Нейролептаналгезия при болях і травмах

Відео: Паблік "SILA" - Діагностика та лікування травм плеча, біль у плечі

Нейролептаналгезия (НЛА) як термін і метод знеболення вперше був введений в анестезиологическую практику бельгійськими фармакологами J. De Castro, P. Mundeleer (1962). У 1958 р бельгійський фармаколог Р. Janssen синтезував сильно і швидко діючі нейролептик і анальгетик, комбінація яких дозволила відмовитися від традиційних засобів загальної анестезії, в тому числі у постраждалих від травм і поранень.

При цьому отримують таку глибоку аналгезию, гальмування вегетативної нервової системи, що відпадає необхідність вимикати свідомість.

ефект НЛА

У пацієнтів в стані НЛА розвивається стан «мінералізації» (скам`яніння, заціпеніння) - глибоке психічне байдужість, руховий спокій на тлі вегетативної стабілізації, амнезії.

Інакше кажучи, ефект НЛА грунтується не на розвиток сну або пригнічення діяльності всього організму, а на аналгезії - нейролепсии, при яких збережені найважливіші захисні рефлекси.

Дроперидол (дегідробензперідол) хімічно представляє собою третинний амін тетрагідроперідіона- відноситься до групи нейролептиків. Препарат має бистронаступающім, сильним, але нетривалим дією-за короткий термін інактивується в організмі (гідроліз) і в кількості від 10 до 30% виводиться нирками. Ефект після внутрішньовенної ін`єкції настає через 2-5 хв і досягає максимуму через 10-12 хв. Загальна тривалість дії препарату становить 2-3 год.

Токсичність дроперидола мінімальна, терапевтичний індекс дуже високий (1: 125 000), в клінічних дозах він надає аналептичну дію на дихальний центр, сприятливо впливає на систему гемодинаміки, що пов`язано з симпатолитического активністю препарату, негативним батмотропну дію і підвищенням порога збудливості серцевого м`яза. Нейролепсія, а-адреноблокуючу дію на периферичні судини і позитивний вплив на міокард - саме ті властивості, які надають дроперидол протишокову ефективність. Препарат випускають у флаконах по 10 мл, що містять 2,5 мг дроперидола.

Інший компонент НЛА - фентаніл - представляє третинний амін анілінпіперіділа. Сила його анальгетического ефекту в 100-180 разів перевершує морфін і відрізняється швидким початком, але короткою тривалістю дії. Препарат швидко всмоктується при підшкірному, внутрішньом`язовому введенні і має знеболюючу дію через 2 5 хв. При внутрішньовенному введенні глибока аналгезия настає відразу і триває 30 хв-більш поверхневий рівень знеболення зберігається до 1 ч.

Клінічні дози препарату для цілей аналгезії в хірургічній клініці складають 0,3-0,7 мг. Фентаніл руйнується в організмі також вельми швидко шляхом окисного деалкілування, прискорюється аміноксідазой печінки. При цьому 70% продуктів розпаду виводиться через кишечник і 30% - з сечею.

Механізм знеболюючої дії фентанілу, подібно іншим центральним анальгетиків, зводиться до пригнічення реакції пробудження в гіпокампі. При електроенцефалографічному вивченні виявлено наркотичний компонент дії препарату. З усіх наркотичних анальгетиків фентанілу в найменшій мірі властива блювотна активність- до того ж він має мінімальну токсичність і найбільшою ефективністю терапевтичної широтою (1: 755).

Після введення фентанілу поряд з аналгезії розвивається депресія дихання-різке пригнічення настає при швидкому введенні фентанілу в вену в дозі, що перевищує 0,3-0,4 мг. Апное настає через 1-2 хв від початку ін`єкції, а відновлення спонтанного дихання - через 5-10 хв. Дихальну депресію моментально і надійно усуває внутрішньовенно вводиться налорфін- аналгетичний ефект при цьому зберігається.

У клінічних дозах фентаніл не робить прямого впливу на серце, паренхіматозні органи, електролітний баланс. Відзначаються іноді брадикардія, гіпотензія та розширення периферичних судин пов`язують з холінергічної блокадою і гіперкапнією, що розвивається на грунті пригнічення дихання. Ці явища повністю купіруються" атропіном. На тлі ШВЛ вони не спостерігаються. Фентаніл пригнічує дихальний центр, в великих дозах викликає екстрапірамідних ригідність м`язів грудної клітки і підвищення внутригрудного тиску. Фентаніл випускають у флаконах по 10 мл, що містять 0,5 мг препарату (в 1 мл 0,05 мг).

Комбінація нейролептика дроперидола і анальгетика фентанілу виявилася на рідкість вдалою. При цьому взаємно зменшуються побічні ефекти препаратів і скорочуються їх дози в порівнянні з окремим застосуванням. В експериментах на тваринах і в клініці вироблено оптимальне співвідношення дроперидола і фентанілу - 50: 1 і на цій підставі була створена стандартна суміш під назвою таламонал (в 1 мл суміші міститься 2,5 мг дроперидола і 0,05 мг фентанілу).

В результаті пошукових випробувань різних комбінацій найбільш широке практичне застосування знайшла НЛА II типу [Bergmann Н., 1964]. Вона являє собою таку комбінацію обох препаратів НЛА, при якій домінують сприятливі властивості нейролептика дроперидола, а фентаніл використовують для хірургічної аналгезії. Так як фентаніл має короткочасним піком дії, респіраторні розлади мінімальні і, відповідно, відсутня необхідність застосовувати налорфин. В післяопераційному періоді зберігається аналгезия.

Клінічно НЛА супроводжується загальним заспокоєнням хворого, зменшенням реакції на навколишнє, пригніченням свідомості, обмеженням рухової активності, різким ослабленням або повною втратою больової чутливості.

Однак, незважаючи на сонливість, контакт з хворим збережений. Швидке введення в вену великої дози фентанілу вимикає свідомість на короткий термін. У стані НЛА зіниці у хворого звужені, шкіра суха, тепла, артеріальний тиск і частота серцевих скорочень стабільние- дихання достатньої глибини, ритмічне, кілька урежено в порівнянні з вихідним. В післяопераційному періоді нейролепсія зберігається багато годин, аналгезия 3-6 ч.

Хворий перебуває у свідомості, але саму операцію не пам`ятає (амнезія) - блювота отсутствует- необхідності в застосуванні інших аналгетичних засобів немає. Відновлення контакту з хворим в ранні терміни, відсутність больових відчуттів і блювоти дозволяють приступати до лікувальної гімнастики вже найближчим часом, що так необхідно для профілактики післяопераційних ускладнень.

Практичне здійснення НЛА включає кілька етапів. За 30-40 хв до початку анестезії в вену вводять дроперидол (2,5-5 мг), фентаніл (0,05-1 мг) і атропін (0,25-0,3 мг). Індукцію здійснюють послідовним внутрішньовенним введенням дроперидола 15-25 мг і фентанілу 0,3 0,7 мг з одночасною інгаляцією через маску наркозного апарату закису азоту з киснем (3: 1). Після застосування миорелаксанта виконують інтубацію і приступають до ШВЛ.

підтримка НЛА

Для підтримки НЛА вдаються до фракційного введення одного фентанілу в дозі 0,05-0,1 мг через прокол внутрішньовенної магістралі. На стадії підтримки триває ШВЛ з постійною подачею через напіввідкритий контур закису азоту з киснем (від 3: 1 до 1: 1). З припиненням подачі закисно-кисневої суміші хворий без праці виходить з анестезії і НЛА- після відновлення спонтанного дихання виконують екетубацію. Якщо остання ін`єкція фентанілу проводилася більш ніж за 30 хв до закінчення операції, потреби в застосуванні налорфина немає.

Г. А. Рябов і співавт. (1983) не рекомендують застосовувати фентаніл до введення миорелаксанта, що дозволяє уникнути небажаної ригідності грудної клітини. Рекомендується вводити тубарін (5 мг) з фентанілом на етапі індукції. Застосування субрелаксірующей дози тубаріна безпосередньо перед введенням препаратів сукцинілхоліну попереджає виникнення посмикування довільних м`язів, підйом внутрішньоочного тиску і гіперкаліємію у відповідь на вплив деполяризуючих міорелаксантов- в післяопераційному періоді не виникають м`язові болі [Шанін В. Ю., 1990].

Введення деполяризующего миорелаксанта (50-70 мг) на тлі дії невеликої дози миорелаксанта з антидеполяризуючих властивостями не веде до підвищення внутрішньошлункового тиску, знижуючи ризик регургітації на етапі індукції в наркоз. Крім того, воно попереджає подальшу міоглобінемія, зростання активності КФК в крові, звичайні після використання сукцинілхоліну.

Раціональне використання барбітуратів для вступного та основного наркозу дозволяє зменшити витрату препаратів НЛА і досить надійно стабілізувати центральну і периферичну гемодинаміку. Прекрасно потенціює цю медикаментозну суміш закис азоту (60% концентрація в суміші з киснем).

Підсумовуючи переваги НЛА як методу анестезії, слід підкреслити, по-перше, значну її терапевтичну широту і мінімальну общенаркозную навантаження, легку оборотність дії. По-друге, має значення помітне придушення негативних вегетативних рефлексів, що веде до стабілізації гемодинаміки, протишокові ефекту.

По-третє, відбувається швидке відновлення основних функцій організму при відсутності больових відчуттів, блювоти на тлі хороших суб`єктивних відчуттів і прискореного відновлення контакту з хворим. По-четверте, відзначається хороша керованість анестезією завдяки швидко наступаючого, сильному і скороминущі дії застосовуваних препаратів, а також наявності надійних антидотів (налорфин, налоксон).

Вплив НЛА на ЦНС вивчали за допомогою електроенцефалографічні досліджень. При НЛА в основному зберігається а-ритм іноді з`являються б-хвилі. Знижується вестибулярна збудливість при збереженні нормального слуху. Картина синхронізації на ЕЕГ відповідає стадії «мінералізації» і пояснює стан гальмування, рухового спокою, «відключення» від зовнішніх подразнень. Після закінчення операції ЕЕГ швидко нормалізується.

Вплив НЛА на гемодинаміку проходить дві стадії. На першій (стабілізації) спостерігається помірне зниження артеріального тиску за рахунок блокади а-адреноблокатори периферичних судин і їх розширення без втрати тонусу. Через 15-20 хв настає друга стадія - стійкого кровообігу. Артеріальний тиск і в цей період перебуває на більш низькому рівні, ніж вихідне.

Вплив НЛА на дихання проявляється зменшенням ДО на етапі введення початкових доз. Зменшення числа дихальних рухів менше 10 в 1 хв супроводжується порушенням газообміну і респіраторним ацидозом, зникаючими відразу після відновлення дихання. Можливий розвиток ларинго- і бронхоспазму, відносної альвеолярної гіпервентиляції зі зменшенням вентиляції шкідливого простору і споживання кисню.

Дослідження функції печінки показало відсутність негативного впливу НЛА на цей орган. Про те ж свідчить клінічний досвід проведення НЛА при тривалих операціях у хворих з тяжкою печінковою патологією. НЛА чи не порушує діяльності сечовивідної системи, а дроперидол підсилює кровотік в системі ниркових артерій. Не виявлено помітного впливу НЛА на функціональну активність шлунково-кишкового тракту, обмін електролітів.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк