Анестезія при пошкодженні органів живота і таза

Відео: Пошкодження тазу і тазових органів

Методика передопераційної оцінки хворих, які потребують невідкладних абдомінальної-урологічних втручаннях, мало чим відрізняється від застосовуваної в інших групах ургентних хворих.

При огляді детально оцінюють функції життєво важливих органів, визначають частоту серцевих скорочень, рівень артеріального тиску, число подихів, температуру тіла і температурний градієнт.

Відзначаються колір шкіри, слизових оболонок, пітливість, вологість мови, що допомагає в оцінці ступеня гіповолемії і компенсаторною активності симпатичної нервової системи.

При критичному порушенні життєвих функцій послідовно вирішуються пріоритетні проблеми з відновлення адекватної вентиляції легенів, усунення небезпечної гіповолемії, ліквідації гострих серцево-судинних порушень. Далі анестезіолог оцінює характер травми, фіксує базисні параметри з метою подальшого контролю за ними в динаміці, визначає ставлення до супутніх пошкоджень голови, грудей, кінцівок.

Хоча фізикальнедослідження живота, урогенітальної сфери є долею хірурга і уролога, анестезіолог зобов`язаний бути в курсі всіх отриманих результатів, так як вони визначають загальну програму лікування, впливають на проведення реанімації. У периферичні, центральні вени вводять голки з широким просвітом (канюлі, катетери), щоб створити повноцінний доступ до кровоносної руслу і забезпечити високооб`ємних швидкість інфузії. У всіх хворих, які перебувають у важкому стані, в сечовий міхур вводять катетер для динамічного контролю за діурезом.

У випадках, коли спроби проведення контролю виявляються безуспішними, підозрюють пошкодження сечівника, і будь-які спроби катетеризації припиняють до отримання уретрограмах. Обов`язково ректальне дослідження пальцем, щоб оцінити тонус сфінктера, наявність в калі крові (пошкодження товстої кишки), положення передміхурової залози (зміщення вгору при відриві уретри).

діагностика

Діагностика буває особливо важким при закритих травмах живота, так як клініка внутрішньочеревних ушкоджень проявляється «класичними» симптомами гострого живота лише у 60% всіх постраждалих. Тому при незрозумілою гіпотензії, супутньому пошкодженні грудної клітки, особливо нижніх ребер, алкогольному сп`янінні, розладах свідомості (супутня черепно-мозкова травма) та введених анальгетиках вдаються до лапароцентезу (діагностичний прокол передньої стінки живота з промиванням черевної порожнини фізіологічним розчином хлориду натрію в дозі 0, 5-1 л). Діагностична точність даного методу складає 94- 98%.

Інформативні і деякі інші об`єктивні методики (абдомінальна ангіографія). При виявленні гематурії показані висхідна цистографія, а при стабільній гемодинаміці - внутрішньовенна пієлографія. Остання особливо важлива для підтвердження нормальної функції контралатеральної нирки, коли планується видалення ушкодженої нирки.

У процесі швидкого, але ретельного збору анамнезу виявляють у хворого алергічні епізоди, прийом напередодні лікарських засобів, перенесені в минулому хвороби, анестезії та виникають у зв`язку з цим проблеми, час прийому злиденні, відсутність свідомості, обсяг і характер блювоти, обсяг крововтрати, ймовірність легеневої аспірації.

Існуючий ризик аспірації і раптового порушення прохідності дихальних шляхів, нестабільність гемодинаміки зобов`язують анестезіолога невідступно перебувати біля хворого і бути готовим до негайного надання допомоги.

Головне завдання передопераційної підготовки - домогтися максимально можливого відновлення фізіологічних функцій в межах терміну, відведеного до початку анестезії. Перший принцип - надати цій підготовці індивідуалізований характер, в максимальному ступені відповідає потребам конкретного хворого. Вихідна проба крові направляється на визначення гематокриту, КОС, електролітного складу, групової приналежності, резус-фактора і проведення проби на індивідуальну сумісність.

В подальшому анестезіолог постійно стежить за введеними катетерами і контролює місця введення їх після кожної зміни положення хворого. Критичний стан хворого і необхідність контролювати ЦВД зумовлюють рішення про кавакатетерізаціі.

Інфузійно-трансфузійна терапія

Основні завдання інфузійно-трансфузійної терапії зводяться до відновлення і підтримання ОЦК, заповненню позаклітинних водних просторів, нормалізації електролітного складу, забезпечення доставки кисню органам і тканинам. Запекла блювота сприяє наростанню дисбалансу електролітів, а кишкова непрохідність - вираженої дегідратації із втратою електролітів і білка. Безпосереднє ушкодження внутрішніх органів, розрив судин стають джерелом масивних кровотеч.

На першому етапі, як правило, налагоджують струменеві інфузії ізотонічного розчину хлориду натрію або розчину Рінгера - Локка (Лактосоль). Обсяги і швидкість вливань визначають в першу чергу величина крововтрати і ступінь дегідратації організму. Сольові розчини застосовуються протягом усього гострого періоду. Загальний обсяг необхідних гемотрансфузій визначають за даними гематокриту, виміряним обсягами крові, що вилилась у внутрішні порожнини. Кожні 500 мл консервованих еритроцитів, перелити хворому, піднімають значення гематокриту на 3-4% [Raynolds А., 1987].

При масивних інфузій все переливають рідини підігрівають, щоб уникнути гіпотермії. Постійному контролю підлягають: частота серцевих скорочень, артеріальний і центральний венозний тиск, МОК, ОПС. Важливу інформацію про ефективність інфузійно-трансфузійної терапії дають колір шкірних покривів і слизових оболонок, діурез, ступінь наповнення капілярів, КОС.

Якою б важливою не представлялася роль інфузійно-трансфузійної терапії та лікування ліками, вони ні на хвилину не повинні затримувати невідкладну операцію, особливо у випадках триваючого кровотечі. Премедикація має ряд особливостей. Занепокоєння, збудження - наслідок гіповолемії і гіпоксії - усувають по ходу попередніх інфузії введенням седативних засобів (седуксен та ін.).

Під час вимушеної затримки операції внутрішньовенно можна ввести промедол в зменшеній, ретельно вивіреної дозі. В подальшому анестезіолог невідступно знаходиться біля хворого. Важливо підтримувати зв`язок з хворим і надавати йому морально-психологічну підтримку. У ранні терміни налагоджується моніторний контроль з пріоритетним увагою до гемодинаміці, газообміну і функціональної активності нирок (діурез).

Незабаром після надходження хворого з метою профілактики інфекції вводять антибіотики, правцевий анатоксин. Вони показані не тільки при відкритих, але і при закритих травмах з розривом тонкої і товстої кишки, а також при поєднаних пошкодженнях (відкриті переломи та ін.). Відразу після розміщення на операційному столі через маску наркозного апарату хворий починає вдихати кисень, що має важливе значення при нестабільній гемодинаміці.

Методика анестезії, її характер і тривалість насамперед визначаються станом основних систем життєзабезпечення. Задовільний рівень, необхідний для виконання ряду абдомінальних, урологічних втручань, можна досягти за допомогою регионарной анестезії. Корінцевий блок афферентной больовий імпульсації, що забезпечує повну аналгезию очеревини, досягається при блокаді TIV - TVI спинномозкових сегментів (епідуральна, спинномозкова анестезія).

При нестабільній гемодинаміці ці методики застосовують з більшою обережністю, так як блокада чутливих нервів на зазначеному рівні супроводжується одночасним симпатичним блоком з небезпекою розвитку критичної гіпотензії. Інший шлях для досягнення загальної анестезії - внутрішньовенне введення наркотичних анальгетиків (фентаніл, морфін) або інгаляція сильнодіючих анестетиків (галотан, енфлуран, ізофлуран).

Необхідно індивідуально і ретельно підбирати аналгетичний препарат, щоб уникнути негативного впливу на автономну нервову систему. На висоті анестезії можна домогтися виключення свідомості хворого. Для цього доцільно вводити кетамін в дозі 2 мг / кг, якщо застосовують менші дози (0,5-1 мг / кг), то ін`єкції в вену повторюють через 10- 15 хв.

При використанні кетаміну необхідно пам`ятати, що в умовах нормоволемии він стимулює симпатичну нервову систему, але його ефекти можуть перекручуватися на тлі гіповолемії, і тоді анестетик надає пряму депресивний вплив на гемодинаміку. Застосування потужних інгаляційних анестетиків (фторотан та ін.) На тлі скомпрометованої гемодинаміки має відрізнятися підвищеною обережністю і підкріплюватися активною інфузією. Концентрація їх, що визначається в спеціальних испарителях, не повинна перевищувати 0,25-0,5 об.%.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк