Спинномозкова анестезія при лікуванні важких механічних пошкоджень

Відео: Спинальная ходьба

Метод запропонований в 1897 р Августом Биром, проте справжнім дослідником, пропагандистом і віртуозним виконавцем його був С.С. Юдін.

При спинномозковій анестезії (СМА) блокади нервових корінців досягають шляхом введення обмежених кількостей розчину місцевого анестетика безпосередньо в субарахноїдальний простір в поперековому відділі спинного мозку.

Пункцію технічно простіше виконувати на рівні нижче I поперекового хребця, зазвичай в стандартній точці між III і IV поперекових хребців.

У зв`язку з тим що щільність розчину місцевого анестетика більше щільності СМЖ, на рівень анестезії можна впливати, змінюючи положення хворого.

Наприклад, пункція і субарахноїдальний введення так званого важкого лідокаїну (суміш 5% розчину лідокаїну і 7,5% розчину глюкози) в положенні хворого сидячи дозволяє отримувати анестезію корінців крижового нерва введенням местноанестізірующіх препаратів в положенні хворого на боці викликають односторонню анестезію нижележащей половини тіла [ Добсон М., 1989]. Слід враховувати, що СМА одночасно супроводжується вираженою блокадою симпатичної нервової системи, що викликає поширену вазодилатацію і зниження рівня артеріального тиску крові.

Саме ця особливість СМА є головною перешкодою для широкого застосування методу, в гострому періоді травм, оскільки важкі механічні пошкодження супроводжуються гіповолемією, різко підвищує тяжкість критичної гіпотензії. Але навіть при нормальному Волемічний статус хворого щораз перед СМА слід проводити профілактику гіпотензії і потенційно небезпечних розладів життєвих функцій. Така профілактика найчастіше полягає в попередньому внутрішньовенному введенні 0,5-1 л ізотонічного розчину хлориду натрію.

СМА принципово можлива і показана при багатьох видах оперативних втручань на нижніх відділах черевної порожнини, промежині, нижніх кінцівках. Одночасно СМА забезпечує непогану релаксацію м`язів. Однак тривалість СМА обмежена і після одноразової пункції з введенням, наприклад, лідокаїну становить близько 90 хв.

Можна збільшувати тривалість СМА, вдаючись до використання інших місцевоанестезуючих засобів - бупивакаина, тетракаїну, цинхокаїну занадто. СМА строго протипоказана при некоррігірованной або недостатньої корекції гіповолемії, що спостерігається при пораненнях, травмах і ряді критичних станів іншої етіології. Так як при гіповолемії артеріальний тиск підтримується за рахунок вираженого спазму периферичних судин, симпатична блокада, супутня СМА, викликає вазодилатацію і важкий колапс.

Говорячи в цілому, при гіповолемічних станах більш безпечно застосовувати методи загальної анестезії. СМА також протипоказана хворим з некоррігірованной анемією. Як і при використанні інших видів регіонарної анестезії, СМА протипоказана при таких місцевих ускладненнях, як наявність в зоні пункції ран, опіків, гнійно-запальних процесів, а також на тлі антикоагулянтної терапії.

Введення антикоагулянтів і зниження згортання крові легко призводять до крововиливів і навіть кровотечі в субарахноїдальний простір з дуже небезпечними наслідками. У практиці лікування важких травм і поранень сформувався погляд, що застосування СМА [Добсон М., 1989] неприпустимо в гострому посттравматичному періоді (Некорригированная гіповолемія), дуже ризикована в найближчі дні після важкого ушкодження (період нестійкої компенсації) і можлива після закінчення 1,5 -2 тижнів, т. е. того терміну, який необхідний для повної нормалізації ОЦК (за якісним і кількісним критерієм). Практично можливе застосування СМА для знеболювання пізніх коригуючих операцій в області таза, промежини, на нижніх кінцівках.

Методика виконання СМА

Методично СМА виконують наступним чином. На попередньому етапі проводять підготовку приладів, обладнання та лікарських засобів, необхідних для надання невідкладної допомоги та потенційно можливого реанімаційного посібники.

Завчасно в вену встановлюють систему для крапельних вливань і до моменту СМА переливають 0,5-1 л ізотонічного розчину хлориду натрію або полііонних розчину (на тлі нормоволемии). У момент пункції хворий знаходиться в положенні сидячи безпосередньо на операційному столі або лежачи на боці з зігнутим хребтом. Коли хворий лежить, його просять можливо щільніше притиснути стегна до живота, а голову до грудей.

При цьому помічник анестезіолога двома руками утримує хворого в такому положенні. На шкірі роблять позначку - точку для пункції (кульковою ручкою). Перед процедурою руки ретельно обробляють по одній з прийнятих для цієї мети методик.

Надягають стерильні рукавички і приступають до обробки відповідної ділянки шкіри спини, згодом обкладаючи його стерильною білизною. Для люмбальної пункції використовують спеціальні голки, забезпечені мандреном. Зазвичай вибирають голку № 20 або № 23- чим тонше голка, тим рідше виникають наступні постпункціонние головні болі, але працювати з такими голками набагато складніше. Голку стерилізують за допомогою автоклавування. В процесі проведення пункції брати голку за вісь руками не рекомендується (допустимо підтримання стерильною марлевою серветкою).

Як відомо, лінія, що з`єднує гребені клубових кісток, відповідає рівню IV поперекового хребця або проміжку між III і IV поперекових хребців. Безпосередньо перед пункцією іншим шприцом і звичайної ін`єкційної голкою анестезують шкіру, вичікують деякий час і потім приступають до проведення пункційної голки через шкіру і підлеглі зв`язки - надостістая, міжостисті, жовту.

При проведенні голки важливо строго витримувати середню лінію, а в момент проведення через міжхребцевий простір кілька направити голку вгору (положення сидячи). Коли голка впирається в тіло вишерасположенного хребця, пункцію слід повторити в точці, розташованій на 1 см нижче. Якщо і в цьому випадку голка впирається в кістку нижерасположенного хребця, голці надають нахил для просування в оральному напрямку.

Іноді зустрічається кальцифікація зв`язок, і тоді голку проводять на 1 см латеральніше середньої лінії, але в подальшому по мірі просування вглиб знову повертаються до середньої лінії. Після проходження жовтої зв`язки хребта мандрен видаляють, голку обережно просувають ще трохи вглиб і пунктируют тверду мозкову оболонку. У цей момент з голки починає надходити спинномозкова рідина.

У разі її відсутності рекомендується повернути голку навколо власної осі, так як прилеглі тканини нерідко закривають скошене отвір голки. Твердо переконавшись, що голка знаходиться в спинномозковому каналі, до неї приєднують шприц і, забезпечивши нерухомість її, досить повільно вводять розчин місцевого анестетика. Після завершення введення підтверджують правильне знаходження голки шляхом аспірації невеликої кількості спинномозкової рідини (0,1 мл).

Анестезію переважно крижових корінців, необхідну для виконання операцій на промежині, можна отримати, вдаючись до субарахноидальному введенню 5% розчину «важкого» лідокаїну в кількості 1 мл. При цьому хворий повинен залишатися в положенні сидячи ще мінімум 3 хв.

Для забезпечення більш високого рівня анестезії (операції на нижньому поверсі черевної порожнини, на нижніх кінцівках) 1,5 мл розчину місцевого анестетика вводять, коли хворий знаходиться в положенні на боці. Після пункції хворого повертають на спіну- головний кінець операційного столу опускають на 5 °, а під голову хворого підкладають подушку.

ускладнення СМА

До найбільш частого і небезпечного ускладнення СМА відноситься артеріальна гіпотензія, нерідко досягає критичної ступеня. Дане ускладнення є головною причиною, що обмежує практичне використання цього досить непоганого методу знеболення. Найчастіше гіпотензія розвивається в перші 10 хв після субарахноїдального введення розчину місцевого анестетика.

Тому в найближчому періоді після пункції артеріальний тиск рекомендується контролювати кожні 2 хв. При падінні рівня систолічного тиску крові нижче 75 мм рт. ст. без зволікання починають інтенсивну терапію. Вона включає інгаляцію кисню, струменеві вливання плазмозамінних розчинів, введення вазопресорів, а при значному уповільненні пульсу (менше 65 в хвилину) - внутрішньовенну ін`єкцію атропіну (0,5 мг).

У рідкісних випадках, коли розвивається тотальний спинальний блок (анестезія і параліч усього тіла), потрібні швидка інтубація хворого, переклад на ШВЛ, корекція гіпотензії. При своєчасному чіткому наданні реанімаційної допомоги ці ускладнення закінчуються благополучно.

Спинальний блок - стан обратімое- він зникає самостійно через кілька годин. Головний біль - нерідке ускладнення СМА, як правило, зникає самостійно, коли хворий приймає горизонтальне положення. Зазвичай біль локалізується в лобовій, потиличної областях і не супроводжується ригідністю м`язів шиї.

Причина головного болю - оттокцереброспінальной рідини від головного мозку. З метою її попередження хворому надають горизонтальне положення, призначають рясне пиття. При необхідності зняти сильний головний біль призначають анальгетики. Таке лікування проводять після зникнення головного болю ще 1 добу.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк