Клінічне обстеження стопи

Відео: Основи клінічного обстеження пацієнта з захворюваннями опорно-рухового апарату

при обстеженні хворих з ушкодженнями і захворюваннями стопи користуються звичними, загальноприйнятими прийомами, що мають деякі специфічні особливості, характерні тільки для цього органу.

анамнез

Під час опитування встановлюють походження травми або захворювання, детально вникають в скарги хворого, цікавляться його професією, характером виконуваної роботи і умовами її. Необхідно з`ясувати характер попереднього лікування, а тим більше проведених операцій, їх терміни і послідовність.

Слід враховувати ту обставину, що наявні в області стопи зміни можуть носити вторинний характер і бути проявами судинних захворювань, ендокринних розладів або специфічних інфекцій. Природно, що підхід до цих хворих абсолютно різний.

Огляд стопи слід проводити в положенні вільного звисання її і під навантаженням - при стоянні і ходьбі, якщо це не завдає хворому сильних страждань і не веде до вторинного зміщення відламків. Перш за все звертають увагу на положення пальців і стопи, наявність деформацій, свищів, виразок, мозолів, тріщин, набряку, особливості будови органу, зміна кольору шкіри. При огляді визначають збереження симетричності розпізнавальних точок, ліній, виступів, вдавлений. Оглядають не тільки пальці стопи, але і гомілку, а іноді і всього хворого.

При патологічних станах положення пальців і стопи рідко буває нормальним. При деяких захворюваннях воно настільки характерно, що дозволяє за зовнішнім виглядом встановити діагноз. Найчастіше це має місце у хворих з різними видами деформацій (вальгусная, варусная деформації стоп, порожниста стопа, п`яткова стопа, кінська стопа і ін.). Зміна форми і обсягу стопи може бути ознакою порушення нормальних анатомічних співвідношень кісток даного органу і свідчити про наявність вивиху, переломовивіхі, пухлини та ін.

При огляді стопи, крім місцевих змін, іноді можна отримати відомості і про стан всього організму. Для оклюзійних уражень судин, наприклад, характерний вигляд шкіри: зниження тургору шкіри, яка має спочатку блідий колір, а потім набуває цианотический відтінок. При грубих змінах системи мікроциркуляції вона може бути синюшно-багряної і фіолетовою. Поряд зі зміною шкіри при ішемічному синдромі спостерігаються атрофія м`язів, підшкірної жирової клітковини, витончення пальців, деформація нігтів. На тильній або поверхні стопи можуть спостерігатися виразково-некротичні процеси.

Огляд при травмах стопи повинен бути порівняльним. Порівнюють стопи обох кінцівок, звертаючи увагу на наявні відмінності. Слід враховувати швидкість розвитку набряків м`яких тканин пошкодженого органу, що, як відомо, знижує діагностичну цінність огляду. Уважний огляд стопи часто дозволяє хірургам запідозрити освіту напружених гематом в малоподатлівих фіброзних каналах і фасциальних м`язових футлярах, а також в клітинних просторах стопи.

Дослідження рухів в суглобах стопи

Визначають обсяг активних рухів, а потім пасивних. Досліджують амплітуду тильного і підошовного згинання, а також ротаційних рухів. Якщо в процесі обстеження виявляються розлади рухів, то з`ясування причини їх допоможе усунути етіологічні моменти поразки. Існує багато чинників, що обмежують нормальний рух суглобів стопи.

Перш за все слід встановити, які рухи порушені: пасивні або активні. Пасивні руху можуть бути порушені внаслідок запальних захворювань, деформуючого артрозу суглоба, порушення анатомічних співвідношень кісток в пошкодженому відділі стопи (переломовивіх), а також при наявності зрощень сухожиль з навколишніми тканинами. Порушення активних рухів, їх відсутність або обмеження свідчать про поразку нервово-м`язового апарату. У цих випадках необхідно з`ясувати, які саме групи м`язів і які окремо м`язи постраждали.

Слід перевіряти функцію передньої великогомілкової м`язи (тильне згинання стопи), довгого розгинача великого пальця (тильне згинання великого пальця), довгогорозгинача пальців (тильне згинання решти пальців), малогомілкової м`язів (ротація назовні і тильне згинання), довгого згинача великого пальця (підошовне згинання великого пальця), довгогозгиначів пальців (підошовне згинання решти пальців), заднійвеликогомілкової м`язи (підошовне згинання і ротація досередини). При паралічі м`язів гомілки і стопи можна бачити різного роду деформації типу п`яткової стопи, вальгусной стопи та ін. В діагностиці причин рухових порушень стопи необхідно враховувати можливість пошкодження нервів.

Пошкодження малогомілкової нервів характеризується обмеженням або відсутністю тильного згинання, розвитком деформації за типом кінської стопи, відсутністю або зниженням чутливості шкіри по зовнішній поверхні гомілки, а також на тилу стопи і пальців. При пошкодженні великогомілкової нерва характерні положення п`яткової стопи і втрата чутливості на задній поверхні гомілки, на підошві і по зовнішньому краю стопи.

обмацування стопи

За допомогою обмацування встановлюють стан шкірних покривів: вологість або сухість, наявність припухлості, ущільнень, зміщуваність шкіри і підшкірної жирової клітковини. Пальпацией визначають різницю температур хворий і здорової кінцівки, локалізацію хворобливого процесу, грубі розлади чутливості, положення окремих кісток, пульсацію судин, особливості деформацій. Пальпація необхідна при дослідженні змін поперечного та поздовжнього склепінь стопи, ураженні великого пальця, визначенні хворобливості головок плеснових кісток. В руках досвідчених клініцистів вказаний метод дослідження може виявитися цінним при розпізнаванні окремих пошкоджень та захворювань кісток і суглобів і для уточнення діагнозу деяких кісткових пухлин.

Діагностика складних пошкоджень стопи вимагає від травматологів високої компетентності та великого практичного досвіду-вона грунтується на аналізі безлічі клінічних ознак і симптомів, застосування різного роду діагностичних прийомів, проведенні необхідних вимірювань і досліджень з подальшим узагальненням отриманої інформації і остаточною оцінкою тяжкості анатомічних порушень і деталізацією обсягом пошкоджень кісткових структур. Цілком очевидно, що ця задача посильна тільки висококваліфікованим фахівцям, добре орієнтуються в специфіці ушкоджень зазначеної локалізації, знайомих з усіма нюансами обстеження даного контингенту хворих.

Для полегшення діагностики складних пошкоджень стопи ми розробили діагностичні алгоритми, що акумулюють всі необхідні дані, що дозволяють точно судити про локалізацію і ступеня пошкодження суглобів, включаючи ті, при вивченні яких найбільш часто виявляється нерозпізнані патологія. Завдяки застосуванню спеціально розроблених програм автоматизованого аналізу клініко-рентгенологічних даних процес встановлення правильного діагнозу при пошкодженні стопи перетворюється в цілеспрямовану опрацювання різних варіантів ушкоджень даного органу, що дозволяє шляхом виняток, не стикуються з поточною ситуацією рішень обґрунтувати наявність у хворого важко піддається розпізнаванню патології. Правильність діагнозу при використанні програмних комп`ютерних технологій залежить від того, наскільки повно діагностичні ознаки характеризують сутність тієї чи іншої патології стопи. Далі представлена база знань, використана нами для експертної системи «Пошкодження стопи».

Джерела інформації для формування бази знань, необхідної для розробки діагностичних алгоритмів

скарги

Розпитування (встановлення механізму і обставин травми)

огляд:

• характер пересування пацієнта,
• положення стопи і пальців,
• особливості рельєфу, наявність деформації,
• стан склепінь,
• зміна просторових співвідношень при порівнянні з непошкодженою кінцівкою,
• стан шкірних покривів.

пальпація:

• характер і локалізація болю,
• визначення рухливості кісткових уламків.

Діагностичні тести на уточнення локалізації пошкодження органу.

Обсяг рухів у суглобах стопи.

Стан регіонарного кровообігу.

Дані рентгенологічного дослідження:

• визначення лінії і характеру перелому,
• визначення анатомічних співвідношень в суглобах,
• зміна кута Белер при переломах п`яткової кістки.

Щоб бути впевненим у правильності поставленого діагнозу, пацієнт повинен бути повністю обстежений. Пошкодження стопи не завжди супроводжуються вираженою клінічною картиною.

Наш досвід застосування програмних систем для розпізнавання наявної у пацієнтів патології дає підставу рекомендувати в процесі постановки діагнозу розрізняти два етапи: 1) попередня постановка діагноза- 2) прийняття остаточного рішення. При попередньому встановленні діагнозу доцільно оперувати тільки даними клінічного обстеження. Це дозволяє завдяки закладеної в програму взаємозалежності різних клінічних симптомів і наявності загальних для різних нозологічних форм клінічних ознак сформулювати список можливих діагнозів, які потребують уточнення. При прийнятті остаточного рішення це досягається тільки за допомогою рентгенологічного дослідження, об`єктивно підтверджує або виключає наявність у пацієнта патології.

Проблема лише в тому, що на оглядових рентгенограмах з використанням загальноприйнятих (типових) проекцій визначити ознаки пошкодження кісток і суглобів стопи в силу цілого ряду обставин вдається не завжди. Цей сумний для клініцистів факт став переконливим мотивом для вишукування додаткових можливостей підвищення якості рентгенологічного обстеження хворих з ушкодженнями стопи.

хірургія стопи
Д.І.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев