Ускладнення, що виникають при проведенні артроскопії

Хоча артроскопія вважається малотравматичної і щодо безпечної операцією, хірург повинен знати про ускладнення, які можуть виникнути (таблиця 1). Частота їх, на щастя, невисока і складає, за зведеними даними авторів, близько 0,6% -1,7%.

Найбільш імовірним, хоча і досить рідкісним, ускладненням будь артроскопічний процедури є внутрішньосуглобова інфекція. Частота інфекційних ускладнень коливається від 0,01% до 0,1%. Проте ці відносно невисокі цифри ні в якому разі не повинні заспокоювати хірургів. Емпієма колінного суглоба становить і для сучасної хірургії значну проблему, як щодо збереження життя, так і, особливо, щодо відновлення функції суглоба.

Не слід забувати, що артроскопія відноситься до категорії операцій на суглобах. Це накладає особливі вимоги до оцінки показань і протипоказань, ретельності передопераційної підготовки, строгості дотримання интраоперационной асептики і уважності в післяопераційному періоді.

При проведенні артроскопії може виникнути ряд ситуацій, коли порушення асептики стає реальним.

1. Виконання огляду безпосередньо оком. В такому випадку окуляр артроскопа слід вважати нестерильним і стосуватися його руками, інструментами, серветками можна.

2. Процедура відключення артроскопа від нестерильного відеокамери або заміна його в ході операції. Монтаж системи треба проводити, не торкаючись окуляра і камери руками.

3. Намокання в ході артроскопії операційного бавовняної білизни і чохла відеокамери. Для продовження операції необхідно змінити рукавички, чохол камери, повторно обробити і відмежувати операційне поле сухим стерильним білизною. Переважно використовувати спеціальні комплекти білизни для артроскопії з непромокальних тканин.

Спостерігаючи за пацієнтом після артроскопії, слід пам`ятати, що скупчуються в суглобі кров і синовіальний ексудат є сприятливим середовищем для розвитку мікроорганізмів. Тому, якщо в ранньому післяопераційному періоді з`являється внутрішньосуглобової випіт, то він повинен бути евакуйований без зволікання. При рецидивуючому характері ексудації необхідно обмежити фізичне навантаження аж до іммобілізації суглоба.

Ще одним ускладненням артроскопії може бути ятрогенное пошкодження структур суглоба. Грубі внутрісуглобні маніпуляції артроскопії, пробним гачком або операційними інструментами можуть призводити до травмування хряща. Відшаровування невеликих поверхневих клаптів хряща, видимих головним чином завдяки &ldquo-акваріумному ефекту&rdquo- рідкого середовища, є найбільш частим ускладненням артроскопії, навіть якщо вона виконується досвідченим оператором (фото 1).

Залишається неясним, однак, чи мають ці ушкодження клінічне значення. Грубі пошкодження хрящових поверхонь можуть статися на будь-якому етапі артроскопії і найбільш вірогідні при порушенні методики введення артроскопа в суглоб, маніпуляціях інструментами та артроскопії в умовах поганої видимості і орієнтації і, особливо, при проведенні артроскопічних операцій недосвідченими хірургами. Якщо віддалені наслідки артроскопічних ушкоджень хряща ще мало вивчені, то добре відомо, що, чим травматичніше виконана артроскопія, тим більш вираженим і тривалим буде синовит в післяопераційному періоді.

Ятрогенні пошкодження зв`язок можуть бути причиною застосування до суглобу надмірної вальгусной або варусной навантаження. Особлива обережність необхідна при виконанні артроскопії у хворих з гострими травмами колінного суглоба, коли існує реальна небезпека перетворення часткових пошкоджень зв`язок в повні розриви. Крім того, варусная навантаження в умовах неспроможності латеральних зв`язок суглоба може бути причиною пошкодження малогомілкового нерва. Ятрогенні пошкодження менісків можуть відбуватися, коли артроскопические входи робляться занадто низько. Низько виконаний інструментальний переднемедіальних доступ загрожує пошкодження поднадколенниковая гілки підшкірного нерва.

Ще одним ятрогенним ускладненням артроскопії є поломка інструментів і подальше проникнення їх вільних частин в суглоб (фото 2). Незважаючи на те, що сучасні артроскопические інструменти виготовляють з високоміцних загартованих сталей, не виключена можливість поломки леза тонких ріжучих інструментів або з`єднують вузлів ножиць, кусачок і затискачів при резекції або захопленні склерозованих менісків, остеофитов або внутрішньосуглобових тіл. Імовірність ушкодження інструментів зростає при маніпуляції в тісному щілини суглоба і в умовах поганої видимості. 

Необхідно пам`ятати, що інструменти найменш стійкі до ротаційним і згинаючих навантажень. Тому ніколи не слід обертати інструмент навколо своєї осі або просувати його в суглобі, в той час як його бранши розкриті. Має перевагу над ріжучих інструментів (тонких скальпелів або ножиць) артроскопические кусачки, міцність яких набагато вище. Якщо при поломці утворилося вільне чужорідне тіло в суглобі, то дуже важливо утримати позицію суглоба незмінною, щоб не втратити з поля зору відламаний фрагмент і мати можливість захопити і видалити його затискачем якомога швидше.

Артроскопія у хворих з гострими комплексними ушкодженнями зв`язок може ускладнитися розвитком так званого футлярного синдрому. Суть його полягає в різкому підвищенні тиску в фасциальних футлярах гомілки і здавленні в них судин, нервів і м`язів в результаті проникнення під фасцію нагнітається в суглоб промивної рідини (або газу). Своєчасно діагностувати виникнення синдрому дуже важко внаслідок відсутності скарг хворого (анестезія) і візуального контролю за станом тканин кінцівки (операційна білизна). Тому при артроскопії в гострому періоді травми, особливо при відсутності гемартроза ( "сухому" суглобі), необхідно виконувати процедуру якомога швидше і особливу увагу приділяти відповідності припливу і відпливу рідини, уникаючи підвищення тиску в системі більше 1-1,5 м водяного стовпа.

З метою попередження ятрогенних ушкоджень слід дотримуватися таких правила.

1. Маніпуляція інструментами завжди повинна проводитися під артроскопічним візуальним контролем.

2. Ніколи не слід застосовувати силу при переміщенні інструментів в порожнині суглоба.

3. В той час, коли інструменти знаходяться всередині суглоба, будь-яка зміна положення колінного суглоба слід виконувати повільно і обережно.

4. Перш, ніж вибрати і ввести в суглоб відповідний операційний інструмент, завжди необхідно перевіряти, чи досягає пробний гачок цікавить місця.

5. Якщо підхід інструменту до пошкодженої структурі утруднений, то слід вибрати більш тонкий з відповідною кривизною інструмент, або здійснити додатковий артроскопический доступ.

6. Постійно стежити за функцією системи промивання і відповідністю обсягів введеної в суглоб і що з нього рідини.

Крім специфічних для артроскопії ускладнень, природно, зберігаються і можливості розвитку загальних ускладнень, характерних для будь-якого оперативного втручання, зокрема, проблеми, пов`язані з проведенням анестезії, анафілактичний шок, зупинка серця, порушення мозкового кровообігу, тромбози та емболії та ін. Незалежно від характеру артроскопічний операції, частіше ускладнення спостерігаються у хворих старше 50 років і в тих випадках, коли тривалість застосування джгута перевищує 60 і більше хвилин.

Хворим з підвищеним ризиком показана передопераційна підготовка по ведучому синдромокомплексами, який визначає небезпеку розвитку зазначених ускладнень. Наприклад, особам зі схильністю до тромбогенним ускладнень (ІХС, варикозна хвороба, гіпертонічна хвороба) за 12 годин до операції призначають підшкірне введення 0,3 мг фраксипарин з подальшим післяопераційним щоденним введенням його в зазначеній дозі протягом 2-3 днів.

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тіхілов Р.М.

Основи діагностичної артроскопії колінного суглоба

Поділитися в соц мережах: