Послідовність артроскопічний діагностики. Частина 3

Для кращої візуалізації заднього рогу меніска можна розігнути ногу в колінному суглобі приблизно до 5 ° -10 ° і розгорнути гомілку назовні, зберігаючи вальгусную навантаження (фото 1). Області меніскобедренного і меніскобольшеберцового з`єднань в переході тіла меніска в його задній ріг при візуальному огляді зазвичай не видно, а при відведенні меніска гачком виглядають як вузькі клиноподібні щілини шириною до 1, 5-2 мм між периферичної поверхнею меніска і суглобовими поверхнями виростків. Якщо при огляді меніска з медіального відділу видно весь його задній ріг до паракапсулярной зони і будь-яка з цих щілин ширша і вільно дозволяє розмістити в них загнутий частина гачка (4 мм), то має місце пошкодження і неспроможність відповідної зв`язки (фото 2) .

Фото 1. Вид вільного краю медіального меніска (а) і його заднього рогу (б) при спроможності внутрішньої бокової зв`язки

При спроможності внутрішньої бокової зв`язки паракапсулярная частина заднього рогу і особливо область переходу заднього рогу в тіло меніска (так звана німа зона) недоступна спостереженню з медіального відділу суглоба. Щоб оглянути її, а також дистальну частину задньої хрестоподібної зв`язки, треба провести артроскоп через проміжок між передньої хрестоподібної зв`язкою і медіальний виростків стегнової кістки в заднемедіальном відділ (фото 3). Ця маніпуляція повинна виконуватися дуже обережно, без застосування сили і під хорошим візуальним контролем (тобто ні в якому разі не наосліп!). Якщо межмищелкового ямка звужена остеофітами (остеоартроз) або хрестоподібні зв`язки Малорозтяжні (&ldquo-тугий суглоб&rdquo-), то огляд заднемедіальном відділу з передньолатеральну доступу може виявитися неможливим.

Фото 3. заднемедіальном відділ: задній ріг медіального меніска (а), дистальна третина задньої хрестоподібної зв`язки (б)

При появі будь-які перешкоди просуванню артроскопа всякі подальші спроби проникнення повинні бути залишені і, в разі необхідності (як правило, це наявність великого внутрисуставного тіла), слід застосувати окремий заднемедіальном доступ. При огляді структур заднього відділу кращий огляд може забезпечити артроскоп з оптикою, спрямованої під кутом 70 °. Заднемедіальном відділ суглоба є найбільш важкодоступним для огляду, особливо для маніпуляції в ньому інструментами. Проте при підозрі на наявність в суглобі вільних внутрішньосуглобових або сторонніх тіл він повинен бути обов`язково оглянутий (фото 4).

Фото 4. Чужорідне тіло (дробина) фіксоване до стінки капсули заднемедіальном відділу назад і медіальніше від задньої хрестоподібної зв`язки (а). Момент видалення дробини артроскопічним затискачем (б)

Інтактний медіальний меніск має гладкий, тонкий і гострий вільний край. При вальгусной навантаженні відбувається натягнення внутрішньої бокової зв`язки, що може викликати невелике хвилеподібний викривлення в місці переходу тіла меніска в задній ріг. Зазвичай це викривлення не має патологічного значення, однак для виключення пошкодження в цій області необхідно завести гачок до паракапсулярной зоні і потягнути меніск на себе. При зміщенні меніска наперед від виростка стегна слід шукати поздовжній розрив в «німий зоні» (фото 5).

Фото 5. Хвилеподібне викривлення вільного краю медіального меніска в області переходу тіла в задній ріг (а), зміщення меніска при поздовжньому неповному розриві меніска (б) - надмірне зміщення медіального меніска при повному поздовжньому розриві заднього рогу в "німий зоні"- Гачок в лінії розриву (в, г)

Для того, щоб винести висновок про наявність пошкодження меніска, його вигляді, локалізації, протяжності, обов`язково треба поєднувати візуальний огляд меніска з пальпацією його пробним гачком (рис. 1). При виявленні меніска в його анатомічної позиції треба, перш за все, звернути увагу на форму вільного краю. Якщо на якійсь ділянці він потовщений, згладжений і закруглений, то в цій зоні слід шукати клапоть, який може розташовуватися або під меніском, або в заднемедіальном відділі, або в медіальному фланзі (фото 6).

Фото 6. Клаптевий розрив медіального меніска: потовщення і заокругленість вільного краю меніска вказує на наявність клаптя, який ховається під меніском (а) - клапоть виведений гачком в медіальний відділ (б). Клаптик на ніжці в межмищелкового області (в) і в медіальному фланзі (г)

Якщо меніск більш вузький, ніж зазвичай, і має нерівний вертикальний або косою край, то це може означати, що в поле зору знаходиться периферична зона розриву. У цих випадках слід шукати центральну відірвану частину меніска, яка може являти собою або ущемлення між виростків «ручку лійки», або зміщені клапті, або відірвалися вільні фрагменти меніска (фото 7). При дегенеративних пошкодженнях вільний край меніска разволокнени, фрагментований, а тканину меніска виглядає тьмяною і жовтуватою (фото 8).

Крім виду і локалізації пошкодження меніска, важливо визначити, чи знаходиться лінія розриву в кровоснабжаемой області меніска або проходить через безсудинного зону. Відомо, що судини проникають в меніск через меніскосіновіальное з`єднання, поширюючись приблизно на 5-6 мм від периферичного краю до центру. Поздовжні вертикальні або косі розриви меніска в судинної зоні мають потенцією до загоєнню, тому для їх лікування більш виправдано виконувати шов меніска, а не резекцію.

Досліджуючи периферичну частина меніска і край зони розриву за допомогою гачка, хірург повинен виміряти ширину паракапсулярной зони і оцінити щільність і рівномірність поширення судин, які можуть бути видні в товщі краю розриву (фото 9). При свіжих ушкодженнях меніска судини легко кровоточать під час обмацування зони розриву гачком. Судинна зона меніска знаходиться в 3-4 мм від меніскосіновіального з`єднання і має завдяки великому числу судин рівномірно рожеву або червоне забарвлення (так звана червона зона).

Проміжна зона з біднішим і нерівномірним кровопостачанням знаходиться в 5-6 мм від паракапсулярного краю меніска і має окремі постачається кров`ю ділянки на тлі білої або жовто-білої фіброхрящевой тканини (червоно-біла зона). Центральна (безсудинних) зона позбавлена видимих судин і має тільки волокна менісковою тканини (біла зона).

Після огляду заднемедіальном відділу артроскоп переводять в передню межмищелкового область і гомілку в колінному суглобі згинають до кута 45 ° (третя позиція). Хірург може сам підтримувати або плавно змінювати згинання гомілки, якщо помістить стопу пацієнта на передній поверхні свого стегна (рис. 2). У межмищелкового області обстежують поднадколенниковая складку, передню хрестоподібну зв`язку, місце прикріплення задньої хрестоподібної зв`язки до медіального виростка стегнової кістки, межмищелкового поверхні виростків стегна і область межмищелкового піднесення великогомілкової кістки. Потім оглядають поднадколенниковая жирове тіло і непостійну поперечну зв`язку колінного суглоба.

Поднадколенниковая складка є рудиментом ембріональної синовіальної мембрани і зазвичай має вигляд тонкого синовиального тяжа, що йде від жирового тіла до даху межмищелкового ямки. У ряді випадків вона може бути збільшена або являти собою повну перегородку, своєю основою зрощений з передньої хрестоподібної зв`язкою, що може викликати значне перешкода маніпуляціям артроскопії та огляду зв`язки. Недосвідчений хірург може помилково прийняти складку за передню хрестоподібну зв`язку, яка насправді знаходиться під нею (фото 10). Щоб уникнути помилок в даній ситуації, необхідно обійти складку кінцем артроскопа поверх її прикріплення до межмищелкового ямці з медіальної на латеральну сторону, простежуючи в поле зору контур хрящової поверхні межмищелкового вирізки. Виявивши внутрішній край латерального виростка стегна, далі можна простежити передню хрестоподібну зв`язку (ПКС) до її прикріплення до задньої частини виростка (фото 11).

Фото 10. межмищелкового область суглоба: поднадколенниковая синовіальна складка і (під нею) передня хрестоподібна зв`язка (а) - повна поднадколенниковая перегородка (б)

Зв`язка обов`язково повинна бути досліджена за допомогою пробного гачка, щоб можна було оцінити її тонус, а також цілісність волокон, прихованих під синовіальних покровом. Особливу увагу треба звернути на область стегнового прикріплення ПКС, де розриви найбільш часті. Також слід оцінити її натяг при виконанні тесту "переднього висувного ящика" під артроскопічним контролем. Виміряти зсув гомілки кпереди можна за допомогою міток пробного гачка, якщо зачепитися їм при тестуванні за задню частину латерального виростка великогомілкової кістки - "артроскопический симптом переднього висувного ящика" (рис. 3).

На підставі даних артроскопії виділяють повні та часткові розриви ПКС, а також 6 типів пошкодження (Gachter А., 1992):

I - розрив протягом по типу "кінці швабри",

II - інтрасіновіальний розрив,

III - кістковий відрив ПКС від великогомілкової кістки,

IV - розрив на протязі з булавовидним потовщенням і укороченням волокон дистальної кукси ПКС,

V - проксимальний розрив або відрив від стегнової кістки, кукса фіксована до задньої хрестоподібної зв`язки,

VI - пошкодження ПКС, при якому волокна зв`язки повністю розсмокталися (рис. 4).

Найбільш важкими для діагностики є інтрасіновіальние розриви ПКС, тобто коли її синовіальний футляр залишається пошкодженим. У гострому періоді травми огляд межмищелкового області і ПКС утруднений через посттравматичного набряку і дифузійної гіперемії жирового тіла і поднадколенниковая складки, проте при інтрасіновіальних пошкодженнях можна помітити ділянки крововиливів в синовіальному покриві зв`язки.

При підозрі на ушкодження необхідно прищепити все зв`язування, як би ковзаючи по ній п`ятою гачка, при цьому, звертають особливу увагу на найбільш схильні до розриву проксимальні відділи (фото 12). Якщо пробним гачком зачепитися за верхній кінець синовиального футляра і потягнути його вниз, то, роз`єднавши синовите, можна виявити під нею розірвані волокна. При застарілих інтрасіновіальних розривах зв`язка може бути подовжена, або повністю розсмоктатися всередині зберігає форму, але функціонально неспроможного синовиального футляра (фото 13). Для діагностики цих пошкоджень необхідна ретельна перевірка натягу і тонусу зв`язки за допомогою гачка і зіставлення артроскопічних знахідок з даними клінічних тестів неспроможності ПКС.

Фото 12. Гострий інтрасіновіальний розрив передньої хрестоподібної зв`язки: подсіновіальние крововиливи (а) - стоншений "порожній" синовіальний футляр в проксимальному відділі, який не містить волокон зв`язки, які зрушені донизу гачком (б)

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тіхілов Р.М.

Основи діагностичної артроскопії колінного суглоба

Поділитися в соц мережах: