Методи дослідження гортані

При зустрічі з хворим, пред`являє скарги на болі в горлі або утруднення дихання, лікар в першу чергу оцінює його загальний стан, дихальну функції гортані, прогнозує можливість виникнення гострого стенозу і при відповідних показаннях надає екстрену допомогу хворому.

анамнез

Уже з перших слів за характером звучання голосу хворого (гугнявість, осиплість, афонічний, деренчання голосу, задишка, стридор і ін.) Можна скласти уявлення про можливе захворювання. При оцінці скарг хворого звертають увагу на їх характер, давність, періодичність, динаміку, залежність від ендо- та екзогенних факторів, супутніх захворювань.

Зовнішній огляд. Зовнішньому огляду піддається область гортані, що займає центральну частину передньої поверхні шиї, піднижньощелепна і над-грудинная області, бічні поверхні шиї, а також надключичні ямки. При огляді оцінюють стан шкірних покривів, стан венозного малюнка, форму і положення гортані, наявність набряку підшкірної клітковини, припухлостей, свищів та інших ознак, що свідчать про запальні, пухлинних і інших ураженнях гортані.

пальпація

Пальпація гортані і передньої поверхні шиї проводиться при звичайному положенні голови і при її закиданні, при цьому оцінюють рельєф пальпируемой області (рис. 1).

Мал. 1. Виступи і западини предгортаннимі області: 1 - виступ під`язикової кістки- 2 - під`язикової-щитовидна впадіна- 3 - виступ щитовидного хряща (кадик, Адамове яблуко) - 4 - межперстневідно-щитовидна впадіна- 5 - виступ дуга перстневидного хряща- 6 - подгортанний виступ, утворений першими кільцями трахеі- 7 - надгрудинной впадіна- пяк - під`язикова кость- щх - щитовидний хрящ- пх - перстнеподібний хрящ- гр - грудина

при поверхневої пальпації оцінюють консистенцію, рухливість і тургор шкіри, що покриває гортань і прилеглі області. при глибокої пальпації обстежують область під`язикової кістки, простір біля кутів нижньої щелепи, потім спускаються по передньому і задньому краю грудино-соскоподібного м`яза, визначаючи стан лімфовузлів. Пальпують надключичні ямки і області прикріплення грудиноключично-соскоподібного м`яза, бічні і потиличну поверхні шиї і лише потім переходять до пальпації гортані. Її охоплюють по обидва боки пальцями обох рук, перебираючи її елементи. Оцінюють форму, консистенцію, встановлюють можливу наявність хворобливості і інших відчуттів. Потім зміщують гортань вправо-вліво, оцінюючи її рухливість, а також можливу наявність звукових феноменів - хрускоту (при переломах хрящів), крепітації (при емфіземі). При пальпації області перстневидного хряща і конічної зв`язки нерідко виявляють покриває їх перешийок щитовидної залози. Обмацуючи яремну ямку, просять хворого зробити ковтальний рух: при наявності ектопірованной частки щитовидної залози може відчуватися її поштовх.

ларингоскопія

Ларингоскопія - основний вид дослідження гортані. Складність методу полягає в тому, що поздовжня вісь гортані розташована під прямим кутом до осі порожнини рота, через що гортань не може бути оглянута звичайним шляхом. Огляд гортані може бути проведено або за допомогою гортанного дзеркала (непряма ларингоскопія), При використанні якого ларингоскопічна картина представляється у вигляді дзеркального відображення, або за допомогою спеціальних діректоскопов, призначених для прямої ларингоскопії.

Для непрямої ларингоскопії використовують плоскі гортанні дзеркала, подібні до тих, які використовують для задньої дзеркальної епіфарінгоскопіі. Щоб уникнути запотівання дзеркала, його підігрівають на спиртівці дзеркальною поверхнею до полум`я або в гарячій воді. Перед введенням дзеркала в порожнину рота перевіряють його температуру дотиком задньої металевої поверхнею до шкіри тильної поверхні кисті досліджує.

Непряму ларингоскопію проводять в трьох позиціях обстежуваного: 1) в положенні сидячи з дещо нахиленим вперед тулубом і злегка відхиленою назад головою- 2) в позиції Киллиана (рис. 2, а) для кращого огляду задніх відділів гортані в цій позиції лікар оглядає гортань знизу , стоячи перед обстежуваним на одному коліні, а він нахиляє голову кнізу- 3) в позиції Тюрка (б) для огляду передньої стінки гортані, при якій обстежуваний закидає голову, а лікар проводить огляд зверху, стоячи перед ним.

Мал. 2. Напрямок ходу променів і осі зору при непрямій ларингоскопії в позиції Киллиана (а) і Тюрка (б)

Лікар правою рукою бере рукоятку з укріпленим в ній дзеркалом, як письмове перо, так щоб дзеркальна поверхня була спрямована під кутом вниз. Обстежуваний широко розкриває рот і максимально висовує язик. Лікар I і III пальцями лівої руки захоплює загорнутий в марлеву серветку мову і утримує його в висунутим стані, в цей же час II пальцем цієї ж руки піднімає верхню губу для кращого огляду оглядається області, направляє промінь світла в порожнину рота і вводить в неї дзеркало. Тильною поверхнею дзеркало притискає до м`якого піднебіння, відсуваючи його назад і догори. При введенні дзеркала в порожнину рота не слід торкатися кореня язика і задньої стінки глотки, щоб не викликати глоткового рефлексу. Шток і рукоятка дзеркала спираються на лівий кут рота, а поверхня його повинна бути орієнтована таким чином, щоб вона утворила з віссю порожнини рота кут в 45 °. Світловий потік, спрямований на дзеркало і відбитий від нього, висвітлює порожнину гортані. Гортань оглядають при спокійному і форсованому диханні обстежуваного, потім прифонації звуків «і» і «е», що сприяє більш повному огляду надгортанних простору і гортані. При фонації виникає змикання голосових складок.

Найчастішим перешкодою при непрямій ларингоскопії є виражений глотковий рефлекс. Для його придушення існують деякі прийоми. Наприклад, обстежуваному пропонують виробляти в розумі зворотний відлік двозначних чисел або, зчепивши кисті, тягнути їх щосили. Пропонують також обстежуваному самому утримувати свою мову. Цей прийом необхідний і в тому випадку, коли лікаря необхідно проводити в гортані деякі маніпуляції, наприклад видалення фіброми на голосовій складці.

При неприборкане блювотний рефлекс вдаються до аплікаційної анестезії глотки і кореня язика. У дітей молодшого віку непряма ларингоскопія практично не вдається, тому при необхідності обов`язкового огляду гортані (наприклад, при її папилломатозе) вдаються до прямої ларингоскопії під наркозом.

ларингоскопічна картина гортані при непрямій ларингоскопії представляється в дзеркальному відображенні (рис. 3): зверху видно передні відділи гортані, нерідко прикриті у коміссури надгортанніком- задні відділи, в тому числі черпаловідние хрящі і межчерпаловідного простір, відображаються в нижній частині дзеркала.

Мал. 3. Внутрішній вигляд гортані при непрямій ларингоскопії: 1 - корінь мови-2 - надгортаннік- 3 - горбок надгортанніка- 4 - вільний край надгортанніка- 5 - черпалонадгортаннимі складка- 6 - складки преддверія- 7 - голосові складки- 8 - шлуночок гортані 9 - черпакуватий хрящ з рожковідние хрящом- 10 - клиновидний хрящ- 11 - межчерпаловідного простір

При непрямій ларингоскопії огляд гортані можливий тільки одним лівим оком, смотрящим через отвір лобного рефлектора (у чому легко переконатися при закритті цього очі). Тому всі елементи гортані видно в одній площині, хоча голосові складки розташовуються на 3-4 см нижче краю надгортанника. Бічні стінки гортані візуалізуються різко укороченими. Зверху, тобто фактично спереду, видно частину кореня язика з мовній миндалиной (1), потім блідо-рожевий надгортанник (2), вільний край якого прифонації звуку «і» піднімається, звільняючи для огляду порожнину гортані. Безпосередньо під надгортанником в центрі його краю іноді можна побачити невеликий горбок надгортанника (3), утворений ніжкою надгортанника. Нижче і ззаду надгортанника, розходячись від кута щитовидного хряща і коміссури до хрящів, розташовані голосові складки (7) белесовато-перламутрового кольору, легко ідентифікуються за характерними трепетним рухам, що чутливо реагують навіть на незначну спробу фонації.

У нормі краю голосових складок рівні, гладкіе- при вдиху вони кілька расходятся- під час глибокого вдиху вони розходяться на максимальну відстань і стають доступними для огляду верхні кільця трахеї, а іноді навіть кіль біфуркації трахеї. У Верхньолатеральна областях порожнини гортані над голосовими складками видно рожеві і більш масивні складки передодня (6). Вони відокремлені від голосових складок входом в шлуночки гортані. Межчерпаловідного простір (11), що є як би підставою трикутної щілини гортані, обмежена черпаловіднимі хрящами, які видно у вигляді двох булавоподібних потовщень (9), покритих рожевою слизовою оболонкою. При фонації видно, як вони обертаються назустріч один одному своїми передніми частинами і зближують прикріплені до них голосові складки. Слизова оболонка, що покриває задню стінку гортані, при розбіжності хрящів на вдиху стає гладкой- прифонації, коли черпаловідние хрящі зближуються, вона збирається в дрібні складки. У деяких осіб черпаловідние хрящі стикаються настільки тісно, що як би заходять один за одного. Від хрящів направляються вгору і вперед черпало-надгортанние складки (5), які досягають латеральних країв надгортанника і разом з ним служать верхньою межею входу в гортань. Іноді, при субатрофічни слизовій оболонці, в товщі черпалонадгортанних складок можна бачити невеликі піднесення над черпаловіднимі хрящами - це рожковідние (санторініеви) хрящі- латеральнее них розташовуються врісбергови хрящі (10).

Відео: ЛОР-ВІДДІЛЕННЯ В КЛІНІЦІ СЛ!

Колір слизової оболонки гортані необхідно оцінювати відповідно до анамнезом захворювання та іншими клінічними ознаками, оскільки в нормі він не відрізняється постійністю і нерідко залежить від шкідливих звичок і впливу профвредностей. У гіпотрофічних осіб астенічної статури колір слизової оболонки гортані зазвичай блідо-розовий- у нормостеников - розовий- у осіб огрядних, повнокровних (гиперстеников) або курців колір слизової оболонки гортані може бути від червоного до синюшного без виражених ознак захворювання цього органу. При впливі професійних шкідливих умов (пил, пари їдких речовин) слизова оболонка набуває лакований відтінок - ознака атрофічного процесу.

пряма ларингоскопія

Пряма ларингоскопія дозволяє оглядати внутрішню будову гортані в прямому зображенні і виробляти в досить широкому обсязі різні маніпуляції на її структурах (видалення поліпів, фібром, папілом звичайними, кріо- або лазерохірургіческімі методами), а також проводити екстрену або планову интубацию. Цей метод введений в практику М. Кірштейн в 1895 р і в подальшому неодноразово удосконалився. Метод заснований на застосуванні жорсткого діректоскопа, введення якого в гортаноглотка через ротову порожнину стає можливим завдяки еластичності і піддатливості навколишніх тканин.

показання до прямої ларингоскопії численні, і їх число постійно зростає. Цей спосіб широко використовується в дитячій оториноларингології. Для дітей раннього віку використовують цільний ларингоскоп з незнімної рукояткою і нерухомим шпателем. Для підлітків і дорослих застосовують ларингоскопи зі знімною рукояткою і висувною пластиною шпателя.

протипоказаннями служать виражене стенотическое дихання, серцево-судинна недостатність, епілепсія з низьким порогом судомної готовності, ураження шийних хребців, що не допускають закидання голови, аневризма аорти. Тимчасовими або відносними протипоказаннями служать гострі запальні захворювання слизової оболонки порожнини рота, глотки, гортані, кровотечі з глотки і гортані.

У дітей раннього віку пряму ларингоскопію проводять без анестезіі- у дітей молодшого віку - під наркозом- старшого віку - або під наркозом, або під місцевою анестезією з відповідною премедикацией, як і у дорослих. Для місцевої анестезії можуть бути застосовані різні анестетики аплікаційного дії в поєднанні з седативними і протисудомними препаратами. Для зниження загальної чутливості, м`язового напруження і слиновиділення обстежуваному за 1 год до процедури дають одну таблетку фенобарбіталу (0,1 г) і одну таблетку сибазона (0,005 г). За 30-40 хв підшкірно вводять 0,5-1,0 мл 1% розчину промедолу і 0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату. За 10-15 хв до процедури проводять аплікаційну анестезію (2 мл 2% розчину дикаїну). За 30 хв до зазначеної премедикації щоб уникнути анафілактичного шоку рекомендують внутрішньом`язове введення 1-5 мл 1% розчину димедролу або 1-2 мл 2,5% розчину дипразина (Піпольфену).

Положення обстежуваного може бути різним і визначається в основному станом пацієнта. Дослідження можна проводити в положенні сидячи, лежачи на спині, рідше в положенні на боці або на животі.

Процедура прямої ларингоскопії складається з трьох етапів (рис. 4).

Мал. 4. Етапи прямої ларингоскопії: а - перший етап б - другий етап в - третій етап в гуртках приведена ендоскопічна картина, відповідна кожному етапу- стрілками вказані напрямки тиску на тканини гортані відповідних частин ларингоскопа

Перший етап (А) може бути проведений в трьох варіантах: 1) при висунутим язиком, який утримують за допомогою марлевої серветки- 2) при звичайному положенні мови в порожнині рота-3) при введенні шпателя з боку кута рота. При першій-ліпшій нагоді верхню губу відсувають догори і голову пацієнта кілька відхиляють назад. Перший етап завершується отдавліваніі кореня язика донизу і проведенням шпателя до краю надгортанника.

на другому етапі (Б) кінець шпателя злегка піднімають, заводять за край надгортанника і просувають на 1 см-після цього кінець шпателя опускають вниз, накриваючи надгортанник. Шпатель при цьому русі тисне на верхні різці (це тиск не повинен бути чрезмерним- при наявності знімних протезів їх попередньо знімають). Правильність введення шпателя підтверджується появою в поле зору голосових складок.

перед третім етапом (В) голову хворого відхиляють назад ще більше. Мова, якщо його утримували, відпускають. Обследующий підсилює тиск шпателя на корінь язика і надгортанник (див. Напрям стрілок) і, дотримуючись серединної площині, має в своєму розпорядженні шпатель прямовисно (при положенні обстежуваного сидячи) або відповідно поздовжньої осі гортані (при положенні обстежуваного лежачи). В обох випадках кінець шпателя направляють до середньої частини дихальної щілини. При цьому в полі зору потрапляє спочатку задня стінка гортані, потім переддверно і голосові складки, шлуночки гортані. Для кращого огляду передніх відділів гортані слід кілька віджати корінь язика донизу.

До особливих видів прямої ларингоскопії відноситься опорна і підвісна ларингоскопия (Рис. 5).

Відео: грибкова інфекція - Школа доктора Комаровського

Мал. 5. Пристрої для опорної (а) прямий ларінгоскопіі- б - схематичне зображення прямої підвісний ларингоскопії

Сучасні ларингоскопи для підвісної і опорної ларингоскопии представляють собою складно влаштовані комплекси, до складу яких входять шпателі різних розмірів і набори різного хірургічного інструментарію, спеціально пристосованого для ендоларінгеально мікроманіпуляцій. Ці комплекси забезпечені пристроями для инжекционной вентиляції легенів, наркозу і відеотехнікою, що дозволяє виробляти хірургічні втручання з використанням операційного мікроскопа і відеомонітора.

Для візуального дослідження гортані широко використовують метод микроларингоскопии, дозволяє збільшувати внутрішні структури гортані. Більш зручними для огляду важкодоступних її ділянок є волоконно-оптичні пристрої, які застосовують, зокрема, при функціональних розладах гортані.

показаннями до микроларингоскопии служать: сумнів при діагностиці передпухлинних утворень і необхідність біопсії, а також необхідність хірургічного усунення дефектів, що порушують голосову функцію. Протипоказання ті ж, що і при звичайній прямої ларингоскопії.

Застосування микроларингоскопии вимагає проведення ендотрахеальної наркозу з використанням интубационного катетера малого калібру. Струменевий вентиляція легенів показана лише в особливо скрутних анатомічних умовах.

Рентгенологічне дослідження гортані

З огляду на те що гортань - порожнистий орган, при її рентгенологічному дослідженні немає необхідності в контрастировании, проте в деяких випадках цей метод застосовується шляхом напилення рентгеноконтрастного речовини.

при оглядової і томографической рентгенографії застосовують пряму і бічну проекції. При прямій проекції накладення хребта на хрящі гортані практично повністю їх затінює, тому в цій проекції застосовують рентгенотомографію, яка веде за площину зображення тінь хребта, зберігаючи в фокусі лише рентгеноконтрастні елементи гортані (рис. 6).

Мал. 6. Рентгенотомографіческое зображення гортані в прямій проекції (а) і схема розпізнавальних елементів (б): 1 - надгортаннік- 2 - складки преддверія- 3 - голосові складки- 4 - грушоподібні синуси

За допомогою томографічного дослідження отримують чіткі рентгенограми фронтальних зрізів гортані, при цьому стає можливим виявлення в ній об`ємних утворень. При функціональної рентгенографії (під час глибокого вдиху і фонації) оцінюють симетричність її рухової функції.

При аналізі результатів рентгенографічного дослідження гортані слід враховувати вік хворого і ступінь кальцифікації її хрящів, острівці якої можуть з`являтися з 18-2 0-річного віку. Найбільш схильна до цього процесу щитовидний хрящ.

Як уже зазначалося, в деяких випадках вдаються до контрастної рентгенографії за допомогою аерозольного напилення рентгеноконтрастного речовини (рис. 7).

Мал. 7. Рентгенограма гортані з використанням рентгеноконтрастного речовини методом напилення: а - рентгенограма в бічній проекції і схематичне зображення її розпізнавальних ознак (б): 1 - ротоглотка- 2 - гортаноглотка- 3 - Надскладочний простір-4 - під-складочное простір-5 - межскладочное простір- 6 - трахея- 7 - контури гортані, візуалізовані аерозольним напиленням контрастного речовини-в - рентгенограма гортані з напиленням в прямій проекції

Методи функціонального дослідження гортані

Дослідження голосової функції починається вже під час бесіди з хворим при оцінці тембру голосу і звукових парафеноменов, що виникають при порушенні дихальної і голосової функцій. Афония або дисфонія, стридорозное або гучне дихання, спотворений тембр голосу і інші феномени можуть вказувати на характер патологічного процесу.

при об`ємних процесах гортані голос здавлений, приглушений, індивідуальний тембр його втрачено, нерідко розмова переривається повільним глибоким вдихом. при «Свіжому» паралічі звужувач голосової щілини голос втрачає звучність, через зяючу голосову щілину для вимови слова витрачається велика кількість повітря, тому хворому не вистачає наявного в легких повітря для виголошення цілої фрази, через що його мова переривається частими вдихами, фраза фрагментируется на окремі слова і під час розмови виникає гіпервентиляція легенів з дихальними паузами.

При хронічній дисфункції голосових складок, коли виникає компенсація голосової функції за рахунок складок передодня, голос, стає грубим, низьким, хрипким. При наявності на голосовій складці поліпа, фіброми або папіломи голос стає як би надтріснутим, деренчливим з домішками додаткових звуків, що виникають в результаті вібрації знаходиться на голосовій складці освіти. Стеноз гортані розпізнається по Стридорозне звуку, що виникає під час вдиху.

Відео: Непряма ларингоскопія гортані без патології

Дослідження голосової функції гортані

віброметри - Один з найбільш ефективних методів дослідження голосової функції гортані. Для цього використовують акселерометри, зокрема так званий Максімал`ная акселерометр, вимірює момент досягнення вібруючим тілом заданої частоти звуку або максимального прискорення в діапазоні фоніруемих частот, тобто параметрів вібрації. Оцінюють стан і динаміку зазначених параметрів як в нормі, так і при різних патологічних станах.

Реографія гортані (глотографія)

Метод заснований на реєстрації змін омічного опору електричному струму, що виникають при зближенні і розбіжності голосових складок, а також при змінах їх обсягу під час фонації. Зміни опору електричному струму відбуваються синхронно з фонаторной вібрацією голосових складок і реєструються у вигляді осциляції (реограми) за допомогою спеціального електричного приладу - реографа. Форма реоларінгограмми відображає стан рухової функції голосових складок. При спокійному диханні (без фонації) реограма представляється у вигляді прямої лінії, злегка ундулирующей в такт дихальним екскурсіям голосових складок. При фонації виникають осциляції, за формою близькі до синусоїді, амплітуда яких корелює з гучністю видаваного звуку, а частота дорівнює частоті цього звуку. У нормі параметри глотограмми відрізняються високою регулярністю (постійністю). При порушеннях рухової (фонаторной) функції ці порушення на записах відображаються у вигляді характерних змін, властивих органічним і функціональних порушень. Нерідко глотографію проводять одночасно з реєстрацією фонограми. Таке дослідження називають фоноглотографіей.

Стробоскопія гортані

Стробоскопія гортані є одним з найважливіших методів функціонального дослідження, що дозволяє візуалізувати руху голосових складок при різній частоті стробоскопічного ефекту. Це дозволяє візуалізувати руху голосових складок під час фонації в уповільненому темпі або навіть «зупиняти» їх в певному стані розведення або відомості.

Стробоскопія гортані проводиться за допомогою спеціальних пристроїв, названих стробоскопами (Від грец. strobos - Кружляння, безладний рух і skopo - Дивлюся). Сучасні стробоскопи підрозділяються на механічні або оптико-механічні, електронні та осциллографические. У медичній практиці широкого поширення набули відеостробоскопіческіе установки з широкими функціональними можливостями (рис. 8).

Мал. 8. Блок-схема відеостробоскопіческой установки (модель 4914- фірма «Брюль і К`єр»): 1 - відеокамера з жорстким ендоскопом- 2 - програмний електронний стробоскопический блок управління-3 - відеомонітор- М - гніздо для підключення мікрофона- П - гніздо для підключення педалі управління стробоскопом- ІТ - індикація

При патологічних станах голосового апарату можуть спостерігатися різні стробоскопические картини. При оцінці цих картин необхідно враховувати візуально рівень положення голосових складок, синхронність і симетричність (дзеркальність) їх коливань, характер змикання їх і аускультативно темброве забарвлення голосу. Сучасні відеостробоскопи дозволяють одночасно записувати в динаміці стробоскопічних картину гортані, амплітудно-частотні характеристики фоніруемого звуку, фонограму голосу, а потім проводити кореляційний аналіз між зареєстрованими параметрами і відеостробоскопіческім зображенням. На рис. 9, наведена фотографія стробоскопической картини гортані.

Мал. 9. Відеоларінгостробоскопіческіе зображення голосових складок при фонації в нормі (по D. М. Tomassin, 2002): а - фаза змикання голосових складок: б - фаза розмикання голосових складок

Оториноларингологія. В.І. Бабияк, М.І. Говорун, Я.А. Накатіс, А.Н. Пащінін