Базове устаткування для артроскопії

Найбільш часта помилка початківців фахівців в області артроскопії полягає в прагненні замовити і придбати максимальну кількість артроскопического обладнання з каталогів, які їм представляють фірми-виробники.

Слід пам`ятати, що хірурги, на досвіді і посібниках яких навчається молоде покоління, з успіхом виконували найскладніші артроскопические операції без застосування дорогих апаратів для примусового нагнітання розчинів або газу, моторизованих операційних систем-шейвера і довгий час навіть без відеосистем. У період освоєння артроскопії доцільно обмежитися мінімальним набором засобів, так як раніше, ніж початківець хірург зможе скористатися перевагами складних пристроїв, на виставках медичного обладнання з`являться більш досконалі і дешеві системи.

Мінімальний комплект обладнання для виконання артроскопії колінного суглоба повинен складатися з артроскопа і захисного футляра (шахти) з тупим троакаром, джерела світла і световодного кабелю, бажано - Ендовідеокамера з монітором і відеомагнітофоном, пробного гачка, артроскопічний канюлі для забезпечення відтоку рідини з суглоба і обмеженого числа механічних артроскопічних інструментів (товстих і тонких корзинчатих кусачок, кусачок з робочою частиною під кутом 90 °, кусачок для біопсії синовіальної оболонки і затиску з зубцями для видалення частин меніска і внутрішньосуглобових тіл). При необхідності дренажна канюля може бути замінена товстої голкою, використовуваної для переливання крові або для пункції колінного суглоба. 

артроскоп, застосовуваний для обстеження колінного суглоба, являє собою жорстке оптичний пристрій діаметром 4 мм з окуляром і пристроєм для приєднання световодного кабелю на його підставі. Найбільшого поширення набули артроскопії, кінець яких має косу площину для спостереження під кутом зору 30 ° і 70 ° від поздовжньої осі ендоскопа (рис. 1). Площина об`єктива артроскопа і напрямок зору легко визначити за місцем приєднання световодного кабелю, яке завжди знаходиться на протилежному боці. Тобто, фахівець як би дивиться у напрямку приєднаного до ендоскоп світловода. Деякі моделі артроскопії забезпечені міткою напрямки, яку видно при спостереженні в окуляр на кордоні поля зору.

Поле зору (кут розчину) сучасних ширококутних ендоскопів складає приблизно 90 ° у газовій і на 10% менше в рідкому середовищі. За рахунок обертання артроскопа навколо своєї осі поле зору може бути збільшено в межах відповідного конуса. При використанні 30-градусного артроскопа в поле зору потрапляють об`єкти, що знаходяться безпосередньо перед його кінцем і з боку від нього, тобто лікар завжди може побачити, що знаходиться в напрямку осі ендоскопа, а також - безперешкодно підвести операційний інструмент до місця спостереження поряд з кінцем артроскопа. У 70 ° оптиці, що забезпечує тільки бічний зір, сама вісь напрямки ендоскопа залишається невидимою, що при просуванні його вперед може привести, особливо в недосвідчених руках, до пошкодження внутрішньосуглобових структур або поломки ендоскопа (рис. 2).

Базовим інструментом для діагностичної та оперативної артроскопії є 30 ° артроскоп, що дозволяє обстежити практично всі відділи колінного суглоба. В окремих випадках для огляду задніх заворотом і периферичного краю заднемедіальном відділу внутрішнього меніска, а також для огляду жирового тіла в передньому відділі застосовують артроскоп з кутом зору 70 °.

Для захисту крихкого ендоскопа від пошкоджень під час артроскопії постійно використовується спеціальний захисний футляр (шахта), представляє собою металеву трубку діаметром 5,5 мм з замком для фіксації в ній гострого або тупого троакаров і ендоскопа, а також обладнану одним або двома кранами. Через крани по щілини між внутрішньою стінкою трубки і ендоскопом може проводитися заповнення порожнини суглоба рідиною або газом (рис. 3).

До световоду артроскопа допомогою световодного кабелю приєднується галогеновий або ксенонове джерело світла, потужність якого повинна складати 250 Ватт (рис. 4). При меншій потужності освітлювача (наприклад, 150 Ватт) візуальний огляд можливий, проте якість відеозображення та відеозаписи буде невисоким, тому що чутливість ендовідеокамср нижче чутливості очі. Волоконнооптичної світловод ніколи не слід різко перегинати, тому що це може привести до перелому волокон і зниження яскравості пучка світла. Якісний стан світловода можна легко перевірити, якщо після підключення його до освітлювачів подивитися збоку на торець іншого кінця кабелю. Темні точки на тлі світиться поля означатимуть зламані волокна. Якщо темні області становитимуть близько 50% площі поля, то такий світловод не придатний до використання.

Лікар-ортопед може оглядати суглоб безпосередньо оком через окуляр артроскопа. Перші діагностичні процедури доцільно проводити саме в такий спосіб, тому що, по-перше, просторова орієнтування (верх, низ) і отримання різкого і чіткого зображення при прямому візуальному огляді в порожнині суглоба не складає труднощів і, по-друге, колірна гамма внутрішньосуглобових структур при огляді оком більш природна, ніж на самому скоєному відеомоніторі. Після оволодіння основами діагностичної процедури, при плануванні артроскопічний операції необхідно вже користуватися відеокамерою, тому що, з одного боку, для виконання операції буде потрібна активна участь асистентів, а, з іншого - досить важко зберегти руки хірурга стерильними при контакті очі з окуляром ендоскопа.

В даний час вітчизняна медична промисловість почала випуск Ендовідеокамера, які не поступаються за якістю зарубіжним. Так, у Військово-медичній академії багато років використовується відеосистема Петербурзької фірми НПК &ldquo-Зеніт&rdquo-, яка має вбудований магнітофон і відрізняється простотою і надійністю в експлуатації і значно меншою вартістю, ніж закордонні аналоги (рис. 5). Значна частина ілюстрацій була виконана з відеопротокол, записаних цією камерою.

В якості монітора може бути використаний побутовий телевізор, який має низькочастотний вхід, а в якості відеозаписувального пристрою - побутовий відеомагнітофон з чіткою фіксацією "стоп-кадру". Відеопротоколірованіе артроскопічних процедур і аналіз відеозаписів є обов`язковою умовою як для підвищення кваліфікації самого хірурга, так і для навчання молодих лікарів. Найбільш цікаві фрагменти операції можуть бути сфотографовані з екрану монітора і представлені у вигляді фотографій або слайдів для презентації у пресі або в доповідях науковому товариству.

пробний гачок являє собою тонкий зонд з вигнутим під кутом 90 ° кінцем і призначений для маніпуляції внутрішньосуглобових структурами, тобто він служить як би "продовженням пальців" хірурга. На гачку є розмітка довжини з 5-міліметровим інтервалом, що допомагає лікареві оцінити дійсний розмір патологічних знахідок всередині суглоба. Довжина зігнутої частини (2-4 мм) також може служити орієнтиром у визначенні розміру пошкодження (рис. 6).

Фірми-виробники артроскопического обладнання (Karl Storz, Richard Wolf, Acufex, Arthrex, Linvatec, Stryker і ін.) Пропонують безліч операційних артроскопічних інструментів, конструкція яких постійно вдосконалюється. Однак найбільш поширені артроскопические операції на колінному суглобі (меніскектомія, видалення внутрішньосуглобових тіл, згладжування пошкодженого хряща, резекція патологічних складок, синовіальна біопсія і ін.) Можуть бути виконані за допомогою невеликої кількості основних механічних інструментів (рис. 7).

Прямі або злегка зігнуті корзинчаті кусачки діаметром 3,5 мм можуть бути використані для резекції меніска, довгою кукси передньої хрестоподібної зв`язки або для видалення клаптів хряща. На відміну від ножиць, кусачки більш міцні і менше схильні до поломок. Вільні шматочки тканини, що утворюються при роботі кусачками, видаляються з порожнини суглоба в результаті промивання її в ході операції. Для резекції внутрішнього меніска в області його переходу з заднього рогу в тіло, особливо при операції на "тугому" суглобі, можуть знадобитися аналогічні кусачки діаметром 2,8 мм, за допомогою яких можна пройти до меніска безпосередньо через щілину суглоба.

Кусачки з робочою частиною, зігнутої під кутом 90 °, підходять для роботи на передньому розі або тілі менісків, а також для резекції медіальної синовіальної складки і клаптевих ушкоджень хряща надколінка. Для біопсії синовіальної оболонки необхідні спеціальні кусачки з закритими кошиками робочої частини, що забезпечують надійне захоплення біопсії. Обов`язковою інструментом при виконанні артроскопічний операції є Захоплюючий затискач, краще з зубцями на робочої частини, який використовують для видалення великих фрагментів меніска, внутрішньосуглобових тіл, що організувалися кров`яних або фібрінових згортків.

Бажано також мати артроскопічну дренажну канюлю діаметром 2-3 мм, яка має кілька бічних отворів і забезпечена краном, що дозволяє підтримувати і регулювати стійкий відтік рідини з суглоба під час процедури.

Всі частини артроскопического обладнання - це технологічно складні, тендітні й дорогі пристрої. Тому догляд за ними, зберігання, підготовка до роботи і стерилізація повинні здійснюватися окремо від загальнохірургічного іструментарія і спеціально підготовленої операційною сестрою.

Особливу увагу і обережність потрібна при поводженні з ендоскопом. Будь-яке падіння, удар або навіть легкий вигин артроскопа може привести до непоправного пошкодження системи лінз. Тому необхідно дотримуватися деяких правил користуванні артроскопії.

1. Брати артроскоп в руки тільки за окуляр, а не за оптичну трубку.

2. Ніколи не брати артроскоп інструментом.

3. Не передавати артроскоп сестрі або асистенту з рук в руки, а дбайливо класти його на операційний стіл.

4. Не ставити артроскоп на стіл вертикально, а покласти його.

5. Не класти на артроскоп ніяких інструментів.

6. Не приєднувати світловод до артроскопії до введення його в захисний футляр.

7. Обов`язково від`єднувати световодний кабель від артроскопа перед видаленням його з захисного футляра.

8. Ніколи не використовувати артроскоп без захисного футляра.

9. Мити і стерилізувати артроскоп окремо від інших інструментів.

10. Зберігати артроскоп в окремому спеціальному контейнері.

Після завершення операції артроскопические інструменти піддають вологого очищення в звичайних миючих розчинах. При цьому ендоскоп і світловод миють окремо від механічних інструментів. Особливістю обробки механічних інструментів є необхідність ретельного очищення їх робочих частин від шматочків застряглих в щілинах тканин, а також обов`язкового промивання тонких каналів струменем миючого розчину, а потім водою.

висушування інструментів виробляють стерильним рушником, залишаючи їх потім для остаточного просушування на столі в операційній. Механічні інструменти допустимо сушити, злегка підігріваючи в сухожарові шафі з відчиненими дверцятами. Періодично (раз в 2-3 тижні) обертаються крани і труться інструментів необхідно обробляти спеціальним мастилом або маслом.

стерилізація оптичних систем, а також захисного футляра артроскопа проводиться без застосування високих температур, тобто або в газовому середовищі (ацетилен, параформ), або в дезінфікуючих розчинах (сайдекс). Деякі нові моделі ендоскопів зібрані з використанням термостійких цементів, що робить можливим (за наявності спеціального маркування) стерилізувати їх в автоклаві. Однак тривале застосування високих температур призводить до поступового зниження прозорості і зміни кольору оптичних лінз, що несприятливо позначиться на якості зображення. Механічні інструменти допустимо стерилізувати в автоклаві або сухожарові шафі, але краще застосовувати холодну стерилізацію, тому що високі температури знижують гостроту ріжучої частини.

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тіхілов Р.М.

Основи діагностичної артроскопії колінного суглоба

Поділитися в соц мережах: