Проблеми регіонарної анестезії впедіатріческой практиці при операціях на кінцівках удетей.
У последнеедесятілетіе центральні і периферичні регіонарні блокади составляютнеот`емлемий компонент анестезіологічної практики в травматології ортопедії. В даний час 60 - 80% травматологічних і ортопедіческіхоперацій у дорослих пацієнтів виконуються під регіонарної анестезією.(1)Наш досвід застосування провідникових блокаду дітей, дає нам підставу вважати, що методи і принципи регіонарнойанестезіі, використовувані у дорослих пацієнтів, застосовні в педіатріческойпрактіке і є найбільш фізіологічними і ефективними пріопераціях на кінцівках.
Комбінація загальної та регіонарної анестезії ( "cбалансірованная регіонарна анестезія") Має такі переваги: пониження під час операції потреб загальних анестетиках і анальгетиків, прискорення і полегшення виходаребенка з анестезіі- анальгетики наркотичного і ненаркотіческогоряда, що вводяться парентерально не забезпечують настільки еффектівнуюі тривалу анальгезию в післяопераційному періоді, як местниеанестетікі при використанні в регионарной анестезіі- сніженіеколічества анестетиків і анальгетиків в інтра - і послеопераціонномперіоде знижує ризик розвитку респіраторної депрессіі- местниеанестетікі введені в періневральная простір покращують трофікутканей при травмах і захворюваннях кінцівки за рахунок зняття рефлекторногоспазма судин і збільшення об`ємної швидкості кровотоку.
В останні роки проблемі болю у дітей присвячено багато робіт, і дослідження проведені в багатьох клініках підтвердили значімостьетой проблеми. Mather іMackie аналізували частоту послеопераціоннойболі у 170 дітей та відзначили, що в день операції НЕ іспитиваліболі тільки 25% дітей, тоді як на сильні болі скаржилися 13% з них. На наступний день після операції болю не було у 53% дітей, але у 17% вони залишалися сильними. Всього ж 48% дітей іспитивалісільние болю хоча б в один з цих днів. (4) Зрозуміла проблема дитячих анестезіологів, яким необхідні методи, що дозволяють усунути больовий Синдромний тільки в ранньому післяопераційному періоді, а й на наступну добу після операції.
З технічної точки зору, важливим моментом при іспользованіірегіонарной анестезії у дітей, є точна ідентифікація періневральногопространства. Пов`язано це з тим, що блок виконується під общейанестезіей і головний критерій знаходження голки в непосредственнойблізості від нерва, який використовується у дорослих пацієнтів, налічіепарестезій, втрачає свою актуальність. Рішення проблеми полягаєв 3 - х аспектах: найбільш простим варіантом являетсяіспользованіе нейром`язового стимулятора. Ефективність, іспользованіяданного приладу широко освячена в роботах Dallens (7)-проте в більшості клінік, прилад відсутній, це касаетсяі нашої клініки, в якій вже 5 років використовуються періферіческіеблокади у дітей. Рішення проблеми ми знайшли в використанні методів, які мають найбільш чіткі анатомічні і сенсорні крітеріі.К даними методів належать блокада плечового сплетення аксіллярнимдоступом по Winnie іCollins, блокада стегнового нерва, боковогокожного нерва стегна, fascia iliacacompartment blosk.Використання спеціальних голок, з коротким зрізом ("immobile nidle"),і спеціальнихнаборов для продовженої анестезії периферичних нервів, коториезначітельно покращують ефективність методики і успішне виполненіеблока.
Найбільш поширеними місцевими анестетиками, іспользуемимів дитячої анестезіології, є група аміно - амідів. Бупівакаін- препарат тривалої дії, що став "золотим стандартом"регионарной анестезії, найбільш відповідає всім вимогам анестезіолога, таким як, анальгетическая потужність і тривалість действія.Період знеболюючої дії при проведенні періферіческойблокади состовляет 6 - 8 годин, а при епідуральної блокади 4 -6 годин. Бупівакаїн володіє найбільш тривалим фармакологіческіеффектівним періодом дії і є препаратом вибору пріпроведеніі регионарной анестезії у дітей в 0,125 - 0,25% концентрації, яка викликає виражений сенсорний блок з мінімальною моторнойблокадой.
Лідокаїн, який як і раніше широко застосовується в нашій країні, має найбільш коротким латентним періодом (10 - 15 хв.), І значно меншою, ніж у бупивакаина токсичність. Ці егокачества дуже цінні для дитячого анестезіолога, але до сожаленіюперіод його дії (90 - 120 хв.), Не може забезпечити еффектівнойаналгезіі на тривалий час після операції. Вирішення цієї проблеми, полягає у впровадження продовжених методів регіонарних блокад, з можливістю постійної інфузії місцевих анестетиків в епідуральноеілі періневральная простір, що ставить його еффектівностьна один рівень з іншими анестетиками амідного ряду і позволяетшіроко застосовувати в дитячій анестезіологічної практиці.
З`явився недавно на ринку лікарських препаратів, ропівакаїн" Naropin" (ASTRA),проходить клінічні випробування, перші досліди застосування данногопрепарата свідчать про те, що скоро він знайде ще болеешірокое застосування в практиці, ніж бупівакаїн. Тривалість обезболівающегоперіода препарату становить, як і у бупивакаина 6 - 8 годин, латентний період 20 - 30 хв .. Найголовніше його якість, визивающееогромний інтерес до цього анестетика у дитячих анестезіологів, це значно знижена токсичність. Деякі предварітельноеісследованія показали, що переносимість ропівакаіна на 25% краще, ніж бупівакаїну. Перші симптоми токсічночті з боку ЦНС появляютсяпрі концентрації в плазмі 0,3 мг / л бупивакаина, а при введенііропівакаіна 0,6 мг / л.(8) Тому, ймовірно, ропівакаінстанет анестетиком 21 століття, і анестетиком вибору в дитячій анестезіологіческойпрактіке.
Регіонарна анестезія при операціях на нижніх кінцівках
При операціях на нижніх конечностяху дітей іспользуетсяцентральная епідуральна блокада на люмбальній і каудальномуровнях, а також блокада нервів поперекового сплетення в зависимостиот зони хірургічного втручання, тривалості і травматічностіопераціі.
Тривалі реконструктівниеопераціі з приводу переломів стегнової кістки, кісток гомілки сметаллоостеосінтезом, з накладенням апарату Ілізарова, при патології області тазостегнового суглоба, особливо у дітей старшого віку, тривалістю понад 60 хвилин і необхідністю в длітельнойі ефективної післяопераційної аналгезії, вимагають комбінірованіяобщей анестезії з продовженої епідуральної анальгезії на люмбальномуровне .
При оперативних втручаннях в області тазу, стегон і коленнихсуставов катетеризируют епідуральний простір на рівні L3- L4 сегментів і катетер проводять в краніальному напрямку на4 - 5 см. Коли оперативне втручання проводиться нижче коленнихсуставов, епідуральний простір пунктируют на тому ж рівні, але катетер просувають в каудальному напрямку. Здатність навантаження доза2% лідокаїну при постійній інфузії становить 5 мг / кг. Через10 - 15 хвилин після введення навантажувальної дози починають постояннуюепідуральную інфузію 1% розчину лідокаїну зі швидкістю 0,2 -0,3 мл / кг / год протягом всієї операції і в післяопераційному періодедо моменту видалення епідурального катетера. Дана швидкість інфузіібезопасна, і не викликає токсичного ефекту у дітей (2). Методика продовженої епідуральнойблокади дозволяє забезпечити знеболювання в послеопераціонномперіоде до декількох діб.
Навантажувальна доза 0,25% розчину бупівакаїну при епідуральному введеніісостовляет 0,5 - 0,75 мл / кг (максимально не більше 20 мл). Пріпересчете на кг маси тіла, загальна доза анестетика не повинна превишать2 мг / кг. Надалі підтримуючи рівень аналгезії обсяг местногоанестетіка вводиться той же, але знижується концентрація растворадо 1/2 від початкової. Періодичні болюсні ін`єкції проводятсячерез кожні 6 годин, постійна епідуральна інфузія проводітсясо швидкістю 0,2 - 0,3 мг / кг / год 0,125% розчину бупівакаїну.
Каудальная епідуральна анестезія місцевими анестетиками в комбінацііс поверхневої загальною анестезією, є широко распространеннимметодом анестезіологічного забезпечення при операціях по поводуврожденного вивиху стегна, корекції різних деформацій костейтаза, пошкоджень тазостегнового суглоба і корекції клишоногості, особливо у дітей молодшого віку. Рівень анестезії создаваемийкаудальной блокадою - це область тазового кільця, нижній третіголені і стопи.
Методика каудальной епідуральної блокади полягає в пункцііепідурального простору через крижово-куприковий мембрану, тобто. значно нижче рівня на якому закінчується спинний мозок тверда мозкова оболонка. Внаслідок цього, ускладнення, пов`язаніз методикою створення каудального епідурального блоку, в отличиеот епідуральної анестезії на люмбальній рівні, досить рідкісні.
Для розрахунку обсягу місцевого анестетика для каудальной епідуральнойаналгезіі дотримуються схеми запропонованої Аrmitadge: при блокаделюмбо - сакральних сегментів необхідний обсяг місцевого анестетікасоставляет 0.5 мл / кг, для люмбальної - торакальних сегментів -1 мл / кг, для среднегрудном сегментів - 1.25 мл / кг. Обсяги более20 мл не використовують, так як для вищих рівнів сегментарнойаналгезіі доцільніше використовувати люмбальний доступ і, отже, меншу дозу місцевого анестетика.
Додаткове введення наркотичних анальгетиків, в комбінацііс місцевими анестетиками, в епідуральний простір забезпечує більш швидке наступленіеаналгезіі і значно покращує її якість за рахунок блокади поступленіяноціцептівной інформації від пошкоджених тканин до нейрональнойсістеме задніх рогів спинного мозку на різних рівнях проведення.
У роботі Е. Г. Агавелян, були отримані статистично достоверниеданние в тривалості періоду аналгезії у дітей, які подтверділіфакт потенцирования і пролонгування аналгетического еффектаместного анестетика додаванням опадів. При додаванні промедолав дозі 0,1 мг / кг забезпечується ефективна аналгезія в зонеблокірованних шкірних дерматомов в середньому протягом 14 - 15часов- в дозі 0.2 мг / кг - не менше 18 - 20 годин від моменту введеніяв каудальное епідуральний простір. (3)
Тим самим, одноразово використовуючи каудальную епідуральну блокадуми практично забезпечуємо прекрасний рівень аналгезії в послеопераціонномперіоде до 20 годин, без введення наркотичних і ненаркотіческіханальгетіков.
Абсолютними протипоказаннями до епідуральної аналгезії являютсявоспалітельние зміни в області передбачуваної пункції, генералізованнаяінфекція, шокові стани, підвищена чутливість до местниманестетікам.
Відносні протипоказання: деформація або інші ізмененіяпозвоночніка, захворювання центральної або периферичної нервовоїсистеми, гіповолемія, серцево - судинна недостатність, нарушеніясвертивающей системи крові.
При операціях на кінцівках до 60 хв., Коли немає необхідності тривалого післяопераційному знеболюванні, цілком пріменімиперіферіческіе блокади нервових сплетінь на різних рівнях, які забезпечують більш обмежену і локалізовану анестезію, достатню при цих операціях. Блокада нервів поперекового сплетення (стегнового, бічного шкірного нерва стегна і запирательного) іспользуетсяпрі операціях в області стегна і медіальної поверхні гомілки (видалення новоутворень, видалення пластин після металлоостеосінтезаі т. П.), Для зняття болю в післяопераційному періоді, при разлічнихманіпуляціях на м`яких тканинах стегна , таких як хірургічна обработкаран, біопсія м`язів стегна, пересадка тканин, операції і діагностіческіеманіпуляціі на колінному суглобі (артроскопія, артротомія).
Табл. №1. Обсяги місцевих анестетиків (мл) для блокади нервів пояснічногосплетенія.
Весбольного (кг) |
Використання представлених в табл. №1об`емов місцевих анестетиків, обеспечічает досить хорошу анестезію взоне іннервації нервів поперекового сплетення. Необхідно обязательнопересчітивать кількість препарату на кг ваги тіла дитини, тому чтоуровень анестетика в плазмі крові визначається лише одним фактором, кількістю речовини введеного в періневральная простір, а необ`емом або концентрацією препарату. Доза лідокаїну не повинна перевищувати 5 мг / кг без адреналіну і 7 мг / кг з адреналіном в розведенні 1: 200 000, бупівакаїн не повинен перевищувати 2 мг / кг.
Найкращим вдетской практиці є використання комбінованих блокад, коториепозволяют однією ін`єкцією блокувати відразу три нерва вихідних ізпояснічного сплетення. Особливо ефективний у використанні fascia iliacacompartment block (блокада фасціальногопространства клубової м`язи) тому що, за цією методикою стегновий нерв блокується практіческівсегда, бічний шкірний нерв стегна блокується в 90%, а запірательний в 75% випадків. Методика "двох клацань" (при проходженні голкою фасції lata іфасціі iliaca нижче іліоінгвінальной зв`язки) виконання блоку проста і можетпріменяться, як в екстрених умовах, так при планових оператівнихвмешательствах. Зона анестезії захоплююча практично всю поверхностьбедра, дозволяє проводити будь-які маніпуляції і операції в даній області.Об`еми місцевих анестетиків для проведення комбінованих блокадпредставлени в табл. №2.
Табл. №2. Обсяги місцевих анестетиків (мл) для проведення комбінованих блокад нервів пояснічногосплетенія.
Хотілося б відзначити, що при обеспеченііанестезіологіческого допомоги при проведенні артроскопії, на жаль, не завжди блокада стегнового нерва буває достатньою, складна іннерваціяколенного суглоба, передбачає блокаду як нервів поперекового сплетення, так і нервів сакрального сплетення, можна припустити, що методвнутрісуставного введення анестетика, набагато ефективніше перекроетноціцептівную інформацію від пошкоджених тканин і дозволить наіболеееффектівно провести знеболення. Даний метод широко застосовується у дорослих пацієнтів, але на жаль мало відомостей про пріменененіі даннойметодікі у дітей.
Блокада сідничного нерва у дітей практично неиспольз в нашій клініці, незважаючи на її ефективність, тому чтоідентіфіціровать періневральная простір цього нерва під общейанестезіей без нейростимулятора дуже важко (за нашими даними успехадекватной блокади состовляет 50%). Тому при необхідності блокіроватьзону іннервації сідничного нерва, застосовуються альтернативні методианестезіі, такі як епідуральна люмбальная блокада ілікаудальная.
Регіонарна анестезія при операціях на верхніхконечностях
Пріопераціях на верхніх кінцівках використовується регіонарна анестезія плечового сплетення, яка восновном у дітей проводиться аксилярний доступом, і є методомвибора, внаслідок того, чтоблокада надключичним і підключичним способом може ускладнитися развітіемпневмоторакса, односторонньої блокадою діафрагми, випадкової блокадойвозвратного нерва з розвитком дихальної недостатності. До того ж, проведення анестезії плечового сплетення проксимальними методами требуетналічія нейром`язового стимулятора, який є не у всіх клініках, щоі ускладнює точне і правильне виконання методу. Ідентіфікаціяперіневрального простору плечового сплетення аксилярний доступомімеет чіткі критерії: відчуття "фасциального клацання" в момент пенетрацііперіневрального простору, пульсація голки, легке введення анестетика, які не потребують використання стимулятора.
Метод аксіллярнойперіваскулярной блокади (по Winnie і Collins), що полягає в достіженііперіневрального простору плечового сплетення над пальпіруемойподмишечной артерією під кутом 10 - 20 градусів у напрямку до верхушкеподмишечной ямки, найбільш простий у виконанні, і найбільш еффектівен.Четкіе критерії знаходження голки в периваскулярном пространствеобеспечівают 90% успіху виконання блоку. (5)
Аксіллярнимдоступом краще блокуються більш дистальні, ніж проксимальні ветвіплечевого сплетення, особливо в зонах іннервіруємих ліктьовим і средіннимнервом, які добре піддаються блокаді у 80% пацієнтів. Поетомупоказаніямі для проведення блокади плечового сплетення аксіллярнойтехнікой є операції при пошкодженні в області ліктьового суглоба, передпліччя і кисті. У планової хірургії ця методика отримала широке поширення для боротьби з інтра - і післяопераційної болем, дляпредупрежденія небажаних рухів кінцівки під час пробужденіяпосле пластичних операцій ідля терапії нестабільних переломів. (7)
Есліоперація на верхньої кінцівки проводиться вище ліктьового суглоба, перевагу треба віддавати межлестнічний інадключичній техніці блокадиплечевого сплетення, але пам`ятати про небезпеки пов`язаних з даннойметодікой.
Важливим моментом є те, що при блокаді плечевогосплетенія необхідно дотримуватися не тільки безпечні дози местниханестетіков (табл. №3) при перерахунку на кг маси тіла дитини, але ідостаточний обьем для блокади всіх проксимальних і термінальних отделовплечевого сплетення. Winnie довів, що при введенні в періваскулярноепространство плечового сплетення дорослій людині 40 мл местногоанестетіка, зона анестезії значно ширше і захоплює практично всюконечность нижче місця введення, ніж при введенні 20 мл. Той же принцип, застосовується і при блокаді плечового сплетення у дітей. Дослідження проведені внашій клініці, показали, що для забезпечення аналгезії кисті, достаточноввесті 0,3 - 0,4 мл / кг місцевого анестетика, але для блокади всехтермінальних відділів плечового сплетення необхідно 0,7 - 0,8 мл / кг. Такойоб`ем місцевого анестетика введеного в періневральная пространствоплечевого сплетення дозволяє проводити операції на ліктьовому суглобі, предплеч`е і кисті, а також на нижній третині плечової кістки. Особливо сналоженіем турнікета на верхню третину плеча, тому щоза цією методикою, також блокується і пахвовий нерв.
Грунтуючись на нашому опитепроведенія комбінації загальної анестезії доповненої блокадою плечевогосплетенія, можна відзначити, що незважаючи на коротку тривалість действіялідокаіна, від 90 до 120 хв., За даними різних авторів, впослеопераціонном періоді ні у одного пацієнта не виникла необходімостьво введенні опіоїдних і неопіоідних анальгетиків в перші 1 - 3 години Післяоперац. Доза лідокаїну застосовується нами 2.3 - 5.7 мг / кг (в середньому 4,4 мг / кг) ні уодного дитини не викликала токсичних реакцій. При використанні 0,125% -0,25% бупівакаїну в дозі 1,2 - 2,5 мг / кг (в середньому 1,7 мг / кг) токсіческіхреакцій також не спостерігалося, а тривалість знеболюючого періоду билазначітельно вищою і становила 4 - 8 годин ( в середньому 5,7 годин), тому предпочтітельнейіспользовать при проведенні провідникової анестезії у дітей бупивакаин.
Табл. №3. Дозіровкаместних анестетиків для блокади плечевогосплетенія.(Dalens і співавт.)
Конц. (%) | звичайна доза (Мг / кг) | Макс.доза без адреналіну (Мг / кг) | ||
З 219 операцій виконаних з приводу травм верхньої кінцівки в1997 році - 131 оператівноевмешательство (59,8%) вироблено під комбінацією загальної анестезії зрізними технікою блокади плечового сплетення, відмічено всього 7 случаевнеудачного проведення блокади, що становить 3,1%.
У зв`язку з тим, чтоблокада pl.Brachialis методом одноразової ін`єкції (single - shot) нездатна створювати ефективну концентрацію препарату в нервових волокнах, протягом тривалого часу, а подальша абсорбціяпрепарату всістемное кровообіг змінює ступінь і глибину блоку, визиваяпоявленіе гемодинамической ноцицептивной реакції, в останні роки однимиз напрямків розвитку провідникової анестезії кінцівок явіласьразработка методу постійної інфузії місцевих анестетиків через катетервведенний в периваскулярное простір нервових сплетінь у времяопераціі і в ранньому післяопераційному періоді.
Дана методікаанестезіі досить успішно використовується в нашій клініці, при операціях наверхніх кінцівках у дітей у віці від 4 до 12 років з використанням так званої "контіплексной техніки" катетеризації періневральногопространства плечового сплетення аксилярний доступом. Показаннями дляпроведення продовженої провідникової анестезії плечового сплетеніяявляются: операції з приводу важких травм верхніх кінцівок, требующіедлітельних оперативних втручань понад 2 години, необходімостьдлітельного знеболювання в післяопераційному періоді (до несколькіхсуток) і гострі і хронічні болі верхніх кінцівок.
Болюсне введення 0,25% растворабупівакаіна в периваскулярное простір проводять на початку оператівноговмешательства в дозі 0,7 - 0,8 мл / кг, через 6 годин починають постояннуюінфузію 0,125% розчину бупівакаїну зі швидкістю 0,2 - 0,3 мг / кг / год Постійно інфузію лідокаїну починають через 15 хв. після навантажувальної дози5 - 7 мг / кг і продовжують протягом 24 - 48 годин після операції в дозі 0,3- 0,4 мл / кг / год, що дозволяє забезпечити гемодинамическую стабільність вінтраопераціонном періоді, а в післяопераційному періоді не виникаєнеобхідність у введенні анальгетиків опиоидного і неопіоідногоряда.
Протипоказаннями для проведення блокади периферичних нервовявляются:
1.Інфекціонний процес в местепункціі
2.Септіцемія
3.Коагулопатіі
4.Неврологіческіе поврежденіяперіферіческіх нервів
5.Лімфоаденопатіі області пункції: інфекційні ізлокачественние.
6.Нарушеніе кровотоку в кінцівки (кровотік можетеще більше погіршитися при введенні місцевого анестетика в комбінації садреналіном в периваскулярное простір).
Сбалансірованнаярегіонарная анестезія з використанням місцевих анестетиків амідного ряду, доповнена субнаркотіческімі дозами загальних анестетиків, може успешнопріменяться у дітей. Наш досвід в проведенні операцій травматологічного іортопедіческого профілю дозволяє рекомендувати центральні іперіферіческіе методи регіонарної анестезії, як рутинний методобезболіванія в педіатричній анестезіологіческойпрактіке.
Список літератури:
Кузьменко В.В., Скороглядов А.В., МагдіевД. А .. Боротьба з болем при пошкодженнях і захворюваннях опорно-рухового апарату., Москва, "Медицина", - 1996. c.34
Ражев С.В. Постійна епідуральна інфузіялідокаіна у дітей в інтра - і післяопераційному періоді. Дисертація насоісканіе наукового ступеня кандидата медичних наук. Москва, 1993.
Агавелян Є.Г. Каудальная епідуральнаяанестезія комбінацією бупивакаина і промедолу у дітей. Дисертація насоісканіе наукового ступеня кандидата медичних наук. Москва -1996.
Післяопераційний біль. Руководство.Пер. з англ. / Под ред.Ф.Майкла Ферранте, Тімоті Р. ВейдБонкора.-М.: Медицина, 1998.с.5.
Alon P.Winnie. Perivascular Techniques ofBrachial Plexus Block., Shultz Medical Information ApS, 1983.
Mather L., Mackie J: The incidence ofpostoperative pain in children. Pain 15: 271,1983
Dalens BJ-Mazoit JX.Adverse effectsof regional anaesthesia in children. Drug Saf, 19 (4): 251-68 1998Oct
Randal Carpenter Local AnestheticToxicity: the case for ropivacaine. Am J Anesthesiology. 1997 24 (5-Suppl): 4 - 7
Епідуральна аналгезія при травмах і післяопераційному періоді
Практичне застосування епідуральної анестезії та аналгезії при болю і травмах
Техніка та особливості місцевої анестезії при операціях в різних областях
Техніка та особливості місцевої анестезії при операціях в різних областях. Кругова блокада пальця
Продовжена блокада плечевогосплетенія аксилярний доступом удетей