроблені способи, що поєднують в собі ортопедичний та хірургічний компоненти. Так був запропонований спосіб фіксації уламків щелепи, що полягає у використанні спиці Кіршнера, один кінець якої вводить в дистальний уламок, а інший згинають по зубній дузі і фіксують до зубів дротяними лігатурами. Даний метод технічно простий, малотравматичен, виключає необхідність міжщелепного витягнення (рис.3).



Малюнок 3. Фіксація переднього відрізка спиці Кіршнера до назубних шини (по В.В. Донському).

Клініко-морфологічна обгрунтування остеосинтезу переломів нижньої щелепи металевими спицями представлено в роботі Ferri Y. (1989). Звертається увага на можливість, в більшості випадків, проведення операції без розрізу м`яких тканин. Відзначається також, що загоєння перелому йде при даному способі по ендостальна типу.

При розвитку травматичного остеомієліту в кістковій рані ряд дослідників застосували пристрій з никелид - титану, забезпечивши тим самим, надійне і міцне скріплення уламків, а внаслідок цього швидке купірування запального процесу.

Поленічкін В.К. (1985) в своїй роботі експериментально і клінічно обгрунтував застосування дротяних пристроїв, що володіють термомеханічної пам`яттю, для фіксації кісткових уламків, домігшись зниження ускладнень запального характеру і скорочення термінів непрацездатності.

За даними Т.У. Батирова і співавт. (1999р.), За період з 1991 по 1999р. в щелепно-лицьовому відділенні Акмолинської обласної клінічної лікарні остеосинтез проведено різними пристроями з никелида - титану і було встановлено, що проведення остеосинтезу з никелид - титану забезпечує:

- зняття назубних шин через тиждень, що створює раннє оптимальне умова для нормального харчування;
- створення оптимально-дозованої фіксації для кожного випадку перелому шляхом підбору фіксаторів заздалегідь заданими різними компресійними ефектами;
- більш щадний підхід до операційного поля - в основному, одностороння (зовнішня) остеотомія;
- раннє купірування запального процесу і остеомієліт НЕ прогресував далі:
- скорочення термінів стаціонарного лікування і повна реабілітація хворих;
- відсутність необхідності оперативного вилучення конструкції з операційного місця після консолідації перелому - сплав нешкідливий.


Ряд дослідників розробили методику остеосинтезу уламків нижньої щелепи з використанням стандартних пластмасових накладок. В оперативній практиці в останнє десятиліття при переломах нижньої щелепи використовуються титанові міні пластини, які надійно і міцно скріплюють кісткові уламки. Операція малотравматична і технічно проста (рис. 4).



Малюнок 4. Титанові міні-пластини.

Продовжують використовуватися різні методи остеосинтезу нижньої щелепи із застосуванням внутрішньокісткових штифтів, гвинтів, стержнів. Було проведено вивчення міцності фіксації накістковий пластинок шурупами в кістковій тканині нижньої щелепи в експерименті. Л.В. Лазаревич і співавт. (1989р.) Вважають, що найбільш надійною фіксація шурупами буде при введенні їх через два кортикальних шару нижньої щелепи, при цьому довжина шурупа повинна бути від 10 до 15мм.


В.О. Кенбаев