Анестезія при пошкодженні очей і очної болю

Відео: Ударили очей - що робити і перша допомога при травмі ока

Найбільш частими наслідками травм ока є субкон`юнктивальні крововиливи.

Набагато рідше виникає гифема - крововилив в передню очну камеру.

Постраждалі з гіфеми сонліви- механізм цього феномена неясний.

До ще більш рідкісним видам пошкодження органу зору відносяться розриви століття, склери, корнеальної оболонки, а також проникаючі поранення очі з затримкою і без затримки в середовищах сторонніх тіл.

іммобілізація очного яблука - Важливий принцип анестезіологічного забезпечення в офтальмохірургії. Тому введення в наркоз має бути рівним, щадним. Попередня місцева анестезія в чималому ступені сприяє забезпеченню спокою. Інша особливість анестезіологічної допомоги невідкладних офтальмологічних втручань - велике занепокоєння самого хворого і членів його сім`ї у зв`язку з небезпекою розвитку сліпоти. У зв`язку з цим мета передопераційного огляду анестезіологом полягає не тільки в оцінці хворого і систем його життєзабезпечення, а й у встановленні з ним взаєморозуміння і довіри.

При збереженій свідомості хворого навіть просте пояснення його розумом цих процесів і шуму помітно зменшують страх перед невідомістю. Необхідно з`ясувати наявність супутньої патології, особливо таких важких її форм, як діабет, гіпертонія, ураження коронарних судин, захворювань легенів. Анестезіологу необхідно добре знати про взаємодію застосовуваних анестетиків з фармакологічними засобами, що застосовуються в цей період для корекції системних порушень.

Крім того, лікар повинен бути в курсі системного дії застосовуваних офтальмологічних засобів, таких як неосінефрін, адреналін, атропін, скополамін, тимолол, ехотіофат. Важливим є контроль за внутрішньоочним тиском на всіх етапах лікування - до, під час і після закінчення операції. Слід пам`ятати, що раптове підвищення внутрішньоочного тиску вище критичного рівня може стати причиною необоротної втрати зору. З тієї ж причини кашель, напруга, занепокоєння, нудоту, блювоту необхідно всіляко попереджати або хоча б зменшувати.

Підтримка прохідності дихальних шляхів, їх санація і моніторинг, необхідні під час операції, бувають скрутні через безпосередній близькості стерильного білизни і операційного поля. Для моніторингу в офтальмохірургії та анестезіології необхідний стравохідний стетоскоп. Підвищену небезпеку становлять займання і.полученіе важкого опіку обличчя, очей у зв`язку з подачею кисню (займання від електрокоагуляції, статичної електрики на пластмасових матеріалах). Предметом постійної турботи анестезіолога має бути попередження накопичення кисню, наркозних газів під операційним білизною (спорудження навколо носа тенту).

Щоб вирішити питання про вибір методу анестезії, враховують характер і тривалість майбутньої операції, супутні пошкодження, а також захворювання, стан свідомості, фізикальний статус, вік пацієнта. Для проведення анестезії необхідні попередній огляд хворого з оцінкою функціональних систем організму, можливість проведення премедикації, седативною терапії та моніторингу.

Фізичний комфорт потерпілого - істотний момент анестезіологічної допомоги, особливо при необхідності зберегти з ним контакт. Якщо для седатации призначають наркотичні засоби, то слід вжити заходів для попередження нудоти і блювоти. З точки зору викладених вимог регіонарна анестезія органу зору відрізняється рядом негативних рис: вона не приносить хворому повного комфорта- можливе утворення ретробульбарной гематоми з вибухне очного яблука і розвиток в ньому застійних явищ.

Місцеве знеболювання показано при супутніх серцевих і легеневих захворюваннях, коли підвищений ризик загальної анестезії. Проте необхідність для хворого тривалий час перебувати в горизонтальному положенні, контролювати кашель може схилити лікаря вибрати наркоз як метод знеболення [Burgos L., 1987].

З одного боку, місцеву анестезію в невідкладної офтальмохирургии доцільно поєднувати з глибокої седатации, але, з іншого, при цьому можна викликати надмірне пригнічення функції дихання і порушення прохідності дихальних шляхів (западання кореня язика, скупчення мокротиння, слизу), гіпотензію і загальну загальмованість.

При вирішенні питання про використання загальної анестезії керуються підвищеним ризиком її у хворих похилого віку з супутньою патологією серцево-судинної і дихальної систем. Регіонарна анестезія, наприклад при важкій гіпертонії, може збільшити навантаження на серцево-судинну систему і посилити кардіоваскулярний стрес.

Спеціальну проблему в невідкладної офтальмохирургии і анестезіології представляє контроль за внутрішньоочним тиском. Як відомо, існує баланс між продукцією і відтоком внутрішньоочної рідини: 30% всієї вологи утворюється в результаті фільтрації через передню поверхню райдужної оболонки, інша маса додається шляхом секреції з циліарного відростка в задню камеру ока за участю ферментів карбоангідрази, цитохромоксидази.

Циркулюючи, водяниста волога надходить через зіниці в передню камеру- відтік здійснюється через трабекули Фонтана - шлеммов канал - венозні канали - в систему югулярной вен. Роль найбільш важливою детермінанти в підтримці внутрішньоочного тиску грає швидкість відтоку очної рідини, що залежить від поперечного перерізу простору Фонтана. У фізіологічних умовах артеріальний тиск в невеликому ступені впливає на величину внутрішньоочного тиску, але при значних підйомах цей вплив зростає.

У той же час підвищення венозного тиску безпосередньо передається на око. Найвищий підйом внутрішньоочного тиску спостерігається при венозної обструкції, коли навіть легкий кашель супроводжується підвищенням внутрішньоочного тиску до 35-40 мм рт. ст. Гіпоксія, гіперкапнія також призводять до збільшення внутрішньоочного тиску.

Більшість інгаляційних, внутрішньовенних анестетиків, міорелаксантів зменшують рівень внутрішньоочного тиску-виняток становлять кетамін і препарати з групи сукціі-нілхоліна. У разі нещасного випадку очного яблука дуже небезпечне введення миорелаксанта сукцінілхоліновой групи веде до поразки склоподібного тіла. У перші хвилини після ін`єкції підвищується внутрішньоочний тиск-через 2-4 хв воно досягає пікового значення-ще через 5-7 хв повертається до початкового рівня. Найбільш ймовірний механізм такої дії полягає в тривалому тоническом скороченні зовнішніх окорухових м`язів, индуцированном сукцинілхолін.

Для профілактики підйому внутрішньоочного тиску рекомендується попереднє застосування ряду препаратів (ацетазоламід, гексафлуореніум по 0,4 мг / кг за 2 хв до введення сукцинілхоліну в дозі 0,3 мг / кг). Ще краще застосовувати міорелаксанти тривалої дії (3-5 мг тубаріна, 1 мг паікуроніума) за 3 хв до ін`єкції препарату сукцінілхоліновой групи.

Суперечливі відомості про застосування кетаміну в офтальмохірургії. Більшість анестезіологів, що працюють в даній сфері, не вважають кетамін ідеальним засобом для очних операцій, так як він викликає ністагм, диплопію, розлади зору і навіть короткочасну постнаркозних сліпоту.

Профілактика розвитку рефлексів

Спеціальної згадки заслуговують окулокардіальний, окулореспіраторний і окулогастральний рефлекси і шляхи їх попередження. Окулокардіальний рефлекс викликають тракция екстраокулярних м`язів, маніпуляції на очному яблуці і навіть просте тиск на нього.

Роль сприяючих факторів грають почуття страху і занепокоєння, недостатній рівень загальної анестезії, гіпоксія, гіперкапнія, підвищення тонусу блукаючого нерва. Аферентні шляхами рефлексу є волокна, що йдуть в складі коротких і довгих циліарного нервів до цилиарному ганглію, а потім з очними гілками трійчастого нерва - до гассерова вузлу (трійчастий вузол) і звідти - в головне сенсорне ядро трійчастого нерва в дні IV шлуночка. Еферентної шлях рефлексу йде через блукаючий нерв.

Клінічно реєструють брадикардію, бігемінія, ектопію і вузловий ритм, атріовентрикулярну блокаду і навіть повну зупинку серця. Своєчасна діагностика і лікувальна допомога при виникають окулокардіальних впливах можливі за умови безперервної реєстрації ЕКГ. Виявлення дізрітмій - імперативне показання для негайного припинення маніпуляцій на очному яблуці, поглиблення анестезії, контролю за адекватної ШВЛ, внутрішньовенного введення 0,5-3 мг атропіну.

Попередження рефлексу можливо за допомогою завчасного внутрішньом`язового введення атропіну (в складі премедикації) або при внутрішньовенної ін`єкції перед індукцією в наркоз (0,5-1 мг). Внутрішньовенний шлях введення атропіну може стати причиною несприятливого почастішання і аритмії серцевих скорочень. Ризик розвитку ретробульбарной блокади може перевищувати небезпека серцевих аритмій. Однак при стійкому порушенні серцевого ритму ретробульбарна блокада необхідна, як і внутрішньовенне введення антиаритмічних агентів (лідокаїн та ін.).

Окулореспіраторний рефлекс, як, втім, і окулогастральний, викликається тими ж механізмами, що й окулокардіальний, відрізняється лише еферентної шлях. Він проявляється аритмією дихання з подальшим розвитком апное. Окулогастральний рефлекс проявляється блювотою під час маніпуляцій на очному яблуці, а також в післяопераційному періоді. Реалізація рефлексу небезпечна не стільки можливістю аспірації, скільки неминучим підйомом внутрішньоочного тиску.

Профілактика розвитку рефлексів досягається застосуванням для премедикації атропіну і дроперидола. Крім-того, при перших ознаках реалізації одного з трьох рефлексів рекомендується припинити маніпуляції і відновити їх після нормалізації функцій. При наступних маніпуляціях поріг рефлексу зростає, і якщо навіть і виникає знову, то сила проявів його значно поступається попереднім.

Коротко зупинимося на системних ефектах найважливіших офтальмологічних засобів, які анестезіолог зобов`язаний знати, щоб передбачати можливі ускладнення і планувати необхідну допомогу. Фенілефрин в одній краплі 10% розчину містить до 5 мг чистого речовини. Відсутність побічних властивостей цього препарату гарантує обмеження дози до 10 мг при підшкірному і до 0,5 мг при внутрішньовенному введенні. Швидка абсорбція цього та інших речовин при краплинному введенні в око здійснюється через слизову оболонку, повільна - через кон`юнктивальний мішок.

Ступінь системної дії збільшується в міру розвитку патологічних станів в післяопераційному періоді. Побічні реакції проявляються головним болем, неврологічними розладами, тахікардією, нудотою і блювотою. Підйом артеріального тиску може виявитися катастрофічним для хворих з патологією коронарних судин, цереброваскулярні розлади, гіпертонією. При значній вираженості побічних реакцій рекомендується дроперидол, тоноцін в невеликих дозах- помірні реакції купіруються самостійно через 15- 20 хв.

Тимолол (0,25% розчин для закапування в око) відноситься до а-адреноблокатори тривалого дії-використовується для лікування глаукоми. Небезпека токсичного впливу на системному рівні пояснюється кумулятивними властивостями препарату. До можливих побічних реакцій відносяться брадикардія, серцева недостатність, напади бронхіальної астми, зупинка дихання.

Ехотіофат йодид також широко застосовується в якості очних крапель. Він подовжує дію новокаїну і препаратів сукцинілхоліну (за допомогою інгібіції псевдохолінестерази плазми). У зв`язку з цим при необхідності препарати сукцинілхоліну вводять в дуже малих дозах (5-6 мг), контролюючи нервово-м`язову провідність (нейростімуляція). Для ліквідації мускаріноподобних ефекту сукцінілхолінових коштів може знадобитися внутрішньовенне введення атропіну.

В одній краплі 1% розчину атропіну для введення в око міститься до 0,5 мг чистого речовини, а скополамина в 0,5% розчині - до 0,2 мг. Токсичні властивості препарату проявляються у молодому або похилому віці. Клінічно можливі порушення, дезорієнтація. Для ліквідації побічних впливів атропіну застосовують фізостигмін (внутрішньовенно по 0,015 мг / кг), при необхідності внутрішньовенне вливання повторюють через 15 хв.

Циклопентолату - мідріатики короткої дії - застосовується у вигляді очних крапель (0,5-2% розчин). Можливе виникнення побічних ефектів: безладна мова, зорові галюцинації, атаксія, судоми. Ацетазоламід, або диамокс, будучи інгібітором карбоангідрази, знижує внутрішньоочний тиск за рахунок придушення продукції внутрішньоочної рідини.

При внутрішньовенному (500 мг) введенні дія препарату настає через 2 хв, а пік дії - через 20 хв. Він сприяє підвищеному виведенню з організму лугів, посилення діурезу. Маннитол в гіпертонічному розчині при введенні в вену підвищує осмотичний тиск плазми, зменшує вироблення внутрішньоочної рідини, знижує внутрішньоочний тиск, підвищує осмотичнийдіурез, вимиває з організму калій.

До специфічних проблем невідкладної анестезіології в офтальмохірургії відносяться «повний шлунок» і «відкрите око». Вирішуючи першу з них ( «повний шлунок»), не можна допускати підвищення внутрішньоочного тиску. У зв`язку з цим в схему премедикації включають лікарські речовини, що володіють протиблювотні властивості (0,6-2,5 мг дроперидола внутрішньовенно) - для термінового спорожнення шлунка застосовують солянокислий метоклопрамид (5-10 мг). Пошкоджене око захищають металевим каркасом, а в процесі оксигенації через маску наркозного апарату всіляко уникають тиску на око.

Для індукції в наркоз використовують тіопентал-натрій (внутрішньовенні повільні введення 1% розчину в дозі 4 5 мг / кг). Кетамін не призначають (див. Вище). Для попередження регургітації застосовують прийом Селлика. Уникнути порушення, занепокоєння допомагає термінове введення міорелаксантів: панкуроніум (0,75 мг / кг) разом з тубаріном (0,375 мг / кг) - з настанням миорелаксации виконують інтубацію.

Для виконання короткочасних втручань рекомендується альтернативний варіант: початкове введення ту пана (0,06 мг / кг) або панкуроніум (0,02 мг / кг) і через 3 хв - сукцинілхоліну. Швидкі індукція, інтубація відносяться до необхідних умов для невідкладної анестезії на фоні «відкритого очі» і при «повному шлунку».

підтримка анестезії

До оптимальним засобам для підтримки анестезії під час операції на очах відносяться галотан, ізофлуран в чистому вигляді або в комбінації з закисом азоту і киснем. Вони не викликають роздратування, забезпечують цілком достатню анестезію, сприяють зменшенню внутрішньоочного тиску-хворий швидко виходить з анестезії з відновленням адекватного дихання і малої схильністю до нудоти, блювоти.

На даному етапі введення міорелаксантів зазвичай не потрібно. Під час операції контролюється адекватність ШВЛ. Декурарізація проводять, використовуючи неостигмін (3-5 мг) або піридостигмін (15 мг). Для попередження брадикардії призначають комбінацію атропіну (1,2-2 мг) іглікопірролата (0,6-10мг), яка стимулює ЦНС, робить хворих контактними і в той же час знімає занепокоєння.

До екстубаціі можна приступати тоді, коли адекватне зовнішнє дихання підтримує стан нормокапніі. Переважно використовувати інгаляційний анестетик. Перед витяганням трубки оперований очей захищають пов`язкою, через ендотрахеальну трубку сануючих дихальні шляхи і тільки тоді роблять екстубацію. Якщо корінь язика западає, зміщують вперед нижню челюсть- інгаляцію кисню через маску здійснюють, підтримуючи її над особою, щоб повністю уникнути тиску на око.

Короткочасні втручання в зоні орбіти можуть бути виконані під орофарингеальним наркозом фторотаном. При цьому інгаліруемого суміш за звичайною методикою подається хворому за допомогою наркозного апарату. Герметизація досягається тампонадою порожнини рота вологим бинтом. Методика менш трудомістка, ніж інтубаційна, добре переноситься хворими, небезпеки її не перевищують складності і небезпеки ендотрахеальної наркозу.

Хворого доставляють в палату в положенні на боці. Коли миорелаксация затягується, трубку залишають в трахеї і вирішують питання про ШВЛ вже на території ВІТ. Предметом підвищеної уваги є внутрішньоочний тиск.

Перша міра профілактики його підвищення полягає в попередженні нудоти, блювоти. З цією метою рекомендується введення за 30 хв до закінчення операції одного або декількох препаратів з наступного переліку: метоклопрамід (5-10 мг внутрішньовенно), гідроксизин (12-15 мг внутрішньом`язово), дроперидол (0,3-1,5 мг внутрішньовенно).

Одночасно з протиблювотними засобами вводять знеболюючі препарати (наркотичні анальгетики).

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк