Інфузійно-трансфузійна терапія при больовому шоці і травмах

Відео: П`ять основних постійних показників інфузій у відділенні інтенсивної терапії

У клінічній практиці розміри зовнішньої крововтрати часто перебільшують, а внутрішньої, навпаки, применшують.

Тим часом при прямих вимірах ОЦК встановлено, що закритому перелому стегна нерідко супроводжує крововтрата 1 - 1,5 л (20-25% ОЦК), перелому тазу - 2-2,5 л (40-45% ОЦК), а при супутньому пошкодженні внутрішніх органів - 3-4 л і більше (60-75% ОЦК).

Загалом вірним виявилося правило: чим більше масштаби пошкодження, то більша крововтрата, хоча трапляються й винятки (поранення серця, великих судин і ін.).

Визначено і середня операційна крововтрата при типових операціях: лапаротомія або торакотомія з втручанням на внутрішніх органах - 1-1,5 л-ампутація стегна - 0,8-1,0 л-ампутація або екзартікуляція гомілки - 0,5-0,8 л - ампутація плеча - 0,7 л.

Як відомо, першим найбільш важливим наслідком гострої крововтрати є зменшення ОЦК (гіповолемія) з розвитком гіпотензії. при триваючому кровотечі і скорочення ОЦК на 20-25% систолічний тиск крові знижується до 95 мм рт. ст.- на 30-35% - до 70-60 мм рт. ст.- понад 35% - менше 60 мм рт. ст.

Класифікація тяжкості крововтрати грунтується на об`ємних величинах: I ступінь - до 0,6 л (11% ОЦК- 8,4 мл / кг) - II ступінь - до 1,5 л (29% ОЦК- 22 мл / кг) - III ступінь - до 3 л (58% ОЦК- 44 мл / кг). Патологічні наслідки гострої крововтрати визначає не тільки кількість, але і швидкість втрати крові: при швидкому кровотечі смертельна гіповолемія розвивається при 30% дефіциті ОЦК- в разі повільної крововтрати гіпотензія не настає і при дефіциті, рівному 20% ОЦК.

У механізмі зупинки серця, зумовленої крововтратою, головна роль належить скорочення венозного припливу крові до серця і зменшенню обсягу наповнення і відповідно тиску в його камерах- скорочувальна здатність міокарда при цьому зберігається.

Зовнішні клінічні симптоми гострої масивної крововтрати і шоку ідентичні. Виразність їх визначають насамперед розміри кровопотері- при крововтраті в обсязі до 10% ОЦК порушення гемодинаміки отсутствуют- до 20% ОЦК - помірна блідість покривів, тахікардія- до 30% ОЦК - занепокоєння, холодний піт, пульс 120 в хвилину, зниження систолічного тиску на 10-30 мм рт. ст., зменшення пульсового тиску-понад 30% ОЦК - порушення свідомості, загальмованість, ниткоподібний, частий пульс, зниження систолічного тиску (менше 70 мм рт. ст.).

Загрозливою для життя вважається крововтрата в розмірі 30% ОЦК і більш-при цьому систолічний тиск крові падає до рівня 90-70 мм рт. ст. Таку крововтрату організм не може компенсувати самостійно, а розвивається загальна, коронарна та циркуляторная недостатність вимагає самого невідкладного та енергійного лікування.

Інфузійно-трансфузійна терапія

Інфузійно-трансфузійна терапія - основа лікування гострої крововтрати. Головне завдання (вищої терміновості) - підтримати ОЦК на рівні вище критичного і не допустити зупинки «порожнього» серця. Подальша задача полягає в нормалізації якісного складу крові (переливання крові, еритро-цітной маси, еритроцитної концентрату, альбуміну, плазми). Надалі вирішується питання про нормалізацію периферичного кровотоку.

Для відновлення ОЦК широко застосовують колоїдні плазмозамінники: поліглюкін, желатиноль, оксіетілкрахмала. Розчини кристаллоидов також ефективні, якщо їх переливати в кількості, що перевищує в 2-4 рази крововтрату. Що гучніше крововтрата, тим вище повинна бути об`ємна швидкість інфузій і відповідно більше кількість перелитих середовищ. При виникненні термінального стану геморагічної етіології недостатньо струминного переліванія- необхідно нагнітання інфузійних розчинів в 1-2 вени під тиском з герметично замкнутих ампул, щоб об`ємна швидкість інфузій досягала 250 мл / хв і більше.

У таких випадках в перші 5-10 хв необхідно домогтися добре визначається рівня систолічного тиску, а через 10-15 хв стабілізувати тиск на рівні 90 мм рт. ст.- для цього потрібно не менше 2-3 л інфузійних розчинів. До гемотрансфузій приступають якомога швидше, але тільки після ретельного визначення всіх проб і тестів.

Донорську кров переливають струминно до моменту стабілізації гемодинаміки, зникнення периферичної вазоконстрикції і відновлення гематокриту на рівні 30-35%, гемоглобіну - 115 г / л (6,0 6,9 ммоль / л).

Практичне здійснення активної інфузійної тактики вимагає участі навченого персоналу, міцної фіксації голок в судинах, установки голок і катетерів з широким просвітом, добре підігнаних перехідних канюль і гумових балонів для нагнітання розчинів з герметично закритих ампул.

Переливання консервованої крові в обсязі, що перевищує 1,5-2 л, пов`язані з ризиком розвитку ацидозу і гіперкаліємії. Певною мірою ці ускладнення попереджають ін`єкції 10 мл 10% хлориду кальцію після переливання кожного 1 л консервованої крові. Здатністю до відновлення головної функції крові з транспортування газів має лише донорська кров малих термінів зберігання (до 48 год). У консервованої крові, яка перебувала в холодильнику більше 2 діб, утворюютьсямікроагрегати з тромбоцитів, гранулоцитів, клітинних ядер.

Численні мікроембола блокують мікросудинну мережу легких, що підтверджують дані гістологічних досліджень у випадках смерті хворих, які отримували консервовану кров тривалих термінів збереження. Щоб уникнути цих ускладнень, існують два шляхи: або користуватися спеціальними фільтрами, виготовленими з дакрону з діаметром пір 20- 40 мкм, або застосовувати виключно свіжу донорську кров (терміни зберігання до 48 год). При переливанні свежегепарінізірованной або свежецітратной крові, так само як і при прямих гемотрансфузіях від донорів, потрібні менші обсяги охолодженої консервованої крові (в 1,5-2 рази).

Це пов`язано також з тим ,, що консервована кров гірше переносить кисень через зменшення спорідненості гемоглобіну до кисню, яке в числі інших причин залежить від зниження вмісту органічних фосфатів, зокрема 2,3-дифосфоглицерата, повністю зникає з крові через 2 тижні її зберігання. В кінцевому підсумку обсяг переливань визначають не кількісні критерії, формули і розрахунки, а досягається кінцевий гемодинамический ефект.

Струменеві гемотрансфузії допустимо припиняти і переходити до крапельним переливання, коли нормалізується систолічний та діастолічний тиск, частота серцевих скорочень стає менше 100 в хвилину, шкірні покриви і слизові оболонки стають рожевими і теплими, величина гематокриту зростає до 30%, концентрація гемоглобіну - до 100 г / л.

Якісний склад інфузійної терапії

Якісний склад інфузійної терапії багато в чому визначається вихідною величиною крововтрати: при втраті 20% ОЦК можна обходитися одними плазмозаменітелямі- при більшому обсязі крововтрати плазмозаменители і кров переливають в співвідношенні 1: 2. Дворазове перевищення обсягу крові в складі інфузійно-трансфузійної терапії потрібно для попередження порушень згортання (по типу «коагулопатии розведення»).

При масивної крововтрати (50% ОЦК і більше) необхідні свіжа донорська кров, еритроцити в кількості 2-2,5 л, співвідношення кров / плазмозаменители зсувається на користь гемотрансфузій. В цілому обсяг інфузійно-трансфузійної терапії перевищує величину крововтрати і тим більше, чим більше її масштаби: при крововтраті середньої тяжкості (20% ОЦК) в 1,5-2 рази-при крововтраті важкого ступеня (40% ОЦК) - в 2-2 , 5 рази-при масивної крововтрати (50% ОЦК і більше) - в 3 рази і більше.

Найкращим засобом для ліквідації гіповолемії залишається плазма, що є продукт природного походження, що містить всі білки і солі в оптимальній пропорцій, більшість факторів згортання. Однак плазма має один серйозний недолік - зростаючий ризик перенесення інфекційного гепатиту. Його позбавлений альбумін - інший природний препарат крові.

Розчин альбуміну (5-20%) має властивості швидко відновлювати внутрішньосудинний об`єм, онкотичного активність крові. Однак терміни зберігання природних колоїдів - плазми і альбуміну обмежені, тому в клінічній практиці неможливо обійтися без штучних плазмозамінників - поліглюкіну, желатиноля (за кордоном поширений оксіетілкрахмала). Колоїдні плазмозамещающие препарати, позбавлені плазмових білків, являють собою «протези загального обсягу».

Вони підтримують онкотйческую активність плазми до моменту мобілізації білків в судинне русло з інтерстиціального простору. По властивості утримувати всередині судин воду полігклюкін перевершує альбумін в 2 рази, затримується У крові на 6-8 ч і тому цінний на етапі первинного заповнення крововтрати. Реополіглюкін завдяки меншій молекулярної масі ще більше впливає на ОЦК. Інфузія 400 мл реополіглюкіну викликає активний приплив рідини з міжклітинного простору в судинне русло протягом 4 год, що виявляється корисним для якнайшвидшого відновлення мікроциркуляції.

Слід мати на увазі, що реополіглюкін призначений в основному для поліпшення периферичного кровообігу (після ліквідації гіповолемії), а не для первинного відновлення ОЦК. Обидва препарати (поліглюкін і реополіглюкін) виготовляються на основі декстрану і активно впливають на гемостаз.

Вони порушують адгезивної-агрегаційну функцію тромбоцитів і викликають гипокоагуляцию. При порушеною цілості тканин ці властивості можуть викликати кровотечу. Тому не рекомендується застосовувати в добу більше двох флаконів поліглюкіну і одного флакона реополіглюкіну (обсяг флакона 400 мл).

Желатиноль внаслідок невисокої молекулярної маси і обмеженого терміну перебування в організмі (3 ч) має помірну волемічним ефектом. Препарат призначений для первинного відшкодування ОЦК. Гідність колоїдних плазмозамінників полягає в широкій доступності і швидко наступаючому волемічний ефект, а недолік - в можливості анафілактичнихреакцій.

При перших же ознаках анафілаксії інфузію припиняють, внутрішньовенно вводять антигістамінні засоби і кортикостероїди. У важких випадках анафілаксії терміново вводять адреналін і / або норадреналін (0,5-1 мг на 200-250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію), високі дози кортикостероїдів (500-1000 мг преднізолону).

Масивної крововтрати неминуче супроводжує дефіцит позаклітинної рідини, для ліквідації якого з перших етапів лікування необхідні кристалоїди, оскільки відновлення об`єму позаклітинної рідини - необхідна умова для відновлення обмінних процесів. Стійка стабілізація гемодинаміки настає при нормалізації ОЦК, колоїдно-осмотичного тиску крові, а для цього також необхідно відновлення позаклітинного і внутрішньоклітинного рідинних просторів.

При внутрішньовенному введенні кристаллоидов їх більша частина (до 90%) швидко потрапляє в судинне русло і через 20 хв надходить в інтерстиціальний простір. Проте вливання кристалоїдів надає виразне Волемічний дію, якщо їх обсяг перевищує величину крововтрати в 3-5 разів. Правда, гиповолемию усувають досить дорогою ціною перевантаження організму рідиною і підвищеного навантаження на гемодинаміку з реальною загрозою набряку легенів.

Якісний склад вводяться розчинів

Певне значення має якісний склад вводяться розчинів. Ще в минулому столітті Ван Слайка називав 0,85% розчин хлориду натрію нефізіологічним, так як в ньому в надлишку містяться іони хлору і повністю відсутні калій, лужним компонент у вигляді гідрокарбонату. Інфузія 0,85% розчину хлориду натрію в кількості, що перевищує 1 л, не рекомендується.

У «класичної» прописи розчину Рінгера, хоча і є іони калію і кальцію, допущений надлишок хлоридів і відсутні буферірующіе інгредієнти. У розчин Рінгера-лактату додані хлорид натрію, 1/6-молярний розчин лактату (для ощелачивания), але є надлишок хлоридів при дефіциті іонів натрію. Ці особливості перерахованих розчинів набувають особливого значення на етапі інтенсивного лікування хворих в післяопераційному періоді, коли вирішується завдання цілеспрямованої корекції водно-електролітних розладів.

Для усунення цих порушень рекомендується збалансований розчин електролітів (нормасол), полііонні розчин з підвищеним вмістом натрію і слабкими гіпертонічними властивостями [Fox, 1973].

Автор такого полііонних розчину звернув увагу на той факт, що при крововтраті організм втрачає непропорційно більшу кількість натрію, і тому усунути дефіцит рідини швидше вдається не фізіологічним, а помірно гіпертонічним розчином. Такий гіпертонічний розчин рекомендується вводити внутрішньовенно в обсязі 50 мл / кг в кілька уповільненому темпі (протягом 10-20 год) при повному виключенні інших інфузійних середовищ.

Ефект препарату проявляється збільшенням діурезу, підвищенням концентрації натрію в сечі, припиненням наростання набряклості і зменшенням небезпеки розвитку набряку легенів. Всі викладені рекомендації стосуються першої доби лікування.

Важлива сторона інфузійної терапії в гострому періоді важкої травми - відновити нормальний вміст в крові білка, тромбоцитів, факторів згортання. За критичні цифри прийняті концентрація білка 50 г / л, кількість тромбоцитів 50 * `10 9 / л, вміст факторів згортання крові 35% від нормального рівня. Можливості сучасної трансфузіології дозволяють проводити цілеспрямовану корекцію крововтрати.

Цей принцип означає, що при необхідності одночасного відшкодування еритроцитів, білків, факторів згортання показано переливання цільної свежецітратной крові. Така ситуація є правилом для гострого періоду важких травм, що супроводжуються гострою крововтратою і шоком. Однак в наступні години і добу обсяг плазми, як правило, починає перевищувати нормальний рівень (гіперволемія) при стійкому дефіциті ГО (анемія).

У цей період показані переливання еритроцитної маси з одночасним введенням одного з сучасних діуретиків (лазикс). Для заповнення дефіциту плазмових білків і факторів згортання крові показані переливання свіжозамороженої плазми, альбуміну, протеїну. Такий диференційований підхід становить суть сучасної концепції компонентного лікування гострої крововтрати, що розробляється в трансфузіології.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк