Анестезія при пошкодженні органів живота і таза. Операції і післяопераційне лікування

Відео: Ехосеміотіка пошкоджень нирки при закритій травмі живота

При невідкладних абдомінальних втручаннях

При невідкладних абдомінальних втручаннях особливої актуальності представляє проблема «повного шлунка».

Всіх ургентних хворих слід розглядати як мають високий ризик виникнення регургітації та аспірації кислого вмісту шлунка.

Біль, шок, гостра внутрішньочеревна патологія в значній мірі здатні затримувати евакуацію з шлунка.

Найбільша небезпека цих ускладнень відзначається на етапі індукції в наркоз.

Не слід багато в чому покладатися на препарати, що збільшують значення рН шлункового вмісту і сприяють евакуації зі шлунка. Введений назогастральний зонд, що не доповнений аспірацією шлункового вмісту, лише провокує ці ускладнення, оскільки сприяє розслабленню стравохідногосфінктера. Зонд після його введення повинен негайно вживатися для головної мети - повного спорожнення шлунка ще до індукції в наркоз (підключення до джерела вакууму).

Попереднє вдихання кисню повинно тривати не менше 3-4 хв на тлі постійної готовності до негайної аспірації. Переважно напівсидячи хворого, коли гортань розташовується щонайменше на 40 см вище кардіального жому шлунка. В цьому випадку внутрішньошлункової тиск рідко перевищує 40 см вод. ст., т. е. критична межа для масивного витікання шлункового вмісту (регургітації) [МеуегМ., 1977].

В процесі індукції рекомендується застосовувати недеполяризуючі міорелаксанти (3 мг тубаріна, 1 мг панкуроніум і ін.), Що попереджає фасцікулярние скорочення м`язів, характерні для сукцинілхоліну, підвищення внутрішньошлункового тиску. Через 60-90 с після внутрішньовенного введення дитилина приступають до інтубації трахеї.

Навчений прийому Селлика помічник анестезіолога в момент ларингоскопии - інтубації здійснює компресію на щитовидний хрящ. Спроби до вентиляції під позитивним тиском неприпустимі. Переконавшись в правильному положенні ендотрахеальної трубки, тиск на щитовидний хрящ припиняють і роздмухують обтурують гумову манжету.

Правильне положення ендотрахеальної трубки підтверджують двостороння ретельна аускультація легенів і контроль за СО2 в повітрі, що видихається. Далі приступають до вентиляції хворого чистим киснем в суміші і сильнодіючими інгаляційними анестетиками. На даному етапі хірурга дозволяється приступати до невідкладної лапаротомії.

Потенційно можливий негативний вплив операційного розрізу на гемодинаміку в даний час нівелюється наркотичними і седативними засобами, використовуваними під час індукції. З особливою увагою фіксуються реакції основних систем життєзабезпечення. Розвивається гіпертензія служить сигналом для поглиблення анестезії.

Виникає гіпотензія усувається шляхом активації інфузійної терапії. Введення кетаміну, препаратів НЛА, інгаляційних анестетиків для підтримки анестезії повинно носити упереджувальний характер. Своєчасне попередження гіпотермії - одна з важливих завдань анестезіолога, зайнятого невідкладним лікуванням хворого з критичним порушенням життєвих функцій.

Постійно вимірюється температура тіла (в стравоході, прямій кишці), підігріваються вводяться інфузійні середовища. У моніторному контролі особливо потребують хворі з супутніми гіпертонію, розлади мозкового кровообігу, захворюваннями коронарних артерій, ураженням серцевих клапанів. Для оптимального побудови інфузійно-трансфузійної терапії необхідний динамічний контроль за артеріальним тиском, ЦВД, а в дуже важких випадках - за тиском в легеневій артерії (спеціальний катетер Свен - Ганц).

По ходу анестезії та операції проводяться повторні дослідження гематокриту. Більшість анестезіологів і реаніматологів вважають за необхідне підтримувати в ході інфузійно-трансфузійної терапії гематокрит на рівні не менше 30%, а при супутніх травмі патології коронарних артерій, захворюваннях легенів - І вище [Gordan R., Ravin М., 1978].

Здійснюється контроль за діурезом ( «постійний» катетер в сечовому міхурі) з вимірюванням виділяється кількості сечі через 15 хв [продукція сечі повинна бути не менше 1 мл / (кг-ч)]. Застосування діуретиків на тлі невосполненной гіповолемії небажана. Вони показані при затягується гіпотензії, але при нормальному ОЦК, що в гострому періоді ушкоджень живота, урогенітального тракту зустрічається досить рідко.

Рекомендується утримуватися від вливання більше 1 л розчинів глюкози, так як розвивається слідом за швидкою інфузією гіперглікемія стимулює осмотичнийдіурез, а в гострому періоді він не приносить користі, так як сприяє наростанню гіповолемії. Гостро необхідна в ряді ситуацій струменевий трансфузія консервованих еритроцитів може бути утруднена через високу в`язкості їх.

Положення вдається полегшити шляхом додавання в середовище ізотонічного розчину хлориду натрію в кількості 250 мл. Великі переваги має реинфузия крові, що вилилася в вільну черевну порожнину. Під час операції кров аспирируют в стерильний посуд (банку Боброва), а потім фільтрують (через 5 7 шарів стерильної марлі) і струменево переливають в вену хворого.

При забрудненні додають один із сучасних антибіотиків, придатних для внутрішньовенного введення (цефалоспорини та ін.) - В банку Боброва вливають гепарин. Зібрана кров повинна розглядатися як несвертивающаяся среда, гемостатический потенціал якої повинен відновлюватися переливання плазми та інших середовищ, що містять фактори згортання.

В ідеалі на кожен 1 л перелитих консервованих еритроцитів потрібно трансфузія 1 флакону свіжозамороженої плазми, а після переливання 2 л консервованих еритроцитів - 1 доза тромбоцитарного концентрату, отриманого від 8 донорів [Raynolds А., 1987].

Вазоактивні препарати знаходять обмежене застосування в невідкладній абдомінальній хірургії. Лише на висоті критичної гіпотензії можуть знадобитися невеликі дози ефедрину (10 25 мг) або допаміну, щоб підтримати перфузію головного мозку, серця до тих пір, поки за допомогою інфузії не усунуто гіповолемія. Брадикардія, що виникає у відповідь на тракцию внутрішніх органів черевної порожнини (роздратування аферентних волокон блукаючого нерва), усувається введенням атропіну в вену (0,2-0,4 мг).

Тісний зв`язок анестезіолога з хірургом особливо потрібна на интраоперационном етапі анестезії - інтенсивного лікування. Наприклад, оцінка розмірів заочеревинної гематоми, доступна хірурга, повинна допомогти анестезіологу в побудові адекватного відшкодування крововтрати. Також спільно повинні вирішуватися питання загальної оцінки величини крововтрати, секвеструвати рідини, тривалості і характеру майбутнього втручання та ін.

Важливим об`єктивним критерієм для адекватності ШВЛ можуть служити дані експрес-аналізу газового складу артеріальної крові (КОС). Для корекції виникаючих ацидотичних зрушень внутрішньовенно вливають бікарбонат натрію відповідно до існуючих рекомендацій (див. Главу «Інфузійно-трансфузійна терапія травматичного шоку»).

Передозування ощелачивающих середовищ переводить метаболічний ацидоз в метаболічний алкалоз, піддається корекції з великими труднощами. Рішення про переведення хворого на самостійне дихання відразу після закінчення операції вимагає паяної ліквідації нервово-м`язового блоку на завершальному етапі. Ознаками адекватного усунення нервово-м`язового блоку, крім звичайних тестів (тріада Гейла), для хворих даної групи є: адекватний обсяг спонтанного дихання, ефективний кашель, расправление ателектазірованних ділянок легких (контрольна рентгенограма).

До екстубаціі слід переконатися в величині дихальних параметрів, близьких до нормальних (ЖЕЛ і ін.). Свідомість, глоткові рефлекси відновлюються під час операції. Одночасно проводять екстубацію. Після її виконання здійснюють інгаляцію кисню.

післяопераційна терапія

Кардинальні моменти післяопераційної інтенсивної терапії повинні вирішувати анестезіолог і хірург. Вони стосуються направлення хворого у ВІТ, необхідності продовженої інтубації і вентиляції легенів. До обов`язкового компоненту післяопераційного лікування належить запровадження зонда в желудок- його проникнення в порожнину шлуночка підтверджується хірургом перед закриттям черевної порожнини. Рішення про «вентиляторної підтримки» залежить від стану спонтанного дихання, стабільності гемодинаміки, загального стану хворого і його неврологічного статусу, температури, обсягу і тривалості операції, віку, супутніх захворювань.

Профілактична подовжена ШВЛ в післяопераційному періоді показана при мала місце регургітації та аспірації, супутніх переломах ребер, забої легкого або пневмонії, ожирінні, неврологічних розладах, септичномустані, загальному ослабленні організму (похилий вік, аліментарна дистрофія). Болі усувають періодичним введенням наркотичних анальгетиків в дозах, достатніх для забезпечення комфорту, взаємного спілкування і водночас не пригнічують сильно дихання і механізм відкашлювання мокроти.

В системі післяопераційної аналгезії особливу цінність представляє епідуральний катетер, через який здійснюється систематичне введення розчинів місцевих анестетиків, наркотичних анальгетиків в індивідуально підібраних дозах. Таким шляхом досягається ефективна аналгезія без гноблення кровообігу, дихання і стимулюється

Перистальтическая активність шлунково-кишкового тракту (див. Розділ 8). Принципи інфузійної терапії в післяопераційному періоді ті ж, що і на интраоперационном етапі. При передачі хворого з операційної в палату ВІТ анестезіолог зобов`язаний детально інформувати чергового лікаря про всі параметри вентиляції, гемодинаміки, обсязі інфузії, даних лабораторних досліджень.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк