Хірургічне лікування імпінджмент-синдрому плечового суглоба. Техніка операції

Відео: Лікування хвороби Пейроні без операції

Найбільш важливим і складним моментом операції є визначення обсягу резекції акромиального відростка лопатки. Дуже важливо не зробити занадто маленьку або нерівномірну по товщині резекцію. Резецируемой фрагмент повинен мати форму клина, розміри його обчислюють за рентгенограмами.

Обов`язковою є попереднє видалення м`яких тканин з нижньої поверхні акроміального відростка в зоні його резекції.

Для визначення глибини резекції на передньому краї акроміального відростка лопатки по всій товщі кістки «агресивною» кісткової фрезою наносять «тест-западину», глибина якої зазвичай дорівнює 5-7 мм. Аналогічно проводять резекцію зовнішнього краю акроміального відростка.

Після цього резецируют (у вигляді кліпу) всю передненижних поверхню акроміального відростка довжиною до 15 мм. Таким чином, акроміальний відросток типу 3 або 2 перетворюється в відросток типу 1. Проводять електрокоагуляцію кровоточивих ділянок і оглядають зовнішню поверхню ротаторной манжети. Між манжетою і акроміальним відростком має бути вільний простір розміром не менше 6-7 мм. Під час ревізії ротаторной манжети при необхідності синовіальних шейвера видаляють дегенеративно змінені тканини.

При виявленні деформуючого артрозу акромиально-ключичного зчленування, кісткової шпори на нижній поверхні акроміального кінця ключиці обов`язково виконують крайову резекцію сочленяющихся решт акромиального відростка лопатки і акроміального кінця ключиці на ширину до 6-8 мм і резекцію кісткової шпори до вирівнювання нижньої поверхні ключиці. Якщо цього не зробити, можливий рецидив болю в суглобі.

У тому випадку, якщо на передопераційних рентгенограмах виявлено кальцифікація ротаторной манжети з чітко окресленими краями, під контролем відеокамери цю зону пунктируют товстої ін`єкційної голкою, а оссіфікати вимиваються з струмом рідини через канюлю. Відкладення вапна можна видалити маленької кюреткою або синовіальної фрезою шейвера, при цьому слід дбайливо поводитися з ротаторной манжетою, щоб не викликати її додаткові пошкодження.


При виявленні на зовнішній поверхні манжети неглибоких розривів сухожильной тканини, не на всю товщу тканини, їх обробляють синовіальних шейвера за типом вибривання до здорових тканин. У разі виявлення розривів ротаторной манжети на всю товщу сухожильной тканини артроскопічну субакроміального декомпресію доповнюють швом сухожилля.

техніка операції

Понад 97% розривів ротаторной манжети плеча становить розрив сухожилля надостной м`язи, який, як правило, виникає в місці його прикріплення до великого бугра плечової кістки. Після артроскопічний візуалізації розриву сухожилля приймають рішення про накладення шва.

При наявності невеликого розриву, розміром до 1 см, накладають шви сухожилля до сухожилля. При розривах протяжністю до 2 см використовують шов сухожилля до сухожилля або сухожилля до кістки.

Під контролем артроскопа м`яким затискачем захоплюють дистальний кінець пошкодженого сухожилля і за допомогою тракції перевіряють ступінь його мобільності та можливість фіксації до анатомічного місця прикріплення на горбі плечової кістки.

Якщо мобільність сухожилля дозволяє адаптувати його до великого бугра плечової кістки, то артроскопічним шейвера (кісткової фрезою) виробляють лінійну декортикації кісткової поверхні на всю ширину розриву глибиною на 1-2 мм.

Далі лінійні краю розриву сухожилля зшивають 1-2 швами PDS волокном № 1 або 2. За допомогою мітчика під кутом 45 ° створюють направляє отвір для введення шовного імпланта (металевого або саморассасивающіеся, фірм «Linvatek», «Arthrex», «Mitek»). У підготовлений отвір вводять шовний анкер на всю його довжину. Шовні нитки пропускають через тканину манжети за допомогою шовного голки по типу матрацного шва. Подібним чином накладають ще три анкерних шва, які дозволяють повністю адаптувати сухожилля по всій лінії розриву.

Методом вибору імпланта є використання замість шовного анкерного фіксатора головчатого саморассасивающіеся штопорообразно гвинта «Corkscrew» фірми «Arthrex». Форма імпланта дозволяє витримувати навантаження на розрив до 90 фунтів, що є дуже високим показником для розсмоктуються. Імплант зроблений з матеріалу PLDLA. який володіє дуже високою в`язкістю і здатний витримувати до 90% фиксационной навантаження навіть після 12 тижнів. некристаллического розпаду.

Дистальний край сухожилля підтягують до підготовленого кістковому ложу м`яким затискачем і за допомогою гострого шила і штопорообразно мітчика, що проникають через тканину сухожилля, формують кістковий канал під кутом 45 ° до лінії натягу сухожилля. За направляючої спиці канюлірованний головчасте штопорообразно гвинт ( «Bio-Corskrew») за допомогою спеціальної викрутки вворачивают в кістку через сухожилля до повного прилягання обертальної манжети до кістки. Широке і щільне приєднання м`яких тканин до кістки прискорює процес загоєння і забезпечує більш міцну фіксацію в порівнянні з шовними методами.

При великих і масивних розривах, протяжністю понад 2 см, відновлення безперервності манжети можливо тільки шляхом підшивки сухожилля до кістки відкритим методом. Для цього косим медіальний або поздовжнім доступом розсікають шкіру, підшкірну клітковину, фасцію, «тупо» розсовують волокна дельтоподібного м`язи і визначають місце розриву ротаторной манжети. Залежно від характеру і величини її розриву можна використовувати різні варіанти швів, представлених на схемах.

Для накладення відкритого шва на копіювальний манжету плеча можуть бути використані ті ж техніка та інструменти, що і для артроскопического шва. Після закінчення операції в суглобі на добу залишають активний аспіраційний дренаж, верхню кінцівку фіксують «рукавної пов`язкою» і «холодових» фіксатором для забезпечення локальної гіпотермії плечового суглоба. При шовного корекції ротаторной манжети цю пов`язку доповнюють клиноподібної подушкою, яку поміщають в пахву для відведення верхньої кінцівки.


Таким чином, артроскопічна субакроміального декомпресія як метод хірургічного лікування ІСПС II і III стадії по Neer має ряд переваг в порівнянні з раніше відомими відкритими операціями:
• менша операційна травматичність;
• интактность дельтоподібного м`язи;
• мінімально виражені післяопераційні болі;
• раннє відновне лікування;
• короткий період стаціонарного лікування;
• кращий косметичний результат;
• більш раннє повернення в спорт і до праці.

Необхідно відзначити, що при всіх видимих перевагах і простоті даної методики для її освоєння необхідно мати досвід виконання не тільки артроскопічних операцій, але і артроскопії плечового суглоба.

С.П.Міронов, С.В.Архіпов