Сучасні аспекти збалансованої плексусной анестезії пріопераціях на кінцівках у дітей

В даний час будь-яка концепціяпроведенія анестезіологічної допомоги, як у дітей, так і у дорослих включає в себе 4 завдання:

1.Виключеніе свідомості
2.Подавленіе фізіологічних реакцій на хірургічний стрес
3.Обеспечение м`язової релаксації
4.Обеспечение повного і оптимального післяопераційного знеболювання.

вимкнення свідомостідосягається і поддержіваетсяіспользованіем внутрішньовенних і інгаляційних анестетиків або іхкомбінаціей. На сьогоднішній день ми маємо досить ограніченниесведенія про концентрацію будь - якого з інгаляційних анестетиків, необхідної для виключення свідомості. Останні дані про стабільнойанестезіі пропофолом представляють більш специфічну інформаціюпо даного питання. На практиці індукція і підтримання анестезії, в основному, базується на емпіричних уявленнях

Придушення фізіологіческіхреакцій на хірургічний стрес домагаються використовуючи:

Центральну або регіонарнуюанестезію
анальгетики опіоідногоряда
Високі концентраціівнутрівенних або інгаляційних анестетиків

м`язова релаксація, яка в основному орієнтована на работухірурга, за винятком моментів лярінгоскопіі і інтубації трахеї, з успіхом досягається використанням блокаторів нейромишечнойпроводімості, центральної і провідникової анестезією і менш успешно- високими концентраціями галогенізованих анестетиків.

забезпечення послеопераціоннойаналгезіі являетсяусловіем орієнтованим на пацієнта і може бути забезпечено разумнойкомбінаціей:

Центральної або регіонарнойанестезіей місцевими анестетиками
Епідурально або парентеральновводімих опадів
Нестероїдних протівовоспалітельнихпрепаратов (НСПВ)

Забезпечення оптимальних условійанестезіі як для пацієнта, так і для хірурга залежить від виду тривалості хірургічного втручання і може бути достігнутоодной з 3 наступних комбінацій:

Загальна інгаляційна анестезіяв комбінації з опадами і міорелаксантами

Тотальна внутрівеннаяанестезія - комбінація внутрішньовенних анестетиків, опадів іміорелаксантов
Регіонарна анестезія (епідуральна або провідникова)
ізольовано
в комбінації з субнаркотіческімідозамі загальних анестетиків

На сьогоднішній день убедітельнихсведеній про те, що одна з цих методик є краще (іліхуже) інших немає, і вибір техніки анестезії, в основному, базіруетсяна особисті уподобання анестезіолога. Однак, на основі большогочісла досліджень ефективності інтраопераційної анальгезііразлічнимі засобами клініцисти прийшли до висновку, що ні одиниз інгаляційних і внутрішньовенних анестетиків, за винятком високіхконцентрацій опіатних анальгетиків, етомідата і анестезії з помощьюіскусственной гіпотермії не здатні перешкоджати розвитку ответнойреакціі на хірургічний стрес. Центральні блокади з іспользованіемместних анестетиків і опіатів, в тому числі в комбінації з клонідіномсоздают достатню анестезію на великій площі, але не всегдатакая велика зона знеболення відповідає операційного полюхірургіческого втручання.

Блокади периферичних нервовобеспечівают більш обмежену і локалізовану анестезію і могутс успіхом застосовуватися у дітей за аналогією з дорослими пацієнтами, як компонент загального знеболювання. Поєднання центрального іліперіферіческого регіонарного блоку із загальною анестезією, "сбалансірованнаярегіонарная анестезія", блокує ноціцепціі на різних уровняхболевой чутливості і забезпечує більш ефективну аналгезіюімея кілька переваг:

Зниження під час операцііпотребності в загальних анестетиках і анальгетиків, прискорює і облегчаетвиход дитини з анестезії.
Анальгетики опіоідногоі неопіоідний ряду не забезпечують настільки ефективну ідлітельную анальгезию в післяопераційному періоді, як местниеанестетікі при використанні в регіонарної анестезії.
Зниження кількості анестетікові анальгетиків в інтра - і післяопераційному періоді сніжаетріск розвитку респіраторної депресії.
Місцеві анестетики введенниев періневральная простір покращують трофіку тканин при травмахі захворюваннях кінцівки за рахунок зняття рефлекторного спазмасосудов і збільшення об`ємної швидкості кровотоку.

Все вищевикладене дає намоснованіе віддавати перевагу методиці збалансованої регіонарнойанестезіі і вважати її самої фізіологічної та ефективною при операціяхна кінцівках.

Найбільш распространенниміместнимі анестетиками, використовуваними в дитячій анестезіології, є група аміно - амідів. У педіатричній анестезіологііпріменяются, як препарати короткої дії, широко ізвестнийлідокаін, і менш відомі анестетики середньої тривалості действіяпрілокаін і мепівакаін, так і тривалої дії - бупівакаін.В даний час найбільш відповідають всім вимогам анестезіолога, таким як швидкість розвитку анальгезирующего ефекту, анальгетіческаямощность і тривалість дії є два препарати -лідокаін, який відрізняється низькою токсичністю, швидким началомдействія, але коротким анальгетіческім періодом (за даними разлічнихавторов від 1,5 до 3 годин) і бупівакаїн - препарат з періодомобезболівающего дії при проведенні периферичної блокади6 - 8 годин, а при епідуральної блокади 4 - 6 годин, але з дліннимлатентним періодом (20 - 30 хв.) і має найвищу кардіотоксічностьюіз групи аміно - амідів. На сьогоднішній день існують следующіеконцепціі використання місцевих анестетиків у дітей, що дають возможностьпріменять їх з мінімальним побічним ефектом і з максимально длітельнимобезболівающім періодом.

Бупівакаїн у дітей іспользуютсяв 0,125 - 0,25% концентрації, яка викликає виражений сенсорнийблок з мінімальною моторної блокадою. Більш концентрірованниераствори бупивакаина викликають виражений моторний блок і болеетоксічние, не застосовуються в дитячій анестезіології. Длітельностьанальгетіческого періоду дозволяє вважати його препаратом виборапрі провідникової анестезії в педіатричній практиці.
Лідокаїн вводиться в періневральноепространство в 1% концентрації і для пролонгування обезболівающегоеффекта можна використовувати постійну інфузію або періодіческіеболюсние введення через катетер встановлений в періневральномпространстве нервових сплетінь.

По всій видимості багато вищевикладені проблеми будуть решенипосле опробации нового місцевого анестетика ропівакаіна, обладающеготемі ж достоїнствами, що і бупівакаїн, але менш токсичного.

1. Концепції плексусной анестезії в хірургії верхньої кінцівки.

Сучасна концепція плексусной анестезії, описана Winnieі співавт. в 80 - х р.р., заснована на тому факті, що всі основниесплетенія в певній точці свого освіти і распространеніяпроходят між двома м`язами і тому розташовані між двумяфасціямі цих м`язів і лежать у власній "інтерфасціальной лакуні", в зв`язку з чим, за умови точної ідентифікації даного простору, все сплетіння може бути блоковано шляхом одноразової ін`єкції (single - shot), без необхідності виконання повторних ін`єкцій, як при інших методах виконання блокад.

Все вище сказане стає більш зрозумілим якщо рассмотретьанатомію плечового сплетення. Плечове сплетіння на протяженііот шийних хребців і до нижньої частини пахвовій області окутанопродолженіем превертебральние фасції. Спочатку, превертебральнаяфасція розщеплюється утворюючи оболонку для передньої і середньої межлестнічнихмишц, формуючи між ними межлестнічний периваскулярное простір,куди проникають корінці плечового сплетення по виходу з желобковмежду поперечними відростками шийних хребців. Проходячи через етопространство, корінці сходяться один з одним на першому ребрі ис підключичної артерією інвагініруют в сходову фасцію, утворюючипідключичні периваскулярное простір. Коли подключічнаяартерія стає пахвовій, фасція навколишнє судинно -нервово пучок, стає аксилярний вкладання для цього пучка, яке триває в пахвову ямку, утворюючи подмишечноеперіваскулярное простір.

Внаслідок цього, концепція про те, що плечове сплетіння-всього своєму протязі від корінців (спинномозкових нервів) і дотермінальних відділів оточене періневральним периваскулярні простором, спрощує проведення провідникової анестезії верхніх кінцівок об`єднує багато методики блокади плечового сплетення в однуедінственную, яка є периваскулярні методом анестезііплечевого сплетення.

При цьому, як і при проведенні епідуральної анестезії, імеютсяразлічние доступи до Периваскулярні простору: пахвовий, підключичний та межлестнічний. Порівнюючи периваскулярну технікублокади плечового сплетення з технікою виконання епідуральнойблокади Winie писав що, аксилярний техніку блокади плечевогосплетенія можна розглядати, як каудальную епідуральну блокаду, підключичної периваскулярная техніка, відповідає епідуральнойблокаде на люмбальній рівні, а блокада плечового сплетення намежлестнічном рівні, торакальної техніці епідуральної блокади.Распространеніе анестезії при це буде залежати від обсягу введенногоанестетіка і від рівня, на якому його вводили.

2. Плексусная анестезія верхньої кінцівки в педіатричній практиці

При проведенні регіонарної анестезії верхньої кінцівки у детейіспользуются ті ж принципи і техніка, що і у дорослих пацієнтів, але блокада у дітей обов`язково виконується після індукції в общуюанестезію, і до початку оперативного втручання, що позволяетзначітельно скоротити використання внутрішньовенних опадів у времяопераціі, знизити післяопераційну перцепцию болю і, відповідно, зменшити потребу в наркотичних анальгетиків в ранньому послеопераціонномперіоде.

Методом вибору при проведенні регіонарної анестезії верхніх кінцівок дітей, є аксиллярного периваскулярная техніка, вследствіетого що надключичній і підключичний метод може ускладнитися развітіемпневмоторакса, односторонньої блокадою діафрагми, випадкової блокадойвозвратного нерва з розвитком дихальної недостатності. Тому, більшість анестезіологів воліють проводити блокаду плечевогосплетенія пахвових доступом, оскільки ця методика рідко приводитк ускладнення.

Необхідно відзначити, що пахвових доступом краще блокіруютсяболее дистальні, ніж проксимальні гілки плечового сплетенія.В зв`язку з цим, аксиллярного техніка показана при проведенні операційно ліктьовому суглобі, передпліччя і кисті, особливо в зонах іннервіруемихлоктевим і серединним нервом, які добре піддаються блокадеу 80% пацієнтів, проте блокада променевого нерва може битьнедостаточной. (У дорослих це зазначається у 40% пацієнтів, удетей це зустрічається значно рідше 10 - 20% за даними разлічнихавторов). Ефективність методів поліпшення поширення анестетікапо окружності плечового сплетення, такі як зміна положеніяверхней кінцівки вздовж грудної клітини, після виконання блокадиілі накладення джгута до виконання блокади Невірогідно, і неподтверждается в друкованих роботах. До того ж, накладення жгутаувелічівает ризик компресійних пошкоджень, а розчин местногоанестетіка все одно не досягає межлестнічний простору.

Виходячи з вищесказаного, показаннями для проведення блокадиплечевого сплетення аксиллярной технікою є екстрені операцііпрі пошкодженні в області ліктьового суглоба, передпліччя і кісті.В планової хірургії ця методика отримала широке распространеніедля боротьби з інтра - і післяопераційної болем, для предупрежденіянежелательних рухів кінцівки під час пробудження після пластіческіхоперацій, для терапії нестабільних переломів.

Протипоказаннями для проведення блокади плечового сплетеніяявляются:

1.Інфекціонний процес в місці пункції
2.Септіцемія
3.Коагулопатіі
4.Неврологіческіе пошкодження периферичних нервів
5.Лімфоаденопатіі пахвовій області інфекційні та злоякісні.
6.Нарушеніе кровотоку в кінцівки (кровотік може ще болееухудшіться при введенні місцевого анестетика в комбінації з адреналіномв периваскулярное простір).

Метод аксиллярной периваскулярной блокади плечового сплетення (по Winnie і співавт.), Полягає в наступному: пацієнт лежить на спині, плече відведено від тулуба на 90 градусів, передпліччя согнутоі ротирована назовні так, щоб тильна частина кисті лежала Яка ж поруч з головою пацієнта. Пальпують пахвову артерію, слідують по ній якомога проксимальніше, що зазвичай буває в местеісчезновенія артерії під m.pectoralis major. У цій точці, удержіваяуказательний палець на пальпируемой артерії, вводять голку 24G скороткім зрізом відразу над кінчиком вказівного пальця по направленіюк верхівці пахвовій ямки так, щоб досягти артерію подуглом 10 - 20 градусів. Голку просувають повільно поки не будетдостігнут характерний "клацання" при проникненні голки через подмишечноевлагаліще. Голка при цьому повинна явно пульсувати. Після аспіраціоннойпроби вводять повільно місцевий анестетик (в залежності від размерапаціента, статі, віку і бажаного рівня анестезії), повторяяаспіраціонную пробу кілька разів на момент ін`єкції. При проведенііблокади плечового сплетення аксилярний доступом, досягнення парестезійне є обов`язковим оскільки про правильне розташування іглиможно судити по її пульсації.

Якщо використовують стимулятор нервів, то посмикування соответствующіхгрупп м`язів на кисті і передпліччя у відповідь на подразник lt; 0.5мілліампер вказує на точну установку голки в піхву нерва, і ін`єкція може бути виконана, що покращує ефективність методики.

З МА використовується 1% - 2% лідокаїн у дозі 5 мг / кг або 0.125% - 0.25% бупивакаин 2 - 3 мг / кг з адреналіном в співвідношенні 1: 200 000. Дозування місцевих анестетиків використовуваних при регіонарнойанестезіі плечового сплетення і коротка порівняльна характерістікаіх дії представлені в таблиці.

Таб. 1. Дозування місцевих анестетиків для блокади плечевогосплетенія
(Dalens і співавт.)

Местнийанестетік

Концентрація (%)

звичайна доза

(Мг / кг)

Макс.доза без адреналіну

(Мг / кг)

Час до початку дії (хв.)

Тривалість дії (год)

без адренало.

з адренало.

лідокаїн

0.5 - 2

7.5

10 - 15

0.75 - 2

мепівакаін

0.5 - 1.5

5 - 7

6 - 8

10 - 15

1 - 1.25

бупівакаїн

0.25-0.5

2 - 3

20 - 30

2.5 - 6

Важливо відзначити, чтонеобходімо дотримуватися не тільки безпечні дози місцевих анестетиків пріпересчете на кг маси тіла дитини, але і достатній об`єм для блокадивсех проксимальних і термінальних відділів плечового сплетення. Winnieдоказал, що при введенні в периваскулярное простір плечевогосплетенія дорослій людині 40 мл місцевого анестетика, зона анестезіізначітельно ширше і захоплює практично всю кінцівку нижче меставведенія, ніж при введенні 20 мл розчину місцевого анестетика, при которомзона іннервації n. musculocutaneus і n. axillaris остаетсянезаблокірованной. Той же принцип, застосовується і при блокаді плечевогосплетенія у дітей. У нашій клініці блокада плечового сплетення методом"singlе shot" використовується при операціях на верхніх кінцівках у дітей ввозрасте від 2-х до 14 років в комбінації із загальною анестезією, котораяпроводітся різна:

1. Апаратно-масочная анестезія: індукція: проводиться закисно-кисневої сумішшю і галотаном до 2,5об%. Підтримується анестезіясубнаркотіческмім дозами галотана до 0,2 - 0,4 об% і закисом азоту скіслородом в співвідношенні 1: 1. Цей метод анестезії використовується пріопераціях тривалістю до 30 хв.

2. Тотальна внутрішньовенна анестезія: індукція: кетамін 1 мг / кг, болюсне введення реланиума або мідазоламу 0,3 - 0,5 мг / кг, фентанілу 1мкг / кг, з подальшим підтриманням седації постійної інфузією мідазоламасо швидкістю 1 - 2 мкг / кг / хв або періодичного болюсноговведення, ззбереженням самостійного дихання. Особливо широко цей методанестетзіі використовується при тривалих мікрохірургічних операціях напредплечье і кисті. Ми маємо досвід проведення таких операцій длітельностьюдо 5 - 6 годин.

3. Збалансована багатокомпонентна ендотрахеальний анестезія по тіпуатаралгезіі при операціях понад 40 хв. При індукції з опіоідниханальгетіков використовується фентаніл в дозі 2 - 4 мкг / кг і недеполярізующійміорелаксант, з атарактіков - реланіум або мідазолам в дозі 0,3 - 0,5 мг / кг. Підтримці анестезії проводиться субнаркотіческімі дозаміанестетіков, міорелаксантів і анальгетиків.

Використання комбінації загальної та регіонарної анестезії при операціях поповоду різних переломів кісток передпліччя, видалення екзостозів, пошкоджень ліктьового суглоба, корекції синдактилії, поліфалангіі іустраненія рубцевих контрактур дозволяє:

1.Уменьшіть дозу опіоїдних анальгетиків і анестетиків обеспечівгемодінаміческую стабільність в интраоперационном періоді.

2.Ускоріть і полегшити вихід дитини з анестезії і скоротити времянахожденія його в операційній.

3. Забезпечити достатнє знеболювання в післяопераційному періоді безвведенія анальгетиків опіоїдного і неопіоідний ряду на достаточнопродолжітельное час.

За нашими спостереженнями не відзначено жодних ускладнень у вигляді нарушеніягемодінамікі, токсичних та алергічних реакцій на місцеві анестетікі.Едінственний недолік полягає в тому, що при недостатньому уровнеседаціі при проведенні операцій під тотальної внутрішньовенної анестезіейпроісходят спонтанні рухи пацієнта, що доставляє неудобствахірургам під час операції, але це легко усувається дополнітельнимвведеніем анестетика і не дає підстав відмовитися від проведеніяпроводніковой анестезії. Прекрасний рівень аналгезії в послеопераціонномперіоде зводить нанівець всі претензії хірургів під час оператівноговмешательства.

3.Продленная провідникова анестезія плечового сплетення удетей.

У зв`язку з тим, що блокада pl.Brachialis методом single - shot сиспользованием 1% лідокаїну і бупівакаїну не спроможна создаватьеффектівную концентрацію препарату в нервових волокнах в теченіедлітельного часу, а подальша абсорбція місцевого анестетика всістемное кровообіг змінює ступінь сенсорного, моторного ісімпатіческого блоку, викликаючи появу болю , зміни м`язового тонусу ігемодінаміческую нестабільність, в останні роки одним з напрямків розвитку провідникової анестезії є розробка методу постояннойінфузіі місцевих анестетиків через катетер введений в періваскулярноепространство нервових сплетінь під час операції і в раннемпослеопераціонном періоді.

На самих ранніх етапах методика проводилася з використанням катетера, який вводився в периваскулярное простір через голку "intra - caths" (катетер всередині голки), проте ця методика була далеко не ідеальнойпоскольку, голка залишала в периваскулярной оболонці великий отвір, яке перевершувало за своїм діаметру катетер , і це приводило квитеканію місцевого анестетика в великих кількостях. Введення в практікукатетеров на голці (еxtra-caths - катетер зовні голки) зробило методікуболее простий.

Незважаючи на те, що методика продовженої блокади розроблені давно, широке впровадження в рутинну практику МА тривалої дії снізілапотребность в продовженої блокаді при більшості операцій, однакодлітельние втручання змушують анестезіологів знову звернеться до етомуметоду, який добре зарекомендував себе при проведенні операцій Наконечна у дорослих пацієнтів, і в світовій літературі отмеченоповишеніе інтересу до даного методу і у анестезіологів педіатріческогопрофіля.

Основна мета постійної інфузії місцевих анестетиків полягає вподдержаніі достатньою для аналгезії ступеня нейрональної блокади за счетсозданія постійної концентрації препарату в нервових волокнах, чтоустраняет необхідність вибору місцевого анестетика на основаніідлітельності дії і робить можливим створення ефективної аналгезііместним анестетиком з більш коротким ефектом. Певний інтереспредставляет використання для інфузії, менш токсичної аміно-амідногоанестетіка лідокаїну, який поряд з бупівакаїном як і раніше являетсяпрепаратом вибору при провідникової анестезії.

Ми використовуємо продовжену провідникову анестезію плечового сплетеніяпрі оперативних втручаннях на ліктьовому суглобі, кістках передпліччя ікісті використовуючи так звану "контіплексную техніку" катетерізацііперіневрального простору плечового сплетення аксилярний доступом. Дляблокади використовуються стандартні набори "Сontiplex" для продленнойпроводніковой анестезії німецької фірми B. Braun складаються з тефлоновойканюлі на голці, 10 мл шприца з підігнаним поршнем і катетера довгою 30см з бактеріальним фільтром.

Маніпуляція проводиться в строго асептичних усдовіях, як прікатетерізаціі центральних вен. У шприц набирається 0.9% фізіологіческійраствор, приєднується катетер на голці. Пальпують пахвову артеріюудержівая вказівний палець на пальпируемой артерії, вводять катетер наігле відразу над кінчиком вказівного пальця у напрямку до верхушкеподмишечной ямки під кутом 10 - 20 градусів, поки не буде достігнутхарактерний "щелчек" при проникненні голки через пахвове влагаліще.После аспіраційної проби вводять повільно 3 - 5 мл фізіологіческогораствора повторюючи аспирационную пробу кілька разів на момент ін`єкції івитасківают голку, залишаючи канюлю в періневральном просторі. Попульсаціі канюлі судять про місцезнаходження в періневральном пространстве.Затем через канюлю обережним рухом вводиться катетер на глибину 1 - 3 см, вільне проходження катетера і легкий вступ фізіологіческогораствора свідчить про правильному знаходженні катетера в періневральномпространстве. На катетер надягають бактеріальний фільтр і закріплюють вподмишечном просторі, як при перидуральной анестезії. Дальнейшеевведеніе місцевого анестетика постійно супроводжується аспіраціоннойпробой.

Показаннями для проведення продовженої провідникової анестезії плечевогосплетенія є: операції з приводу важких травм верхніх кінцівок, що вимагають тривалих оперативних втручань понад 2 години, необходімостьдлітельного знеболювання в післяопераційному періоді (до несколькіхсуток) і гострі і хронічні болі верхніх кінцівок

Необхідно відзначити що, дана методика анестезії досить успешнопріменяется в нашій клініці при операціях на верхніх кінцівках у дітей ввозрасте від 3 до 12 років з використанням як, періодичних болюснихіньекцій в периваскулярное простір, так і постійної інфузії втечении 24 - 48 годин після операції.

З 219 операцій виконаних з приводу травм верхньої кінцівки в 1997году - 131 оперативне втручання (59,8%) вироблено під комбінаціейобщей анестезії з різною технікою блокади плечового сплетення, отмеченовсего 7 випадків невдалого проведення блокади, що становить 3,1%.

Це дозволяє значно знизити кількість анестетиків інаркотіческіх анальгетиків в интраоперационном періоді, внаслідок чегодеті легше і швидше виходять з анестезії, а в післяопераційному періодене виникає необхідність у введенні анальгетиків опіоїдного інеопіоідного ряду.

Плексусная анестезія в хірургії нижньої кінцівки.

За аналогією з корінцями плечового сплетення, корінці пояснічногосплетенія розташовані між двома м`язами, причому ззаду розташований m.quadratus lumborum, а спереду - m. psoas major- і тому на рівні своегообразованія поперекове сплетіння розташований між фасції цих двухмишц. Відразу після свого утворення з поперекового сплетіння три основнихнерва нижньої кінцівки розходяться в абсолютно різних напрямах в тазі на ноге- але з цих трьох нервів тільки n. fеmoralis на шляху своегоследованія вниз близько прилягає до m. psoas major. Це нерв, которийявляется найбільшим в поперековому сплетінні, утворюється позаду m. psoasmajor з дорсальних відділів другого, третього і четвертого пояснічнихнервов, і з`являється на латеральному краї m. psoas major на кордоні среднейі нижньої третини цієї м`язи. Однак на своєму шляху на стегно n. fеmoralisлежіт в жолобі між m. psoas major і m. iliacus так, що над lig.inguinale нерв обмежений з латеральної сторони - фасцією m. iliacus, медіально фасцією m. psoas major і спереду - fascia transversalis. Другімісловамі, на своєму шляху на стегно в межах тазу стегновий нерв укладено вфасціальное продовження піхви, в якому було утворено pl. Lumbalisнад верхнім краєм входу в таз. У тому місці, де нерв проходить під паховойсвязкой на стегно, продовження fascia iliopsoas утворює задню і боковуюстенку цього піхви а також пахову связку- нижче lig. inguinale, продовження fascia lata утворює передню стінку піхви, а толстаяfascia iliopectinea формує продовження медіальної стінки.

Тому введення достатньої кількості МА під fascia iliaca можетблокіровать відразу три нерва в зв`язку в с поширенням раствораанестетіка по поверхні m.iliacus. Таким чином, одна ін`єкція в етуоболочку може забезпечити анестезію не тільки стегнового нерва, але такжезапірательного нерва і бічного шкірного нерва стегна.

Блокада нервів поперекового сплетення (стегнового, бокового кожногонерва стегна і запирательного) використовується при операціях в області стегна імедіальной поверхні гомілки (видалення новоутворень, видалення пластінпосле металлостеосінтеза і т. П.), Для зняття болю в послеопераціонномперіоде, при різних маніпуляціях на м`яких тканинах стегна, таких какхірургіческая обробка ран, біопсія м`язів стегна, пересадка тканин, операції і діагностичні маніпуляції на колінному суглобі (артроскопія, артротомія).

В основному перевага віддається комбінованим блокам, коториепозволяют однією ін`єкцією блокувати відразу три нерва вихідних ізпояснічного сплетення. Особливо ефективний у використанні fasciailiaca compartment block (Блокада фасціальногопространства клубової м`язи) описаний Dallens. Методікаоснована на те, що n.obturatorius, n. fеmoralis і n. cutaneus femorilateralis проходять всі разом над m.iliacus. Тому введення достаточногоколлічества МА під fascia iliaca може блокувати ці три нерва в зв`язку нд поширенням розчину анестетика по поверхні m. iliacus.

За цією методикою стегновий нервблокіруется практично завжди, бічний шкірний нерв стегна блокується в90%, а запірательний в 75% випадків. Позиція - хворий лежить на спині, ногаслегка зігнута в колінному суглобі і відведена назовні. Місце вкола знаходитьсяна лінії, що з`єднує spina iliaca anterior superior і tuberculum pubica (відповідає проекції на шкіру ligamentum inguinale) цю лінію ділять на 3равние частини, голку вводять на кордоні між латеральної 1/3 і медіальнимі2 / 3 частинами (що зазвичай відстоїть від a. Femoralis на 2 - 3 см.латеральнее). "Нерухома голка" (голка з коротким зрізом 22G з прозрачнимпавільоном, поєднана зі шприцом наповненим анестетиком при помощідлінной трубочки) вводиться відразу латеральнее пучки під остримуглом до шкіри, при цьому на поршень шприца, наповненого розчином местногоанестетіка, надають невеликий тиск. Перша втрата сопротівленіяощущается при проколюванні fascia lata. Друга втрата опору пріпрокаливаніі fascia iliaca. Після досягнення простору голку иммобилизуют івводят розрахований обсяг місцевого анестетика, постійно проводяаспіраціонную пробу і одночасно сильно давлячи пальцем на область сразудістальнее місця введення голки для попередження распространеніяанестетіка вниз і для направлення його вгору, в краніальному напрямку. Поокончаніі введення анестетика голку видаляють, однак тиск пальцем безперервний. Клінічне значення цієї методики в сенсі безпеки, простоти і ефективності важко переоцінити. Moore підкреслив, чтооткритие оперативні втручання на колінної області і вище неї не могутбить виконані, якщо проведена анестезія тільки стегнового нервів, поки вдополненіе до них не будуть блоковані бічний шкірний нерв стегна ізапірательний нерв. При цьому проведення блокади запирательного нерва частонежелательно, навіть якщо цей метод здійснюється досвідченим анестезіологом.Однако якщо анестезіолог виявляється здатним виконати анестезію дляопераціі на стегні стегнового нервів, тоді він зможе анестезувати всюобласть, за умови, що він просто модифікує свою методику блокадибедренного нерва, збільшивши обсяг місцевого анестетика. Іншими словами, відкриті операції на колінної області і вище неї можуть бути проведені сиспользованием блокади фасциального пространтва подвздошноймишци.

Більш того, використання блокади поперекового сплетення вишеопісаннимметодом не просто спрощує анестезію і розширює область еераспространенія: ця методика зменшує також ймовірність вознікновеніяпобочних еффектов- адже спроба анестезувати всі чотири нерва порозньтрадіціоннимі способами вимагає від 4 до 8 введень голки і 30 - 60 млместного анестетика. В результаті, існують три реальних путівознікновенія ускладнень:

Збільшується ймовірність постанестетіческой невропатії, посколькучастота цього ускладнення безпосередньо корелює зі збільшенням колічествавведеній голки в нерв;
Зі збільшенням кількості ін`єкцій зростає вероятностьвнутрісосудістого введення анестетика;
Імовірність передозування і виникнення симптомів сістемнойтоксічності зростає при збільшенні загального обсягу та загальної дозивведенного анестетика. Використання даного методу значно сніжаетшанс виникнення ускладнень, як системних, так і касающіхсянепосредственно нервів, тому що цей метод дозволяє знизити колічествонеобходімих пункцій і загальний обсяг анестетика.

Методика "двох клацань" (при проходженні голкою фасції lata і фасцііiliaca нижче іліоінгвінальной зв`язки) виконання блоку проста і можетпріменяться, як в екстрених умовах, так при планових оператівнихвмешательствах. Зона анестезії захоплююча практично всю поверхностьбедра, дозволяє проводити будь-які маніпуляції і операції в даній області.Іспользованіі бупивакаина в обсягах представлених в таб №3, позволяетобеспечіть прекрасний рівень аналгезії до 6 - 8 годин.

Блокада сідничного нерва у дітей практично не використовується в нашейклініке, незважаючи на її ефективність, тому що ідентіфіціроватьперіневральное простір цього нерва під загальною анестезією безнейростімулятора дуже важко (за нашими даними успіх адекватної блокадисостовляет 50%). Тому при необхідності блокувати зону іннервацііседаліщного нерва, застосовуються альтернативні методи анестезії, такі какепідуральная блокада на люмбальній або каудальному рівні.

Підводячи підсумки хотілося б відзначити, що збалансована плексуснаяанестезія з використанням місцевих анестетиків амідного ряду, дополненнаясубнаркотіческімі дозами загальних анестетиків, може успішно застосовуватися удетей. Наш досвід в проведенні операцій на кінцівках позволяетрекомендовать периферичні методи регіонарної анестезії, як рутіннийметод знеболювання в педіатричній анестезіологіческойпрактіке.

Поділитися в соц мережах: