Продовжена блокада плечевогосплетенія аксилярний доступом удетей

Перше повідомлення про катетерізацііперіневрального простору плечового сплетення надключічнимдоступом було зроблено Ansbro в 1946 році (1). Sеlander (1977) запропонував вводити в периваскулярное простір катетер аксіллярнимдоступом і наполягав на рутинному використанні катетеризації, щоб уникнути додавання до розчину місцевого анестетика вазоконстрікторовдля збільшення тривалості блокади, а також для того, щоб сделатьвозможним введення додаткових доз місцевого анестетика в тих випадках, якщо недостатній обсяг першої дози привів до недостаточнойблокаде (2).
Після цих робіт продовжена анестезія плечового сплетення получілашірокое поширення обезболюванні хірургічних вмешательствна верхньої кінцівки і в післяопераційному періоді. На жаль, на ранньому етапі методика мала багато недоліків, але введення практики спеціальних наборів для продовженої анестезії сделалопроведеніе катетеризації периневрального простору нервнихсплетеній простіший, легко здійсненним і контрольованою.
Концепція про те що, плечове сплетіння на всьому своєму протяженііот корінців спинномозкових нервів і до термінальних відділів окруженоперіневральним периваскулярні простором, розроблена Winnieі співавт., Стала особливо популярною і стала основою методу блокадиплечевого сплетення одноразової ін`єкцією (Single - shot). Распространеніеанестезіі при цьому залежить, як і при епідуральної анестезії, від обсягу введеного місцевого анестетика і від рівня, на которомі ввели (межлестнічний, підключичний або аксилярний). Введеніекатетера в це периваскулярное простір дозволяє поддержіватьдлітельную аналгезию, без повторного проведення пункції влагаліщаплечевого сплетення, що важливо в педіатричній анестезіологіческойпрактіке (3).
Розробка місцевих анестетиків амідного ряду тривалої дії, таких як бупівакаїн і ропівакаїн, значно скоротила потребностьв тривалої блокаді плечового сплетення при операціях. Однак, у зв`язку з тим, що жоден з місцевих анестетиків НЕ способенобеспечіть знеболювання понад 24 годин навіть в комбінації з анальгетікаміопіоідного ряду, а як правило, 17% дітей відчувають болю на 2суткі після операції, існує потреба у впровадженні впрактіку дитячого анестезіолога продовжених методів регіонарнойанестезіі , які дозволяють адекватно вирішувати проблему інтра- та післяопераційного знеболення (4).
В даний час основними показаннями для проведення продленнойпроводніковой анестезії плечового сплетення у дітей є: операції з приводу важких травм верхніх кінцівок, требующіедлітельних оперативних втручань понад 2 години, необходімостьдлітельного знеболювання в післяопераційному періоді (до несколькіхсуток), гострі і хронічні болі верхніх кінцівок.
Метою даної роботи було вивчення можливості підвищення еффектівностіметода аксиллярной блокади за допомогою катетеризації періневральногопространства плечового сплетення і розробка режимів постояннойінфузіі місцевих анестетиків амідного ряду в періневральная пространствоплечевого сплетення в інтра- і післяопераційному періоді у дітей.
Матеріал і методи.
Робота заснована на вивченні впливу на гемодинаміку іаналізе аналгетичної ефективності методу продовженої аксіллярнойблокади плечового сплетення у двох груп хворих в інтра- і послеопераціонномперіодах. Принципова відмінність між досліджуваними групами було пов`язано з використовуваним для регіонарної блокади амідних местниманестетіком.
Всі хворі були розділені на дві групи в залежності від пріменяемогоамідного місцевого анестетика.
Створення аксиллярной блокади плечового сплетення у дітей первойгруппи здійснювалося одноразовим болюсним введенням 0,25% растворабупівакаіна (1-2 мг / кг) після індукції анестезії і постояннойінфузіей 0,125% бупівакаїну в післяопераційному періоді з скоростью0,2-0,3 мл / кг / год.
У другій групі хворих використовувався 1% лідокаїн, болюсная дозакоторого становила 5 мг / кг під час оперативного вмешательстваі інфузія 0,5% розчину в післяопераційному періоді з скоростью0,4 - 0,5 мл / кг / год.
Дослідження виконано у 40 дітей у віці від 4 до 14 років, оперірованнихв хірургічному стаціонарі і відділенні анестезіології та реанімацііДетской міської клінічної лікарні ім. Н.Ф. Філатова, м.Москва період з березня 1994 по вересень 1998 р
Продовжена блокада плечового сплетення аксилярний доступом проводіласьу дітей, оперованих на верхньої кінцівки в області ніжнейтреті плечової кістки, ліктьового суглоба, передпліччя і кисті. Распределеніедетей за віком та зону оперативного втручання наведеної таблиці 1.

Таб 1. Розподіл детейпо віком і зоні оперативного втручання.

область операції	Вік (роки) Відео: межлестнічний блокада плечового сплетення під контролем ультразвукової візуалізації
	4 - 6	7 - 10	10 - 12	12 - 14
Пензлик	4				4
передпліччя	1	12	6	4	23
Ліктьовий суглоб	2	5	3	2	12
Нижня третина плеча		1			1
	7	18	9	6	40

Всі хворі відносилися до 1 і 2 груп ризику загальної анестезії по шкалеASA і піддалися тільки планових оперативних вмешательствам.Распределеніе дітей за віком, типом оперативного втручання і відуіспользуемого анестетика представлено в таб 2.
Таблиця 2. Розподіл хворих по групах, характеруоператівного втручання івозрасту.

Вік (роки)	Діагноз (оперативне втручання)	1 група Буп.	2 група Лід.
4 - 7 років	синдактилія корекція синдактилії Локтевойсіностоз коригуюча остеотомія деформація костейпредплечья Коригуюча остеотомія, накладення аппаратаІлізарова Рубцовая контрактура кисті усунення рубцовойконтрактури	1 1 1	2 1 1
7 - 10 років	деформація костейпредплечья Коригуюча остеотомія, накладення аппаратаІлізарова Відрив надвиростка плечової кістки Відкрита репозиція, металлоостеосинтез Екзостоз кісток передпліччя Удаленіеекзостоза Стан після металлоостеосинтеза кісток плеча іпредплечья видалення пластини Переломи кісток передпліччя Откритаярепозіція, металлоостеосинтез Перелом нижньої третини плечевойкості Відкрита репозиція, металлоостеосинтез	3 2 1 1 2 1	3 3 2 2
10 - 12 років	Відрив надвиростка плечової кістки Відкрита репозиція, металоостеосинтез Екзостоз кісток передпліччя Удаленіеекзостоза Переломи кісток передпліччя Откритаярепозіція, металлостеосінтез	1 1 2	1 Відео: VTS 04 1 Провідникова анестезія в аксилярній області 1 2
12 - 14 років	Відрив надвиростка плечової кістки) Відкрита репозиція, металлоостеосинтез Екзостоз кісток передпліччя Удаленіеекзостоза Переломи кісток передпліччя Відкрита репозиція, металлостеосінтез	1 1 1	1 1 1
		20	20

Продовжена блокада плечевогосплетенія аксилярний доступом проводилася після індукції в общуюанестезію, але до початку оперативного втручання.
Премедикація у всехдетей проводилася за 45 хвилин до індукції загальної анестезії по стандартнойсхеме: внутрішньом`язове введення 0,1% розчину атропіну в дозі 0,1 мг / кгмасси тіла і 0,5% розчину діазепаму в дозі 0,2 - 0,3 мг / кг масситела.
Загальна анестезія проводилася за загальноприйнятою методикою в залежності від тривалості оперативного втручання.
Для проведеніяблокади використовуються стандартні набори "Сontiplex" для продленнойпроводніковой анестезії німецької фірми B. Braun. У такій одноразовий наборвходят: тефлонова канюля 1,2 Х 45 мм на голці з короткою заточкою 30градусов, 5 мл шприц Омніфікс Лок з підігнаним поршнем і поліаміднийкатетер довжиною 40 см, стійкий на вигин, з маркуванням довжини дляконтроля глибини введення і муфтою (каталожний номер виробу 0489 3603).
Маніпуляція проводиться в строго асептичних умовах, як прікатетерізаціі центральних вен. Набір для катетеризації укладається настерільний столик, прикритий стерильною пелюшкою. Використання стерільниххірургіческіх рукавичок під час катетеризації є обязательним.Паціент лежить на спині, плече відведено від тулуба на 90 градусів, передпліччя зігнуте і ротировано назовні так, щоб тильна частина кістілежала на столі поруч з головою пацієнта. Після обробки йодом і спиртом, місце пункції обкладається стерильною пелюшкою. У шприц набирається 0.9% фізіологічний розчин, приєднується катетер на голці. Пальпіруютподмишечную артерію і, утримуючи вказівний палець на пальпіруемойартеріі, просувають його проксимально до верхівки пахвовій ямки. Местовкола знаходиться дистальніше на 1 - 1,5 см від місця зникнення пульсацііплечевой артерії в найглибшому місці аксиллярного піхви. Катетер наігле вводять відразу над кінчиком вказівного пальця у напрямку кверхушке пахвовій ямки так, щоб досягти артерію під кутом 10 - 20градусов. Голку просувають повільно, поки не буде досягнутий характерний "клацання" при проникненні голки через аксиллярного фасциальное влагаліщеплечевого сплетення. При ненавмисної пункції артерії і полученіірефлюкса крові в шприці, голку видаляють і здавлюють судинно-нервовий пучокдля зупинки кровотечі з пошкодженої артерії, але пункція артерії неявляется протипоказанням для проведення блокади. Після остановкікровотеченія пункцію периневрального простору можна повторити іліперейті на проведення анестезії альтернативними методами. Четкімікрітеріямі знаходження голки в періневральном просторі, є:
відчуття фасциального "клацання" при пенетрації періневральногопространства.
Явна пульсація голки в такт пахвовій артерії.
Прівиполненіі блокади в свідомості відчуття парестезій в зонах іннервацііплечевого сплетення.
Легке введення анестетика в періневральноепространство.
Після аспіраційної проби вводять повільно 3 - 5 млфізіологіческого розчину, повторюючи аспирационную пробу кілька разів в момент ін`єкції. Після вилучення голки через канюлю обережним двіженіемвводітся катетер на глибину 1 - 3 см. За глибиною введення стежать помаркіровке, нанесеної на катетер. Вільне проходження катетера і легкоепоступленіе фізіологічного розчину служить критерієм, свідетельствующімо правильному знаходженні катетера в періневральном просторі.
Накатетер надягають заглушку, закріплюють у пахвовій просторі, як пріперідуральной анестезії. Наступне введення анестетика постоянносопровождается аспіраційної пробою після кожних 2 мл введенногопрепарата. Під час операції заглушка катетера повинна бути обложенастерільнимі марлевими серветками, а введення анестетика желательнопроводіть через бактеріальний фільтр з дотриманням всіх правил асептікідля запобігання розвитку інфекції у місці знаходження катетера.
Накладення віджимають джгута на верхню третину плеча потрібно прібольшінстве операцій травматологічного профілю, тому необходімоследіть, щоб не відбувалося зміщення катетера при даній маніпуляціі.После накладення турнікета слід переконатися, що при аспіраційної пробенет рефлюксу крові в катетері, а анестетик при введенні поступаетсвободно. Палять, як правило, не здавлює катетер і не заважає свободномупоступленію анестетика, але при виявленні труднощів необходімопредупредіть хірурга і колегіально вирішити питання про їх усунення іліперейті на альтернативні методи анестезії.
Після введення первойболюсной дози місцевого анестетика анестезіолог повинен вирішити питання оподдержаніі адекватної концентрації місцевого анестетика в періневральномпространстве. При використанні лідокаїну в дозі і обсязі в залежності отвозраста (зазвичай 5 мг / кг), краще виглядає постійна інфузіяанестетіка через інфузійну помпу, в силу короткого фармакологіческіеффектівного періоду його дії (90 - 120 хв). Інфузія 0,5% растворалідокаіна в дозі 0,4 - 0,5 мл / кг / год починалася через 30 хв. посленагрузочного болюса і тривала протягом всієї операції. За окончаніюопераціі інфузія тимчасово припинялася до появи сімптомовнееффектівной аналгезії, що дозволяло оцінити адекватність і зонусозданного аксиллярного блоку.
Бупівакаїн, як анестетик длітельногообезболівающего періоду, вводився під час операції болюсно в дозі 1-2мг / кг 0,25% розчину, а в післяопераційному періоді, як правило через 6часов після першого введення, налагоджувалося постійна інфузія 0,125% розчину бупівакаїну зі швидкістю 0,2 - 0,3 мл / кг / год.
Обязательниймоніторінг під час оперативного втручання включає: неінвазівноеартеріальное тиск, ЕКГ, пульсову оксиметрию і капнометров. Показателірегістріруются за допомогою монітора HP M1205 A OmniCare Model 24 / 24C ("Hewlett packard") Від початку індукції анестезії і до повного пробужденіябольного після закінчення операції.
У даній роботі еффектівностьіспользуемой розрахункової болюсної дози місцевого анестетика і последующейскорості інфузії при операціях на верхній кінцівці оцінювалася наосновании відсутності симптомів ноцицептивной гемодінаміческойреакціі.
З цією метою, у 40 хворих (20 дітей 1 групи, і 20 - 2 групи) у віці від 4 до 14 років проводився неінвазивний моніторинг параметровцентральной гемодинаміки: артеріальний тиск (АТ) (систолічний, діастолічний, середнє), частота серцевих скорочень (ЧСС ), мінутнийоб`ем серця (МОС), ударний об`єм (УО).
Моніторинг МОС, УО і ЧССпроводілся за допомогою неінвазивного комп`ютерного серцевого викиду NCCOM3 (BOMED, США) - для реєстрації неінвазивного артеріального тиску (систолічний, діастолічний, середнє) використовувався монітор HP M1205A OmniCare Model24 / 24C ("Hewlett packard").
Показники центральної гемодінамікіопределялісь перед операцією, під час початку операції, тобто у времякожного розрізу, на 30 хвилині від моменту введення анестетика вперіневральное простір плечового сплетення, в динаміці на протяженіівсей операції. Неінвазивний монітор серцевого викиду NCCOM3 позволялрегістріровать середні значення УО, МОС і ЧСС для кожних 10 сердечнихсокращеній. Вимірювання неінвазивного артеріального тиску проводілосьмонітором 10 - хвилинним інтервалом.
Моніторинг показників центральнойгемодінамікі, що відображають ефективність нейрональної блокади після началаінфузіі 0,125% розчину бупівакаїну (перша група), здійснювався сінтервалом о 1 годині протягом 24 годин у 17 дітей (85%) і у 3 пацієнтів (15%) протягом 48 годин післяопераційного періоду. Проявленіяноціцептівной гемодинамической реакції оцінювалися на підставі ізмененіймінутного обсягу серця, ударного обсягу, частоти серцевих скорочень, артеріального тиску (систолічний, діастолічний, середнє). У детейвторой групи (лідокаїн 1%) моніторинг центральної гемодінамікіосуществлялся протягом 24 годин післяопераційного періоду сінтервалом о 1 годині і складався з показників артеріального тиску (АДсістоліческое, АТ діастолічний, АТ середнє.), Частоти сердечнихсокращеній, серцевого викиду і ударного об`єму. Регістраціяартеріального тиску і частоти серцевих скорочень в послеопераціонномперіоде виконувалося за допомогою неінвазивного монітора. Для ізмереніяартеріального тиску використовували вікової розмір манжетки ірезультати порівнювалися з контрольним значенням отриманим до операціі.Превишеніе показників центральної гемодинаміки на 10% і більше попорівнянні з вихідними даними, у хворих обох груп розцінювалося какноціцептівная гемодинамическая реакція.
Крім того, в настоящемісследованіі ефективність продовженої провідникової анестезії плечевогосплетенія оцінювалася на підставі "візуально аналогової шкали болю" запропонованої фірмою "ASTRA". Суб`єктивна оцінка болю включає 4 категорііболевих відчуттів:
"ні болю" 0 - 25 балів.
"помірний біль" 25 -50 балів.
"Сильна, але терпимий біль" 50 - 75 балів.
"Болісна нестерпний біль" 75 - 100 балів.
Дінаміческаяоценка продовженої блокади плечового сплетення за допомогою обраної "шкалиболі" проводилася з моменту переведення хворого в палату пробудження і на протязі 24 - 48 годин післяопераційного періоду з інтервалом в 1 часілі при появі змін в стані хворого. Оцінка адекватностіобезболіванія за допомогою "шкали болю" проводилася лікарем анестезіологом.Общая сума балів менше 25 розцінювалася як удовлетворітельнаяанальгезія.
Результати дослідження та іхобсужденіе
Ефективність продовженої аксиллярной блокадиплечевого сплетення оцінювалася на підставі появи сімптомовноціцептівной гемодинамической реакції (тахікардія, артеріальнаягіпертензія, збільшення ударного об`єму і серцевого викиду).
Аналізпоказателей центральної гемодинаміки отриманих на 30 хвилині від моментавведенія болюса амідного місцевого анестетика в обох групах в аксіллярноеперіневральное простір, не виявив статистично достовірних ізмененійісследуемих параметрів. Зниження показників УО, СВ, АТ не перевищувала 5% (рlt; 0,005). Це свідчило про відсутність ефектів вираженнойсімпатіческой блокади на введення використовуваного обсягу местногоанестетіка. У той же час, відсутність ноцицептивной гемодінаміческойреакціі на шкірний розріз було доказом ефективності созданногоаксіллярного блоку.
Протягом усього оперативного втручання (тривалість оперативного втручання склала в середньому 72,86 години) відзначалася стабільність показників гемодинаміки: коливання артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, УО ІСВ не перевищували 5% -10%. Жодній дитині не було потрібно дополнітельноевведеніе фентанілу або збільшення концентрації інгаляціонногоанестетіка.
Аналіз показників центральної гемодинаміки у 20 паціентов1 - ой групи показало відсутність симптомів ноцицептивной гемодінаміческойреакціі протягом 6 годин післяопераційного періоду. Сума балів по"шкалою болю" в цей період не перевищувала 10 - 20. Через 6 годин від моментасозданія аксиллярного блоку 0,25% розчином бупівакаїну отмечалосьдостоверное збільшення показників артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, УО, МОК на 10 - 30%, що билорасценено як реакція гемодинаміки на появу вираженого болевогосіндрома внаслідок виснаження створеного аксиллярного блоку. сума балловпо "шкалою болю" перевищувала 20 - 25. Після початку інфузії 0,125% растворабупівакаіна зі швидкістю 0,2 - 0,3 мл / кг / год показники гемодінаміківозвращалісь до вихідних показників і мали незначні коливання доокончанія інфузії бупивакаина протягом 24 годин у 17 і 48 годин у 3паціентов. (Діаграма 1)

У другій группедетей аксилярний блок, який створювався з використанням 1% растворалідокаіна, також під час оперативного втручання отмечаласьстабільность гемодинамічних показників. В післяопераційному періодечерез 1 годину у 60% дітей і через 3 години у 40% після створення блокаотмечалось підвищення гемодинамічних показників на 10 - 30% від ісходнихвелічін і збільшення показників шкали болю понад 25 балів, що свідчить про появу больового синдрому і необхідності началаінфузіі місцевого анестетика. Після початку інфузії 0,5% розчину лідокаінапоказателі гемодинаміки повернулися до вихідних показників і оставалісьстабільнимі протягом 24 годин постійної інфузії місцевого анестетика. (Діаграма 2)


Обрані режими інфузії длябупівакаіна і лідокаїну не спричинили клінічних симптомів токсіческіхреакцій ні у одного обстежуваного дитини. У 3 (15%) дітей з другої групи післяопераційному періоді з`явився больовий синдром, який миоб`яснілі недостатньою швидкістю введення анестетика. Після увеліченіяскорості інфузії 0,5% розчину лідокаїну з 0,4 мл / кг / год до 0,5 мл / кг / часболевой синдром був купейний. У першій групі дітей, у яких пріменялсябупівакаін, сума балів за шкалою болю завжди залишалася менше 25, проявів больовий реакції з боку гемодинаміки не відзначалося.
висновки
Продовжена блокада плечового сплетеніяаксіллярним доступом є ефективним методом аналгезії при операціяхв області нижньої третини плечової кістки, ліктьового суглоба, передпліччя ікісті. Метод може успішно застосовуватися у дітей в інтра- іпослеопераціонном періоді.
Продовжена аксиллярного блокада, создаваемаяболюсним введенням 1% розчину лідокаїну в дозі 5 мг / кг і последующейпостоянной інфузією 0,5% розчину лідокаїну в перебігу 24 годин зі швидкістю 0,4 - 0,5 мл / кг / год дозволяє підтримувати ефективну аналгезіюв області нижньої третини плечової кістки, ліктьового суглоба і кисті.
Продовжена блокада плечового сплетення аксилярний доступом, створювана болюсним введенням 0,25% розчину бупівакаїну в дозі 1-2мг / кг / год і подальшої постійної інфузією 0,125% розчину зі скоростью0,2 - 0,3 мл / кг / год, створює ефективний рівень аналгезії протягом 48часов.
Проведений на протязі всього періоду часу постійної інфузііклініческій і гемодинамічний моніторинг не виявив побічних токсіческіхеффектов рекомендованих швидкостей інфузії лідокаїну і бупівакаїну.

Список літератури
1.Ansbro, F.P., Method of continuous brachial plexus block, Am.J. Surg., 71,716,1946
2.Selander, D., Catheter technique inaxillary plexus block - presentation of new method, Acta Anaesthesiol.Scand., 21,324,1977.
3.Winnie, A.P.,: Plexus Anesthesia.Perivascular Techniques of Brachial Plexus Block. WB Saunders, Philadelphia, 1983.
4.Послеопераціонная біль. Руководство.Пер. Санглена. / Под ред. Ф.Майкла Ферранте, Тімоті Р. 5.ВейдБонкора.-М.: Медицина, 1998.. с.5.

">