Особливості анестезіологічного забезпечення у хворих в шоковому стані

Ситуація, коли анестезіологічне посібник проводиться паралельно з протишоковими заходами, в акушерсько-гінекологічній практиці може скластися у хворих з масивною кровотечею (переривання маткової або позаматкової вагітності, передлежання плаценти, передчасне відшарування плаценти, розрив матки, гіпотонія і атонія матки) або при розвитку септичного шоку на тлі такої патології, як септичний аборт, пієлонефрит, хорионамнионит, антенатальна загибель плода та інші ускладнення вагітності та пологів.

Забезпечення анестезії у хворих з шоком пов`язане з рішенням декількох основних проблем:

1) виведення хворого зі стану шока-

2) профілактика аспіраційного синдрому або рішення проблеми «повного шлунка» -

3) вибір оптимального способу знеболювання, який надавав би мінімальний вплив на гемодинаміку.

Повинен бути вироблений алгоритм реанімаційної допомоги хворим в шоковому стані, основні моменти якого полягають в наступному:

Необхідно виконання наступних заходів:

1. Забезпечити надійний доступ в одну або дві вени. Це дозволить контролювати показники ЦВТ, а також здійснити забір крові для досліджень.

2. Визначити групу крові і резус-фактор, замовити необхідну кількість крові.

3. Інтенсивна інфузійна терапія повинна бути розпочата з часу надходження хворий. Залежно від дефіциту ОЦК обсяг рідини, що вводиться може досягати 40-80 мл / кг. Інфузія проводиться в 2-3 вени.

4. При відсутності ефекту від інфузійної терапії підключаються вазопресори: при низькому СІ і високому ОПСС можна перейти на постійне введення допаміну з розрахунку 5-10 мкг / кг • хв або добутрекса 5-10 мкг / кг -мін- при високому СІ і низькому ОПСС - норадреналіну.

5. Незважаючи на діскутабельнимі питання застосування глюкокортикоїдів в комплексній терапії шоку, більшість авторів рекомендують введення преднізолону (30 мг / кг на добу) або дексаметазону, що надають мембраностабілізуючий ефект, що пригнічують фосфоліпазу А2 і відновлюють чутливість адренорецепторів.

6. Доцільно введення інгібіторів протеаз, мембраностабилизаторов, антигістамінних препаратів (з урахуванням можливого гіпотензивного ефекту останніх), інгібіторів синтезу тромбоксану. Детально терапія септичного шоку описана в окремому розділі.

7. При призначенні антибіотиків хворим з септичним шоком необхідно враховувати можливість погіршення стану пацієнтів у зв`язку з індукованої антибіотиками ендотоксінеміей. Найбільшою мірою індуковане антибіотиками токсінообразованіе виражено при застосуванні цефалоспоринів, фторхінолонів, аміноглікозидів, менше - при введенні Карбопенеми.

8. Операція повинна починатися максимально швидко. Після здійснення хірургічного гемостазу у анестезіолога залишається 1,5-2 години, протягом яких необхідно відновити артеріальний тиск до мінімальних фізіологічних норм, отримати адекватний діурез, домогтися зникнення акроцианоза, потепління шкірних покривів.

9. Перед початком наркозу необхідно виконати премедикацію, в яку доцільно включити тільки 0,1% р-р атропіну (0,5-0,7 мг). Від введення морфіноподібних анальгетиків слід відмовитися з огляду на те, що вони можуть погіршити гіпотонію. З цих же позицій можна відмовитися і від призначення антигістамінних препаратів.

10. Для контролю за функцією нирок катетерізіруют сечовий міхур. Реєстрація погодинного діурезу допоможе контролювати ефективність протишокових заходів і ступінь гіповолемії.

11. Необхідно виконати мінімальний набір клінічних і біохімічних аналізів: рівень гемоглобіну, гематокрит, загальний білок, коагулограму та ін. Даний обсяг залежить від оснащеності і можливості лабораторії.

12. По можливості, до хворого підключається апаратура для стеження за гемодинамікою (ЕКГ, АТ), газовим складом, ступенем насичення гемоглобіну киснем та ін.

13. У більшості акушерських ситуацій, пов`язаних з кровотечею, проведення декомпресії шлунка протипоказане через небезпеку посилення кровотечі. В цьому випадку треба застосувати всі заходи профілактики аспірації, особливо на ввідному наркозі.

вступний наркоз здійснюють препаратами, що викликають мінімальний вплив на гемодинаміку.

Для цих цілей можна використовувати внутрішньовенне введення кетаміну (1,5-2 мг / кг). Препарат має симпатомиметическим дію відносно серцево-судинної системи і слабким депресивним дією на дихання (особливо при внутрішньовенному введенні). Хірургічний рівень наркозу досягається вже через 1 хвилину після внутрішньовенного введення. Кетамін швидко утилізується в організмі, не пригнічує функції паренхіматозних органів, що не пригнічує захисних рефлексів, в тому числі - глоткових. Останнє особливо важливо в зв`язку з небезпекою аспірації.

Доза, необхідна для досягнення хірургічної стадії наркозу, становить 1-3 мг / кг внутрішньовенно.

Як вступногонаркозу можна використовувати оксибутират натрію (ГОМК) з розрахунку 50-100 мг / кг. Введення оксибутират натрію слід здійснювати повільно і в розведенні 1: 1 з глюкозою, бо швидке введення може викликати блювоту.

Одним з основних переваг Гомка є відсутність токсичності в рекомендованих дозах. Вводять повільно, можна крапельно, що дозволяє підібрати індивідуальну дозу. Оксибутират натрію є слабким анестетиком, і хірургічний рівень наркозу настає при дозах, прикордонних з токсичними. Доведено, що ГОМК, володіючи слабкою симпатомиметическим дією, здатний «підтримати» гемодинаміку і збільшити виживаність хворих. Препарат добре поєднується з іншими інгаляційними і неінгаляційного анестетиками.

Після настання наркотичного сну доцільно провести «прекурарізаціі»Введенням 10-15% стандартної дози ардуана або павулон за 5 хв до введення деполяризующего миорелаксанта. Ця рекомендація обумовлена тим, що прекурарізаціі знімає фібрилярні скорочення м`язів черевної стінки і усуває підвищення внутрішньошлункового тиску. Цей прийом значно зменшує можливість аспірації хворим шлункового вмісту.

Особливу увагу слід звернути на стан хворої на операційному столі - його головний кінець, точніше, перстнеподібний хрящ, повинен бути вище рівня епігастрію. Крім того, перед введенням міорелоксантов шлунковий зонд (якщо він був введений) повинен бути вилучений, а введення міорелоксантов має супроводжуватися прийомом Селлика, без етапу гіпервентиляції киснем, так як остання збільшує ймовірність попадання газової суміші в шлунок. Суть цього прийому полягає в прижатии щитовидного хряща гортані до тіл верхніх шийних хребців, що призводить до пережатию стравоходу і перешкоджає попаданню рідини із стравоходу в трахею. Прийом Селлика проводиться до тих пір, поки не здійснена інтубація трахеї і не роздута манжетка інтубаційної трубки. Після цього знову вводять зонд в шлунок. У ротоглотки вводяться тампони, змочені фурациліном.

Використання для вступного наркозу барбітуратів (гексеналу, тіопентал-натрію), сомбревина небезпечно через їх гіпотензивної і гістамінпровоцірующего (сомбревін) ефекту. У меншій мірі ці властивості виражені у стероїдних анестетиків - предіон (12-15 мг / кг) і альтезіна (0,1 мг / кг), які можуть в цьому випадку стати препаратами вибору.

підтримка анестезії можна здійснити кількома способами.

Потужним протекторним дією при шоці практично на всі органи володіє даларгин. Його доза при проведенні анестезії становить 24-57 мкг / кг / год.

Мінімальним депресивним ефектом на гемодинаміку володіє поєднання закису азоту з киснем - 1: 1 або 2: 1 і кетаміну, ін`єкція якого повторюється в середньому через 20-25 хв в дозах (1-2 мг / кг).

Оптимальним можна вважати поєднання закису азоту і кисню 1: 1 або 1: 2 з оксібуратом натрію. На травматичних етапах операції антиноцицептивная захист може бути посилена введенням фентанілу або кетаміну.

Вельми перспективним є подальше використання в якості анальгетика стодоли, який використовується в поєднанні з оксібуратом натрію, закису азоту з киснем. Оптимальною можна вважати дозу 0,02 мг / кг • ч. Структурно стодоли схожий на налоксон і має спорідненість до &mu - опіоїдних рецепторів.

Аналіз публікацій, присвячених даного препарату, дозволяє прийти до висновку, що стодоли не володіє кардіодепресивний дією. Ця властивість може бути використано у хворих з початково низьким артеріальним тиском.

Для премедикації препарат рекомендується застосовувати в дозі 60 мкг / кг (М. Я. Авруцкий з співавт. 1994), для вступного наркозу - 0, 15 мг / кг, для підтримки загальної анестезії - 0,02-0,05 мг / кг.

Обмежене застосування нейролептанальгезии у хворих в шоковому стані пов`язано з притаманними цим препаратам недоліками (брадикардія, гіпотонія, вагальная реакції). У ситуації, коли неможливе використання альтернативних методів, дози фентанілу і дроперидола повинні бути зменшені в 2 рази.

Використання нейролептанальгезии в якості основного наркозу передбачає, що хворому проведена передопераційна підготовка і відновлений ОЦК. У цьому випадку використання дроперидола, як компонента анестезії, створює нейровегетативную блокаду, сприятливо впливає на перебіг анестезії та шоку. Використовуваний в HJIA дроперидол викликає помірну адренергическую блокаду, зокрема, &alpha - адреноблокаторів. -адренолитическими властивість дроперидола сприяє поліпшенню мікро-циркуляції в життєво важливих органах, включаючи і нирки. Однак ці ефекти супроводжуються гіпотонією, що необхідно ретельно контролювати і коригувати. Ця обставина диктує необхідність застосування знижених доз.

Особливу увагу при проведенні анестезії слід приділити адекватної вентиляції легенів. Найчастіше ШВЛ проводиться на тлі деполяризуючих міорелаксантів (дитилін, листенон), однак якщо тривалість операції перевищує 1,0-1,5 години, то доцільно перейти на неполярізующіхся міорелаксанти середнього і тривалої дії. Штучну вентиляцію легенів проводять в режимі помірної гіпервентиляції, що в ідеальному варіанті підтверджується показниками кислотно-основного або газового складу крові. Сучасні апарати для ШВЛ західних фірм оснащені різними приладами для контролю газового складу вдихуваного і повітря, що видихається, об`ємних і швидкісних параметрів, комп`ютерною обробкою отриманих результатів і автоматичним підбором встановлених параметрів.

ШВЛ після закінчення операції проводиться до розв`язання кризи мікроциркуляції і відновлення адекватних функцій дихальної системи і стабілізації гемодинаміки.

Лисенков С.П., Мясникова В.В., Пономарьов В.В.

Невідкладні стани і анестезія в акушерстві. Клінічна патофізіологія та фармакотерапія

Поділитися в соц мережах: