Артроскопічна фіксація пошкодження банкарта трансгленоідной шовного технікою

В основу хірургічної методики при артроскопічному лікуванні нестабільності плечового суглоба покладено спосіб, описаний C.D. Morgan і А.В. Bodenstab, який застосовують для усунення пошкодження Банкарта. При виконанні операції використовують артроскопические набори фірм «Storz» і «Linvatec» з хірургічними інструментами фірми «Arthrex».

Передопераційна підготовка типова для ортопедичного хворого. Операцію проводять під ендотрахеальним наркозом. Хворого укладають на операційному столі на здоровий бік, кінцівку, на якій буде проведена операція, фіксують в положенні внутрішньої ротації при відведенні на 30 ° і передньої девіації 15 °, з витяжкою по осі кінцівки і осі плечового суглоба вантажем 5 кг. Другий варіант положення пацієнта на операційному столі - напівсидячи з фіксацією тулуба і голови на спеціальній підставці і витяжкою за верхню кінцівку з відведенням і внутрішньою ротацією плеча з вантажем до 5 кг.

Після обробки операційного поля і нанесення орієнтирів маркером на шкірі плечового суглоба з заднього доступу в напрямку на медіальну частину верхівки клювовидного відростка лопатки пунктируют плечовий суглоб.


При попаданні голки в плечовий суглоб відчувається легкий «провал» і синовіальна рідина витікає з голки. Далі в порожнину суглоба вводять 50-60 мл ізотонічного розчину натрію хлориду для його розширення. Після цього в проекції заднього доступу роблять розріз шкіри довжиною 0,5 см і через нього, за допомогою тупого троакара, повторюючи напрям пункційної голки, в суглоб вводять пенал артроскопа і троакар змінюють на оптичний телескоп з відеокамерою.

Через передній доступ, розташований між верхівкою клювовидного відростка і голівкою плечової кістки, по направляючої провіднику в суглоб вводять пластикову канюлю, яка служить для відтоку рідини і введення необхідних артроскопічних інструментів.

Потім за допомогою стандартного 30 ° -ного артроскопа діаметром 4 мм роблять діагностичну артроскопію плечового суглоба.

Приплив рідини в суглоб здійснюється через кожух артроскопа за допомогою механічної помпи для підтримки постійного тиску ізотонічного розчину натрію хлориду в суглобі. Досвід показує, що використання механічної помпи безпечно і допомагає хірургу постійно контролювати можливу кровотечу з тканин. Після того як пошкодження Банкарта діагностовано, за допомогою пошукового гачка визначають ступінь мобільності та глибини відділення м`яких тканин від краю суглобового відростка краю і шийки лопатки.

У тих випадках, коли відшарування суглобової губи незначно, його слід збільшити на всю ширину до нижнього полюса суглобової западини лопатки за допомогою спеціального ручного распатера.


Далі через пластикову канюлю в суглоб вводять електровращающій бор для обробки кісткової поверхні (артрошейвер) і з його допомогою обробляють весь передній край суглобової западини лопатки до кровоточить кісткової рани.

Цей етап є дуже важливим, так як він створює умови для зрощення суглобової губи з суглобової западиною лопатки. Особливо хочеться звернути увагу на необхідність акуратною і рівномірної обробки кісткової поверхні, щоб не пошкодити суглобовий хрящ і не порушити Сферичність поверхню суглобової западини. Коли з`являється точкове кровотеча з кістки, глибина обробки вважається достатньою.

Відшарований плечолопатковий комплекс - нижню плечолопаткових зв`язку і суглобовий губу - захоплюють спеціальним затискачем-Направитель, зміщують до анатомічного місця прикріплення на суглобовому відростку лопатки і утримують в цьому положенні.


Наступний етап - накладення трансгленоідних швів. Для цього через затиск-направитель вводять спицю з вушком (довжина 30 см, діаметр 2 мм), яка проколює суглобову губу, і остання зміщується максимально догори (краніальної) на 5-10 мм. Це дуже важливий момент відновлення фізіологічного натягу нижньої плечолопаткових зв`язки і її фіксації в анатомічному місці прикріплення на передньому краї суглобової западини лопатки. При цьому необхідно, щоб спиця пройшла на 2-3 мм нижче переднього краю западини через шийку лопатки під кутом 30 ° і на 10-15 ° медіально до суглобової площині.

Проходження спиці здійснюється за допомогою дрилі, гострий кінець спиці виходить через задню поверхню шийки лопатки і подостную м`яз під шкіру. Скальпелем роблять розріз шкіри довжиною 1 см, в нього виводять гострий кінець спиці. Місце виходу спиці на лопатки поверхні попередньо визначають за допомогою стереоскопічної дуги, яку фіксують на підставі затиску-направителя, і вона дозволяє уникнути випадкового пошкодження надлопаточной нерва (n. Suprascapularis). У вушко спиці вдягають монофільную шовную нитка «polydioxanone» № 1.

Видаляючи спицю за гострий кінець, шовний нитку проводять через мягкотканное комплекс і шийку лопатки. Другу спицю проводять так само на 1 см вище (краніальніше) першої, в її вушко зав`язують вільний кінець першої нитки і до нього прив`язують другу нитку. При проходженні через лопатку нитки виводяться в шкірний розріз, який роблять на 1 см вище першого. Кінці першої нитки пов`язують між собою під фасцією подлопаточной м`язи в той момент, коли знімають витягування з кінцівки і надають руці положення приведення і внутрішньої ротації.


Всього накладають 3-4 подібних шва, розташованих послідовно знизу вгору, краніальної, які надійно фіксують суглобову губу на суглобової западині лопатки в анатомічному положенні. При цьому відновлений комплекс плечолопаткових зв`язок повинен виглядати, як натягнута структура, а суглобова губа - розташовуватися вище переднього краю суглобової западини лопатки рівномірно по всьому периметру. Кінцівка фіксують в положенні внутрішньої ротації в іммобілізірующей шині.

Таким чином, основною метою накладення артроскопического шва при пошкодженні Банкарта в разі первинної або рецидивуючої посттравматичної нестабільності плечового суглоба є анатомічно обґрунтована рефіксація суглобової губи з комплексом плечолопаткових зв`язок до переднього краю суглобової западини лопатки.

Після артроскопічний рефіксаціі суглобова губа функціонує як місце прикріплення цих зв`язок і як герметизуюче кільце між суглобовим відростком лопатки і голівкою плечової кістки, забезпечуючи присмоктуються ефект за рахунок негативного тиску в цьому просторі при всьому діапазоні рухів в плечовому суглобі.

Дана методика артоскопіческого лікування нестабільності плечового суглоба ефективна і малотравматичні, але вимагає від практикуючого хірурга досвіду в проведенні артроскопії суглобів.

С.П.Міронов, С.В.Архіпов