Показання до виконання операції та анестезії

Відео: Кесарів розтин. Операція кесарів розтин. Показання до кесаревого розтину

Невідкладна операція за життєвими показаннями частіше виконується в зв`язку з триваючим кровотечею або спрямована на відновлення цілості і вітальної функції життєво важливого органу (усунення тампонади серця, видалення гематоми, що здавлює головний мозок, і ін.).

У таких ситуаціях операція виступає в якості центрального акту у врятуванні життя хворого, оскільки без неї будь-які героїчні заходи консервативного плану свідомо приречені на неуспіх.

Але навіть в самій строкової ситуації необхідно зробити все, щоб в максимально доступній формі убезпечити невідкладні наркоз і операцію, які завжди представляють додаткову значне навантаження на гемодинаміку і інші системи життєзабезпечення.

По організаційному змістом лікування важких травм одночасно є проблемою і хірургічної, і анестезиолого-реанімаційної.

Від хірурга, його досвіду і майстерності залежать швидка діагностика всіх анатомічних пошкоджень, чітке формулювання показань і бездоганне технічне виконання невідкладних втручань. Від анестезіолога потрібні безпомилкове розпізнавання причин порушення життєвих функцій і грамотна інтерпретація термінових дій по їх усуненню.

Повне взаєморозуміння двох фахівців - важлива умова на шляху успішного досягнення єдиної мети - порятунку потерпілого, що знаходиться в важкому шоці. Повне взаєморозуміння і тісний контакт хірурга та анестезіолога ґрунтуються на єдності поглядів, що стосуються патогенезу травматичного шоку і трактування морфологічних, функціональних порушень як причини і слідства, а також чіткого визначення пріоритетів у програмі лікувальної допомоги.

Всякі розбіжності, що виникають між окремими членами чергової бригади, свідчать про недостатню їх компетентності з питань лікування важких пошкоджень і вимагають організаційних рішень. Найчастіше неоднозначно трактується питання про терміни початку невідкладної операції на тлі травматичного шоку. В умовах обмежених можливостей анестезіологи минулих років в основному керувалися тезою - спочатку виведи хворого з шоку, а потім оперуй.

Дійсно, на висоті шоку ефірний масковий наркоз, пригнічення дихання і додаткова операційна травма представляли в сумі нестерпний навантаження для організму, і хворий гинув, будучи не виведеним з шоку. Звідси виникало наполегливе прагнення відкласти нагальні наркоз і операцію до стійкої стабілізації кровообігу, інших життєвих функцій, що наступає під впливом консервативної терапії.

Тим часом вичікувальна тактика при триваючому кровотечі прирікає хворих на вірну смерть. Зрослі можливості сучасного анестезиолого-реанімаційної допомоги істотно зменшують ризик невідкладних наркозу і операції.

Вибір конкретних термінів початку операції на тлі шоку багато в чому визначає характер отриманої травми. Зокрема, від характеру пошкодження залежить перспектива поліпшення життєвих функцій до початку операції. Не можна, наприклад, очікувати поліпшення гемодинаміки від консервативної терапії при пораненнях серця з явищами його тампонади або при триваючому інтенсивному внутрішню кровотечу. У таких хворих затягуються терміни інфузійно-трансфузійної терапії ведуть лише до посилення кровотечі внаслідок гемодилюції і порушення згортає потенціалу крові.

Групи невідкладних втручань

Залежно від характеру отриманих ушкоджень все невідкладні втручання на тлі шоку поділяються на 4 основні групи. В першу групу вищої терміновості входять поранені і постраждалі, які отримали ушкодження серця з явищами наростаючого (неусунутій) гемоперикарда, проникаючими дефектами і розривами великих судин, а також всі випадки важких внутрішніх кровотеч, що супроводжуються термінальним станом.

У таких спостереженнях для порятунку хворих потрібні гранично швидкі дії хірурга. Анестезіолог повинен без найменшої затримки встановити систему для високооб`ємних інфузії, ввести атропін, міорелаксант, інтубувати трахею, почати ШВЛ. Операція повинна початися в найближчі хвилини, інакше смерть хворого неминуча.

У цій групі найменші затримка і зволікання, неузгодженість між хірургом і анестезіологом чреваті високим ризиком летального результату. Успіх подібних операцій багато в чому залежить від доброї організації справи, що забезпечує цілодобову готовність до прийому критичних хворих по швидкій допомозі (реанімаційно-протишокові центри).

Другу групу складають хворі, яким операції проводяться за життєвими показаннями. Вони робляться на тлі травматичного шоку II-III ступеня. У цю групу входять поранені і постраждалі, як правило, з порушенням цілості внутрішніх органів основних порожнин, що супроводжуються кровотечею. У розпорядженні чергової бригади є не більше 20-25 хв. У цей час хірург уточнює діагноз, готується до операції. Анестезіолог витрачає цей час на установку системи, початок активної інфузії, ліквідацію ацидозу, премедикацию, інтубацію, створення адекватного газообміну, методично витриманого введення в наркоз.

У третю групу входять постраждалі, які потребують невідкладних операціях на кінцівках внаслідок їх дозволу, відриву, великих поранень та інших пошкоджень, коли з кровотечею вдається тимчасово впоратися за допомогою тугого бинтування, тампонади рани, лигирования судини, що кровоточить, накладення джгута. За рахунок тимчасового гемостазу анестезіолог отримує можливість істотно поліпшити кровообіг (активна інфузійно-трансфузійна терапія, кардиотоники, залуження), газообмін (ШВЛ).

Хірург тим часом проводить реґіонарну блокаду з додаванням в розчин місцевих анестетиків антибіотиків і готується до операції. Але і тоді резерв часу, наявний у чергової бригади, не дуже великий (40-45 хв). По-перше, відбувається так зване промокання пов`язки через триваючого кровотечі із середньою швидкістю 100-200 мл / год (неправильно вважати, що накладений джгут, туга пов`язка забезпечують повний гемостаз).

По-друге, її потрапляння токсичних субстанцій з вогнищ руйнування, ішемізованих сегментів служить нездоланним бар`єром на шляху стійкої стабілізації гемодинаміки. Інакше кажучи, стійкого виведення з шоку, поки лежить джгут і не проведені хірургічна обробка рани, ампутація (по типу хірургічної обробки), очікувати не доводиться, незважаючи на блокаду та інші заходи реанімаційного комплексу. У зв`язку з цим відкладати операції на термін, що перевищує 40-45 хв, у цієї групи хворих недоцільно.

У четверту групу входять хворі, яким операції проводяться з приводу закритих переломів великих трубчастих кісток і різні коригуючі втручання (пластика дефектів шкіри і ін.). До недавнього часу їх без коливання відкладали на довгі часи і навіть тижні, поки не відбувалася повна стабілізація основних систем життєзабезпечення.

У найближчому періоді після травми допускалися накладення гіпсових пов`язок, витягування кісткових уламків, перев`язки. Подібна тактика відповідала і досі широко поширеною концепції щадного лікування переломів на тлі поєднаних травм. На перевірку виявилося, що «щадна тактика» є швидше своєю протилежністю: в буквальному сенсі «прикуті до ліжка» хворі (внаслідок витягування, масивних гіпсових пов`язок) тривало знерухомлені і практично неминуче набувають гіпостатіческой пневмонію, пролежні, які занадто часто стають причиною летального результату.

Тому за останні роки консервативно-стриманий підхід в лікуванні кісткових переломів на тлі політравм змінила активна тактика ранньої стабілізації за допомогою різних металевих конструкцій. Так, оперативний остеосинтез переломів гомілки, плеча, стегна сьогодні вважають за краще виконувати або відразу після завершення порожнинних втручань (під одним наркозом), або вже в найближчі години першої доби після надходження хворого в стаціонар.

Такий підхід помітно поліпшував загальні результати лікування поєднаних травм, оскільки він дозволяє активізувати хворого, робить його мобільним, сприяє сприятливому протіканню післяопераційного періоду.

Успіх цих операцій, пов`язаних з підвищеним ризиком, багато в чому визначає кваліфікована робота анестезіолога, від якого залежать об`єктивна оцінка ступеня ризику, визначення оптимальних інтервалів між окремими втручаннями, висока якість анестезіологічної допомоги та повноцінна інтенсивна терапія в післяопераційному періоді.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк