Послідовність артроскопічний діагностики. Частина 1
Подібно клінічному обстеженню артроскопический огляд повинен проводитися за певною схемою. Тільки дотримання правил систематичного огляду дасть гарантію, що ніякі патологічні зміни ні в одному відділі суглоби не будуть пропущені (табл. 1).
Таблиця 1
Послідовність артроскопічний діагностики колінного суглоба
| 1. Суглобоваповерхню надколінка 2. Верхній надколінна заворот:
Відео: ГАЗЕЛЬ / ВОЛГА - Ремонт коробки передач КПП - Частина 1 - Розбирання3. Латеральний заворот (фланг):
Відео: Прилади для перевірки авто. Частина 1. Launch x431.ILDAR AVTO-PODBOR4. Стегнової-надколенниковой зчленування5. Медіальний заворот (фланг):
Відео: Класичний педикюр: підготовка, огляд стопи, довжина і форма (Частина 1/3) / Classic pedicure8. межмищелкового ямка:
Відео: Трамблер Honda CR-V 99 рік Діагностика та ремонт своїми руками частину 1 |
Крім того, необхідно знати основні положення суглоба в просторі, в яких його різні відділи найбільш доступні огляду, і навчитися підтримувати ці позиції під час маніпуляції артроскопії та інструментами.
Після введення артроскопа в суглоб його кінець виявляється в верхньому завороту. Помістивши світловод знизу, і повільно подаючи артроскоп назад (висуваючи з суглоба), хірург повинен побачити суглобову поверхню надколінка, яка буде знаходитися зверху, якщо спостереження проводиться безпосередньо через окуляр. При використанні відеокамери необхідно зорієнтувати її по відношенню до артроскопії таким чином, щоб блискуча біла поверхня надколінка займала верхнє положення на екрані монітора. З цієї точки починається Артроскопічне дослідження, при цьому колінний суглоб повністю розігнуть, а стопа пацієнта впирається в живіт хірурга (рис. 1) або підтримується асистентом (перша позиція).
Мал. 1. Перша позиція колінного суглоба для огляду надколінка і верхнього завороту: повне розгинання (Kohn D., 1991)
З цієї позиції хірург обережними рухами, висуваючи назад і подаючи вперед артроскоп, обертаючи його навколо своєї осі для збільшення площі огляду, оглядає суглобову поверхню надколінка і надколенниковой поверхню стегна (фото 1). Хірург може оглянути всю поверхню надколінка, зміщуючи його вільною рукою по відношенню до артроскопії. Нормальний гиаліновий суглобовий хрящ виглядає гладким, білим і блискучим. Поверхневий шар його рівний і при обмацуванні гачком досить твердий і пружний.
Фото 1. Суглобоваповерхню надколінка
Добре відомо, що патологічні зміни хряща дуже важко діагностувати клінічно і рентгенологічно, особливо на ранніх стадіях. У цих випадках артроскопія може бути корисною в оцінці розміру і локалізації хрящових поразок. Найбільше визнання отримала 4-х ступенева класифікація хондромаляція (Outerbridge R.E., 1961).
I ступінь - розм`якшення, набряк або розпушення поверхневого шару хряща. При натисканні гачком на поверхні утворюється ямка (фото 2).
II ступінь - разволокнение хряща з тріщинами, клаптями, ерозіями, що не досягають глибоких шарів і субхондральної кістки (фото 3).
III ступінь - разволокнение хряща з глибокими тріщинами, клаптями, ерозіями, що досягають глибоких шарів і субхондральної кістки (фото 4).
IV ступінь - ерозії і дефекти хряща з оголенням субхондральної кістки (фото 5).
Фото 2. Хондромаляція надколінка I ступеня: розм`якшення поверхні хряща
Фото 3. Хондрамаляція надколінка II ступеня: поверхневе разволокнение, нерівна поверхня хряща
Фото 4. Хондрамаляція медіальної фасетки надколінка III ступеня: глибоке разволокнение, тріщини, клапті хряща
Фото 5. Хондромаляція медіального виростка стегна III ступеня (грубе глибоке разволокнение і ерозія поверхні) і виростка великогомілкової кістки IV ступеня (оголена субхондральні кісткова пластинка)
Патологічні зміни хряща частіше спостерігаються на медіальної фасетці і в області верхівки надколінка. Хондромаляція надколінка виявляється нерідко навіть у пацієнтів, які не мають ніяких скарг на біль за надколенником. Майже у всіх осіб старше 50 років можуть бути знайдені зміни хряща надколінка тій чи іншій мірі. Тому, щоб винести судження про патологічному значенні виявленої при артроскопії хондромаляція надколінка, необхідно співвіднести отримані морфологічні дані зі скаргами хворого (наявність так званого стегнової-надколенниковой больового синдрому).
Далі хірург злегка просуває артроскоп вперед і досліджує структури верхнього надколінного завороту. Перед входом в верхню наднадколенніковую сумку хірург зазвичай зустрічає залишки наднадколенннковой перегородки, що представляють собою або синовіальну мембрану з досить великим вікном в центрі, або вертикальну синовіальну складку серповидної форми з підставою, що локалізуються на медіальної капсулі (медійна наднадколенніковая складка). За складкою можуть ховатися внутрісуглобні тіла.
Латеральний ділянку мембрани може бути відокремленим від капсули і виглядати як латеральна вертикальна наднадколенніковая хорда. Іноді наднадколенніковая перегородка представлена повною синовиальное-фіброзної мембраною (суцільний або з вузьким щілиноподібні отвором) і відокремлює наднадколенніковую сумку від основної порожнини суглоба (фото 6). Щоб переконатися, що артроскоп дійсно введений в сумку, хірург повинен знайти на передній стінці верхнього надколінного завороту просвічують через синовіальну оболонку поздовжні волокна сухожилля чотириголового м`яза і суглобовий м`яз коліна, прикрепляющуюся до верхнього склепіння капсули (фото 7). Якщо м`язи не видно, то найбільш імовірно, що кінець артроскопа знаходиться перед суцільний наднадколенніковой перегородкою.
Фото 6. Наднадколенніковая перегородка з великим вікном (входом) в наднадколенніковую сумку (а) - медійна наднадколенніковая складка (б) - вертикальна латеральна наднадколенніковая хорда (в). Повна наднадколенніковая мембрана: через перегородку просвічує іригаційна канюля, введена в сумку (г)
Фото 7. Поздовжні тяжі волокон сухожилля чотириголового м`яза стегна під синовіальної оболонкою передньої стінки і суглобова м`яз коліна у верхівки наднадколенніковой сумки
Повна наднадколенніковая перегородка є рудиментом ембріональної мембрани і в ряді випадків може бути причиною стегнової-надколенниковой больового синдрому. Вона ускладнює циркуляцію синовіальної рідини між порожниною суглоба і наднадколенніковой сумкою, сприяючи хронічного підвищення тиску в сумці і розвитку (після гострої або хронічної травми) ізольованого синовіту або бурситу. При форсованих рухах в суглобі щільна фіброзна мембрана може порушуватися між разгибательное апаратом і надколенниковой поверхнею стегна, викликаючи механічний локальний синовит і Хондромаляція контактної зони надколінка. У таких випадках ефективним методом лікування є артроскопічна резекція мембрани.
У верхньому надколінна завороту предметом дослідження є синовіальна оболонка, яка саме тут найбільш виражена і частіше піддається патологічних змін. При огляді звертають увагу на колір, набряклість, судинний малюнок і патологічні включення на поверхні і в її шарах, на кількість, форму, розміри і будова синовіальних ворсин. Синовіальная оболонка в нормі, як правило, рожевого кольору, гладка і прозора, з виразним неяскравим малюнком тонкої судинної мережі (фото 8). На нижній стінці завороту (передній поверхні стегнової кістки) можна виявити невеликі тонкі прозорі ворсини ниткоподібної форми, що містять центральні кровоносні судини. Деякі ворсини в нормі можуть мати жовтуватий відтінок, обумовлений високим вмістом жиру.
Фото 8. Нормальна синовіальна оболонка верхнього завороту
У гострому періоді травми колінного суглоба синовіальна оболонка виглядає набряклою, гиперемированной, з розширеною яскравою судинної мережею (фото 9). При гострому реактивному синовите спостерігається виражений набряк, яскрава або з застійним відтінком гіперемія синовіальної оболонки, проліферація і гіпертрофія її ниткоподібних ворсин (фото 10). Хронічний синовіт характеризується застійної гіперемією, гіперплазію, склерозом і втратою прозорості синовиального покриву. Розрослися ворсини набувають булавовидними форму і нерівномірну червонувато-фіолетове матове забарвлення, судинний малюнок їх простежити неможливо (фото 11).
Фото 9. Гострий посттравматичний синовіт: гіперемія, набряк і посилення судинного малюнка синовіальних ворсин
Фото 10. Гострий реактивний синовіт: інтенсивна застійна гіперемія і набряк синовии, гіпертрофовані булавоподібні ворсини з розширеними судинами
Фото 11. Хронічний синовіт: непрозорі гіперплазовані і склерозірованние ворсини булавовидний форми без судинного малюнка
У деяких хворих з клінічною картиною синовіту колінного суглоба виявляються відкладення белесоватих кристалів, природа яких (подагра, псевдоподагра) може бути уточнена під час гістологічного дослідження біоптатів (фото 12).
Фото 12. пірофосфатних артропатия (псевдоподагра): відкладення кристалів пірофосфату кальцію і реактивні зміни в синовіальній оболонці (а, б), хрящі (в), меніску (г)
При рідкісному спадковому захворюванні алкаптонуріі (охронозе) спостерігаються характерні множинні відкладення зеленувато-чорного або темно-коричневого охронотіческого пігменту в синовіальній оболонці, менісках і суглобових поверхнях (фото 13). Суть захворювання полягає в тому, що в результаті вродженого дефекту ферменту гомогентізінази продукти гомогентизиновой кислоти накопичуються в організмі і вражають хрящову і сполучну тканини, викликаючи хронічний реактивний запальний і дегенеративний процеси великих суглобів.
Фото 13. Відкладення голчастих кристалів охронотіческого пігменту гомогентизиновой кислоти в синовіальній оболонці (а), зеленувато-чорна пігментація хрящової тканини колінного суглоба (б) при алкаптонуріі (охронозе)&emsp-
Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тіхілов Р.М.
Основи діагностичної артроскопії колінного суглоба
Основи діагностичної артроскопії колінного суглоба
Поділитися в соц мережах:
Хондромаляція надколінка: причини, симптоми, лікування і прогноз
Методика введення артроскопа в порожнину суглоба
Операційна підготовка і діагностична артроскопія плечового суглоба
Біль в колінному суглобі: лікування, причини, симптоми, ознаки
Колінний і пателлофеморальний суглоби дитини