Кісточка. Лікування переломів щиколоток

Студент і лікар повинні знати принципи лікування переломів кісточок і методику вправляння вивихів і підвивихів стопи.

В даний час, за даними вітчизняної та зарубіжної літератури, основним методом лікування переломів кісточок є консервативний метод, який полягає в іммобілізації гіпсовою пов`язкою. Якщо ж надалі виникне потреба в операційному лікуванні, лікар повинен пам`ятати, що майже всі хворі спочатку, до відомого моменту, лікуються консервативно.

Консервативне лікування переломів кісточок.

1. Переломи кісточки (одна кісточка або обидві щиколотки, задній край великогомілкової кістки) без зміщення уламків.

- Лікування переломів щиколоток без зміщення зазвичай не представляє великих труднощів і майже завжди призводить до відновлення функцій гомілки, гомілковостопного суглоба і стопи. Лікування починають з анестезії місця перелому. Вводять 2% розчин новокаїну (20 мл) в місце перелому в гематому. При переломі двох щиколоток в областькаждого перелому (в гематому) вводять по 10 мл 2% розчину новокаїну. Після знеболювання перелому накладають гіпсову лонгетную пов`язку, яка може бути двох видів.

- U-подібна лонгетную пов`язка. Ця пов`язка починається від верхньої третини гомілки зовні, охоплює передньо-зовнішню і задні-зовнішню поверхні гомілки, зовнішню бічну поверхню гомілковостопного суглоба, задній і середній відділи стопи з боку підошви і переходить на внутрішню поверхню гомілковостопного суглоба і гомілки до її верхньої третини. U-подібну гіпсову пов`язку доповнює гіпсова лонгет на стопу з боку підошви. Пов`язку моделюють за формою кінцівки і фіксують м`яким бинтом. Ця пов`язка накладається на 8-10 днів, на час, протягом якого спадає набряк гомілковостопного суглоба. За цей період лонгет необхідно подбінтовивают м`якими бинтами. Після спадання набряку U-подібна гіпсова лонгетную пов`язка зі стопою замінюється кругової гіпсовою пов`язкою.

- Безпідстилковий лонгетно-циркулярна гіпсова пов`язка від верхньої третини гомілки до кінців пальців стопи - "чобіток". Спочатку накладають лонгету на задню поверхню гомілки від верхньої третини і на стопу до кінців пальців, потім лонгету прибинтовують циркулярним турами гіпсового бинта. Накладену пов`язку ретельно моделюють в області кісточок, ахіллового сухожилля, п`яти і склепіння стопи і на всьому протязі уздовж по її передньо-зовнішній поверхні розсікають і зміцнюють м`яким бинтом. Через 8-10 днів, після контрольної рентгенограми, пов`язку змінюють.

Пам`ятати! Після накладення гіпсової пов`язки (U-подібної лонгетную пов`язки зі стопою або бесподкладочной лонгетно-циркулярної пов`язки) необхідно провести контрольну рентгенограму гомілковостопного суглоба в гіпсі, так як в процесі накладення гіпсової пов`язки можливе зміщення кісткових фрагментів.

Хворі з такими переломами, як правило, лікуються амбулаторно. Протягом 5-6 тижнів хворі ходять на милицях, не навантажуючи хвору ногу. Через 5-6 тижнів гіпсову пов`язку знімають, роблять контрольний рентгенівський знімок для оцінки ступеня консолідації перелому. Призначають масаж, лікувальну гімнастику, ванночки, фізіотерапію - заходи, спрямовані на ліквідацію тугорухливості в гомілковостопному суглобі, зміцнення м`язів гомілки і стопи. Рекомендується протягом року носити супінатор для корекції і зміцнення поздовжнього зводу стопи.

Терміни гіпсової фіксації залежать від характеру пошкодження:

- одна кісточка без зміщення - 4 тижні;
- одна кісточка зі зміщенням - 6 тижнів;
- перелом обох гомілок - 8 тижнів;
- перелом обох гомілок і заднього краю великогомілкової кістки - 10 тижнів;
- перелом обох гомілок, заднього краю великогомілкової кістки, розрив межберцовогоСиндесмоз - 12 тижнів.

На кожен вид пошкодження додається 2 тижні. Термін непрацездатності при переломі щиколоток становить в середньому 2-4 місяці і залежить від кількості пошкоджень в гомілковостопному суглобі.

2. Переломи кісточок з підвивихи або вивихом стопи.

Лікування переломів щиколоток зі зміщенням уламків і підвивихи або вивихом стопи полягає в одномоментному вправленні, як правило, ручному, і утриманні кісткових фрагментів стопи у вправленому стані до повної консолідації перелому. Одномоментне ручне вправлення виробляють під місцевою анестезією 2% розчином новокаїну (20-25 мл), вводячи по 5 мл в область перелому кісточок, а 10-15 мл в порожнину гомілковостопного суглоба. Хворого укладають на стіл в положенні на спині. Іноді вправлення виробляють в положенні хворого сидячи, нот його вільно звисають.

Пам`ятати! Виправлено виробляють відразу після надходження хворого в травматологічне відділення.

- Перелом кісточок з підвивихи або вивихом стопи назовні.

Виправлено роблять у такий спосіб: пошкоджену ногу згинають в колінному і тазостегновому суглобах до кута в 90 °. Помічник підтримує руками стегно, хірург кладе кисть однієї руки на зовнішню поверхню гомілковостопного суглоба, зазвичай на зовнішню поверхню п`яткової кістки, пензлем іншої руки хірург охоплює надлодижечную частина гомілки з внутрішньої сторони і одночасно натискає рукою на стопу зовні всередину, створюючи протівоупор іншою рукою в надлодижечной області зсередини назовні. При переміщенні стопи досередини хірург відчуває, що підвивих або вивих стопи під його руками вправо. Помічники хірурга фіксують гомілку і стопу U-подібної гіпсової лонгетой, починаючи від верхньої третини гомілки по зовнішній її поверхні через подошвенную поверхню стопи на внутрішню поверхню гомілки до її верхньої третини. Одночасно прігіпсовивают лонгету на подошвенную поверхню стопи до нижньої третини гомілки, все лонгет фіксують циркулярним турами м`якого бинта. Гіпсові лонгет і тури м`якого бинта помічники підводять під руки хірурга, який практично не припиняє тиску на стопу та гомілку під час накладення лонгет і бинтування. У такому положенні хірург утримує стопу до повного затвердіння гіпсової пов`язки, після чого виробляють контрольну рентгенограму гомілковостопного суглоба в передньо-задній і бічній проекціях для з`ясування положення щиколоток, заднього краю великогомілкової кістки, таранної кістки (усунуто чи зміщення стопи назовні), форми суглобової щілини між таранної кісткою, великогомілкової кісткою і кісточками і наявності або відсутності діастаза в міжреберному синдесмоз.

- Перелом кісточок з підвивихи або вивихом стопи досередини.

Положення хворого таке ж, як і при попередньому пошкодженні, частіше на столі на спині. Положення рук хірурга: кисть однієї руки на внутрішній поверхні гомілковостопного суглоба, зазвичай на п`яткової кістки, кисть другої руки охоплює зовнішню поверхню гомілки в надлодижечной області. Одночасно хірург сильно натискає рукою на внутрішню поверхню стопи і гомілки, створюючи протівоупор. У цей момент хірург відчуває, що стопа під його руками вправилась. Тиск рук хірурга не послаблюється до повного висихання накладеної відразу ж після вправляння U-подібної гіпсової пов`язки зі стопою, фіксованою турами м`якого бинта. Обов`язкова контрольна рентгенограма в двох проекціях.

- Перелом кісточок з підвивихи або вивихом стопи назад.

Виправлено виробляють після анестезії - введення 2% розчину новокаїну (25-30 мл) в суглобах в область перелому кісточки. Хворого укладають на стіл на спину, ногу згинають до прямого кута в тазостегновому і колінному суглобах. Помічник хірурга утримує стегно в зігнутому положенні, створюючи протівотягу. Хірург охоплює стопу однією рукою за п`яту, інший - за дистальний відділ з тильного боку і поступово виробляє тракцию кінцівки по довжині при положенні стопи в згинанні (перший момент). Потім хірург переводить руку з тильної поверхні стопи на дистальний кінець передньої поверхні гомілки, отдавлівая її назад, а іншою рукою під п`ятою переміщує стопу вперед (другий момент). Надаючи стопі легке варусне положення і не послаблюючи тягу по довжині, розгинає стопу, що вказує на вправлення заднього вивиху.

Вивих стопи назад зазвичай поєднується, крім перелому кісточок, з переломом заднього краю великогомілкової кістки і підвивихи або вивихом стопи назовні (переломи Потта, Дюпюитрена, десть). Тому після усунення вивиху стопи назад хірург обережно переміщує руки: кисть, що охоплює п`яту, переміщається на зовнішню поверхню гомілковостопного суглоба і п`яткової кістки, кисть іншої руки з передньої поверхні гомілки переміщається на внутрішню поверхню гомілки в надлодижечную область. Після цього вивих стопи назовні вправляється, як описано вище. Пам`ятати! При одночасному вивиху стопи назовні і вкінці спочатку усувається вивих вкінці, потім назовні.

- Перелом кісточок, переднього краю великогомілкової кістки з підвивихи або вивихом стопи допереду.

Техніка вправлення: положення рук хірурга - кисть однієї руки охоплює гомілку ззаду над гомілковостопним суглобом в області ахіллового сухожилля, кисть іншої руки розташовується на тильній поверхні проксимального відділу стопи- рука, розташована на гомілці, виробляє тиск вперед, рука на тилу стопи виробляє максимальне згинання стопи (підошовне згинання стопи), в цей момент відбувається вправлення вивиху. Гіпсова пов`язка - U-подібна лонгетную пов`язка зі стопою - накладається, як описано вище. Перелом переднього краю великогомілкової кістки і обох гомілок нерідко поєднується не тільки з підвивихи або вивихом стопи вперед, але і з підвивихи або вивихом стопи досередини. У цьому випадку спочатку усувається вивих стопи вперед і вже потім - вивих стопи досередини (техніка цієї репозиції описана вище).

- Центральний вивих стопи.

Техніка вправлення вивиху: стан хворого лежачи на спині, нога зігнута в колінному і тазостегновому суглобах під кутом 90 °, помічник утримує стегно, створюючи протівотягу. Положення рук хірурга - кисть однієї руки охоплює п`ятковий відділ стопи, кисть іншої руки охоплює тильний відділ стопи. Проводиться витягування гомілки по довгій осі - хірург виробляє тракцию стопи "на себе" і одночасно ротується її досередини, а помічник забезпечує протівовитяженіе за стегно. Свідченням вправляння вивиху служить відчуття хірурга, характерне клацання, правильне положення стопи, зникнення характерної деформації кінцівки (значне скорочення в порівнянні зі здоровою гомілкою). Накладену після вправляння гіпсову пов`язку - U-подібну гіпсову лонгету зі стопою - здавлюють руками з обох сторін гомілковостопного суглоба ("вилку суглоба") До повного затвердіння гіпсової пов`язки, для усунення зміщення стопи назовні і диаст¬ через межберцовогоСиндесмоз. Обов`язкова контрольна рентгенограма в двох проекціях.

U-подібна гіпсова лонгет зі стопою у всіх хворих з переломами кісточок, переднього і заднього краю великогомілкової кістки з підвивихи або вивихами стопи через 8-10-12 днів після спадання набряку замінюється гіпсової лонгетно-циркулярної пов`язкою, після висихання якої хворому дозволяють ходити на милицях без упору па хвору ногу (до зміни гіпсової пов`язки хворий дотримується постільного режиму).

Термін гіпсової іммобілізації становить в середньому 12 тижнів. Протягом цього часу необхідний періодичний рентгенконтроля гомілковостопного суглоба в гіпсовій пов`язці. Після зняття гіпсу також проводиться контрольна рентгенограма. Хворий спочатку продовжує ходити па милицях з упором на хвору ногу і поступово переходить па ходьбу з паличкою. Необхідні масаж м`язів гомілки і стопи, лікувальна гімнастика, фізіотерапія, обов`язково протягом року носіння супінатора. Працездатність відновлюється в середньому через 4 місяці. Відновлення працездатності нерідко залежить від виконуваної роботи, віку постраждалих, а також від їх бажання бути здоровими.

3. Перелом кісточок, заднього краю з підвивихи або вивихом стопи (переломи Дюпюитрена, Потта, десть).

При невдалої одномоментної репозиції цих пошкоджень можливе застосування етапного вправляння - скелетневитягування в модифікації, запропонованої професором А.В.Капланом (скелетневитягування за 3 точки). Проводять дві спиці. Одна, як зазвичай, через кістку п`яти, але за цю спицю витягування виробляють в двох напрямках: витягування по поздовжній осі гомілки з вантажем 6-7 кг і витягування вгору по поздовжній осі стогони з вантажем 3-4 кг (перша і друга точки). Другу спицю проводять через передній край великогомілкової кістки на 2-3 см вище гомілковостопного суглоба. Витягування за цю спицю з вантажем 3-4 кг здійснюють донизу (третя точка, як протівовитяженіе по відношенню до витягнення по поздовжній осі стопи). При вдалої репозиції перелому і вивиху стопи через 4 тижні витягування знімають і замінюють гіпсової лонгетно-циркулярної пов`язкою "чобіток", Термін іммобілізації в якому не менше 2,5 місяців з періодичним рентгеноконтроль. Працездатність відновлюється через 4-5 місяців.

Оперативне лікування переломів кісточок.

У хворих з хорошим стоянням відламків і правильним розташуванням суглобових поверхонь гомілковостопного суглоба операція не повинна проводитися.

Оперативний метод при лікуванні переломів кісточок використовується нечасто.
Основні показання до операції:
- невдалі репозиції;
- вторинні зміщення;
- відкриті переломи щиколоток, особливо при наявності значного розміру рани;
- интерпозиция між уламками;
- неправильно зрощені і незрощені переломи щиколоток.

Найбільш часто оперативне лікування переломів проводиться в наступних випадках.

1. Перелом заднього краю великогомілкової кістки, коли кістковий фрагмент захоплює 1/3 і більше суглобової поверхні великогомілкової кістки і зміщений на 1 мм і більше, так як вже таке не усунене зміщення дуже швидко призводить до розвитку деформуючого артрозу гомілковостопного суглоба через порушення конгруентності суглобових поверхонь.

2. Розрив межберцовогоСиндесмоз.

Іноді для уточнення діагнозу необхідна рентгенограма з внутрішньою ротацією гомілки на 18-20 °.
Пам`ятати! Ізольованих розривів дистального межберцовогоСиндесмоз практично не буває. Це пошкодження зазвичай є компонентом переломо-вивихів типу Дюпюітрена, Мезоннева, десть, Потта.

3. Перелом внутрішньої кісточки.

Основна причина невдалої репозиції - интерпозиция: фасція, частина дельтоподібного зв`язки, вільний кістковий фрагмент. Необхідно також пам`ятати, що відрив внутрішньої кісточки або розрив дельтовидной зв`язки є наслідком пронаційне механізму травми, коли таранная кістка, зміщуючись назовні, викликає розрив межберцовогоСиндесмоз і перелом зовнішньої кісточки або малогомілкової кістки, що вимагає відновлення "вилки" гомілковостопного суглоба (при невдачі консервативного лікування).

4. Перелом зовнішньої кісточки і нижньої третини малогомілкової кістки з підвивихи стопи назовні і розривом межберцовогоСиндесмоз.

Лікар повинен знати, що виробляються наступні операції:

- остеосинтез внутрішньої кісточки за допомогою циркулярного шва навколо щиколотки, двухлопастного цвяха, гвинта;
- відновлення дельтоподібного зв`язки - зшивання її розірваних кінців, трансоссальная фіксація зв`язки до місця її відриву, пластика з сухожилля задньої великогомілкової м`язи (спосіб Гур`єва);
- відновлення розірваного межберцовогоСиндесмоз болтом-стяжкою або гвинтом;
- остеосинтез зовнішньої кісточки і малогомілкової кістки за допомогою цвяха, введеного інтрамедулярні.

При низьких переломах малогомілкової кістки або при переломах зовнішньої щиколотки спроба усунення діастаза межберцовогоСиндесмоз болтом-стяжкою або гвинтом може привести до вальгусной встановлення зовнішньої щиколотки. З метою недопущення цього ускладнення показаний погружной остеосинтез переломів як зовнішньої щиколотки, так і малогомілкової кістки в нижній третині.

Всі перераховані вище операції при складних переломо-вивихах виконуються одночасно в наступній послідовності:

- остеосинтез внутрішньої кісточки або відновлення дельтоподібного зв`язки;
- остеосинтез заднього краю великогомілкової кістки;
- інтрамедулярний остеосинтез малогомілкової кістки;
- відновлення межберцовогоСиндесмоз.

Що стосується відкритих переломів в області гомілковостопного суглоба, то студентам і лікарям необхідно знати наступне:

- Точкові або невеликі рани повинні бути оброблені по загальнохірургічних правил. При наявності відповідних показань проводиться вправлення перелому або вивиху і гіпсова іммобілізація.
- Великі рани шкірних покривів і періартикулярних тканин, особливо забруднені, з вистояти кінцями кісткових фрагментів і суглобових поверхонь вимагають ретельного туалету області рани і радикальної хірургічної обробки рани, нерідко з ревізією гомілковостопного суглоба і промиванням його розчинами антибіотиків. Первинна хірургічна обробка таких ран може бути закінчена накладенням рідкісних швів на шкіру, дренуванням рани і репозицією вивиху по описаним вище методикам, що звичайно не становить труднощів, і гіпсової іммобілізацією. Операцію можна закінчити остеосинтезом, варіанти якого залежать від характеру пошкодження гомілковостопного суглоба.

Студент і лікар повинні знати, що лікування неправильно зрощених і несросшихся переломів щиколоток (несправжні суглоби), заднього краю великогомілкової кістки, що зберігаються диастаза межберцовогоСиндесмоз і підвивиху стопи, деформуючого артрозу гомілковостопного суглоба являє незмірно більші труднощі, ніж лікування цих пошкоджень безпосередньо після травми.

Пам`ятати! Всі перераховані патологічні стани є наслідком лікування отриманої травми і відображають неспроможність консервативного або оперативного лікування, що проводиться у кожного конкретного хворого.

Ці деформації підлягають оперативному лікуванню, але завдання цього лікування можуть бути різними - відновлення анатомічних або функціональних порушень.
- Відновлення анатомічних порушень - реконструктивні операції: відкрита репозиція, остеотомія неправильно зрощених кісткових фрагментів, висічення рубцевих тканин, остеосинтез (зовнішня кісточка або малоберцовая кістка, внутрішня кісточка, задній край великогомілкової кістки, межберцовогоСиндесмоз), пластика дельтоподібного зв`язки.
- Відновлення функціональних порушень - надлодижечная коригуюча остеотомія великогомілкової кістки, артродез гомілковостопного суглоба.

Студент і лікар повинні знати, що після консервативного або оперативного лікування пошкоджень гомілковостопного суглоба необхідно відновне лікування, яке включає лікувальну гімнастику, масаж, фізіотерапію.

5. Лікувальна гімнастика при переломах кісточок.

Лікувальна гімнастика у хворих з переломами кісточок проводиться з перших днів отримання травми, незалежно від застосованого методу лікування - одномоментна закрита репозиція, скелетневитягування, оперативне лікування. Комплекс лікувальної гімнастики умовно розділений на три періоди.

- Перший період починається з 1-3-го дня після репозиції і включає напругу чотириголового м`яза стегна, м`язів гомілки, рухи пальцями стопи. Якщо хворий в гіпсовій пов`язці, необхідно робити згинальні і розгинальні руху в колінному суглобі, сидіти в ліжку з опущеною ногою, вставати на здорову ногу.

- Другий період починається після припинення гіпсової іммобілізації і включає вправи для гомілковостопного суглоба - розгинання стопи, пронація і супінація і обертальні рухи стопою.

- Третій період починається з моменту навантаження на пошкоджену кінцівку і включає згинання та розгинання стопи, присідання на носках, ходьбу на носках і на п`ятах, механотерапію.Массаж.

Масаж прискорює процеси консолідації перелому кісточки і відновлює працездатність. Ранній масаж проводиться на 2-3-й день після травми. Якщо хворий знаходиться на скелетномувитягненні, масажують стегно і голень- якщо хворий в гіпсовій пов`язці, можна масажувати здорову ногу, що має рефлекторну дію. Після припинення гіпсової іммобілізації масажують гомілку, гомілковостопний суглоб, стопу.

6. Фізіотерапія при переломах кісточок.

Фізіотерапевтичні процедури включають:

- теплі ванни температурою 38 ° С по 20-30 хвилин;
- парафінові, грязьові і озокеритові аплікації;
- ультразвук з гідрокортизоном;
- іонофорез з новокаїном.

Після зняття гіпсової пов`язки хворий повинен бинтувати гомілковостопний суглоб еластичним бинтом і носити ортопедичне устілку протягом року після травми.

7. Ускладнення і помилки при лікуванні перелому кісточок.

- Псевдосуглоб внутрішньої кісточки.

- Підвивих стопи.
- Неправильно зрощені переломи, особливо перелом заднього краю великогомілкової кістки.
- Неусунення диастаз межберцовогоСиндесмоз.

Деформуючий артроз гомілковостопного суглоба. Клінічними проявами цих ускладнень можуть бути:

- болю в гомілковостопному суглобі, значно посилюються при фізичному навантаженні;
- набряк кінцівки;
- кульгавість;
- вальгусна деформація стопи;
- травматичне плоскостопість;
- неврит п`яткової гілки великогомілкової нерва.

Причини поганих результатів консервативного лікування переломів І.Л. Крупко і Ю.І.Глебов (1972 р) поділяють на п`ять груп;

Перша причина - погана діагностика переломів щиколоток і заднього краю великогомілкової кістки зі зміщенням фрагментів і складних переломо-вивихів в гомілковостопному суглобі.
Друга причина - погана репозиция змістилися кісткових фрагментів і неповне усунення вивиху або підвивиху стопи і розриву межберцовогоСиндесмоз.
Третя причина - вторинне зміщення репоніровать уламків в гіпсовій пов`язці, що може бути наслідком зменшення набряку, коли гіпсова пов`язка стає вільною, або наслідком поганої іммобілізації і частих змін пов`язок.
Четверта причина - рання навантаження на пошкоджену кінцівку.
П`ята причина - несвоєчасне і неадекватне застосування фізіотерапії та лікувальної гімнастики.

Що стосується ускладнень і помилок оперативного лікування переломів кісточок, то лікарю необхідно знати наступні.

- Можливість виникнення інфекційних ускладнень - нагноєння рани, абсцес або флегмона області рани, тромбофлебіт, остеомієліт, сепсис.
- Неправильно проведене оперативне втручання: не забезпечена міцна і адекватна фіксація всіх пошкоджень, недостатня репозиція перелому або вивиху.

Воротніков Олександр Анатолійович, кандидат медичних наук, доцент, завідувач кафедри травматології, ортопедії та ВПХ СтГМА,
Барабаш Юрій Анатолійович, доктор медичних наук, професор кафедри,
Апагуні Артур Едуардович, кандидат медичних наук,
Анісімов Ігор Миколайович, кандидат медичних наук,
Мосіянц Вачаган Григорович, асистент Єнікєєв Марат Рафаелевіч, асистент.