Поєднана травма грудей. Інструментальна діагностика

Відео: Лікування раку простати в Ізраїлі. Професор Хаїм Мацкін, medinex.ru

В умовах поєднаних пошкоджень грудей і таза величезне значення має інструментальна об`єктивна діагностика. Особливо це стосується хворих в несвідомому стані.

Основними методами діагностики для розпізнавання пошкоджень органів таза є ретроградна уретрографія і висхідна цистографія. Інформативна і катетеризація сечового міхура.

Необхідно відзначити, що більшість хірургів при закритій травмі таза, особливо поєднаної, ускладненою шоком, допускають виконання операцій за життєвими показаннями для зупинки кровотечі і при здавленні мозку гематомою, прогресуючому гематораксе, напружений пневмоторакс, тампонадісерця. Термінове оперативне втручання [Вагнер Е. А., 1972- Зирянова Т. Д., 1972- Гостєв В. С, 1973, і ін.] Є в таких випадках найважливішим компонентом протишокової терапії.

За виведенні з шоку повинні проводитися операції на органах черевної порожнини, якщо немає внутрішньої кровотечі, і операції для профілактики сечової інфільтрації тазової клітковини (епіцістомія, дренування по Буяльському), первинна хірургічна обробка не небезпечних для життя ран і репозиція переломів кісток таза. У отсроченном періоді виконують планові операції - остеосинтез кісток тазу або інших кісток скелета, пластика уретри. З нашого досвіду, необхідність в зміні плану лікування виникає найчастіше при важких ушкодженнях грудей. Головним завданням є усунення важкої дихальної недостатності.

Лікуванню поєднаних ушкоджень грудної клітини та опорно-рухового апарату присвячені поки нечисленні дослідження [Покровський Г. А., 1968 Єфімов І. С, 1972- Іванов Є. М, 1973: Нікітін Г. Д. та ін., 1976].

Головною клінічною особливістю такої травми є нашарування розладів зовнішнього дихання і серцево-судинної діяльності на прояви травматичного шоку. При поєднанні травм «груди-скелет» більш-менш виражена гіпоксія. У початкових стадіях шоку зазвичай спостерігається нормотония або навіть гіпертонія, а потім може настати катастрофічне падіння артеріального тиску. Нормальні показники артеріального тиску при поєднаних пошкодженнях грудної клітини та опорно-рухового апарату іноді дезорієнтують лікаря.

Головною тактичної завданням при поєднаних пошкодженнях грудей і опорно-рухового апарату є правильний вибір часу проведення і обсягу операції.

На цей рахунок є різні точки зору: частина авторів виступає за одномоментні втручання, більшість же пропонують оперувати поетапно. А. В. Каплан і В. Ф. Пожарнскій (1971) вважають, що з великого числа завдань треба виділити три основні: 1) виявлення домінуючого поврежденія- 2) проведення комплексу реанімаційних заходів-3) вибір оптимальних строків і обсягу оперативних втручань.

Проведення невідкладних заходів повинно поєднуватися з уточнюючої діагностикою. В умовах багатопрофільних лікувальних установ потрібна координація роботи різних фахівців. Помилки в діагностиці, лікувальної тактики та послідовності здійснення лікувальних заходів виявляються причиною високої летальності [Громов М. В., 1975]. Обговорення поєднаних пошкоджень опорно-рухового апарату на III Всесоюзному з`їзді травматологів-ортопедів (1975) чітко показало, що в невідкладному порядку за життєвими показаннями повинні виконуватися оперативні втручання тільки при кровотечі з пошкоджених магістральних судин, що загрожують гангреною кінцівки.

Специфіка надання допомоги при поєднаних пошкодженнях грудей і опорно-рухового апарату полягає саме в її етапності. Ліквідація дихальної недостатності, серцево-судинних розладів, раціональна терапія шоку, заповнення крововтрати і усунення гіпоксії переслідують одну мету-стабілізувати стан потерпілого. Тільки потім слід активне лікування травми скелета.

При множинних переломах кінцівок і масивному пошкодженні м`язів можливий розвиток так званого міоренальний синдрому (ми спостерігали його у 3 хворих). Тому дезінтоксикаційну лікування повинно бути розпочато як можна раніше при відносно благополучному стані, коли ОПН ще можна купірувати. Зволікання при таких ситуаціях, за свідченням Б. X. Хібінжанова і співавт. (1975), може призвести до повного ураження нирок.

Важким ускладненням поєднаних травм грудей і скелета є крововтрата. Масивні кровотечі, нерідко смертельні, спостерігаються при пошкодженні великих судин грудей. Важкі травми скелета також бувають причиною масивної крововтрати навіть без зовнішньої кровотечі. Надзвичайно цікаві дані 3. С. Алаговой (1970) про зв`язок тяжкості травматичного шоку і зниження ОЦК: при шоці I ступеня він знижений на 0,9 л, при II ступеня - на 1,7 л і при III ступеня - на 2 л- при термінальних станах дефіцит ОЦК становить Злий більше.

На підставі тільки цих даних можна стверджувати, що крововтрата - центральний об`єкт лікувальних впливів при поєднуй-ної травми грудей і опорно-рухового апарату. За нашими: спостереженнями, ліквідація дихальної недостатності і корекція водно-електролітних порушень досягається навіть відносно легше, ніж компенсація крововтрата.

При лікуванні поєднаної травми грудей і скелета треба пам`ятати і про жирової емболії. За даними А. Н. Беркутова (1969) жирова емболія була у 28% хворих, які померли від шоку, а при переломах таза і нижніх кінцівок - навіть у 38%.

Таким чином, поєднана травма грудей і скелета має ряд специфічних рис і особливостей (порушення зовнішнього дихання і гіповолемія, травматичний шок, патологія системи згортання і жирова емболія). Знання цих особливостей визначає дії хірурга на місці події, в машині швидкої допомоги і в стаціонарі. Відразу треба фіксувати увагу на патології дихання (компресія легені, порушення каркасних грудної клітини, обструкція бронхіального дерева). Тільки після ліквідації патології дихання, шоку, порушень гемокоагуляції постає питання про лікування скелетної травми. При триваючій кровотечі необхідна термінова операція як основний протишокову захід.

З 1972 року ми спостерігали 55 постраждалих з поєднаною травмою грудей і скелета. У 36 чоловік травма грудей була домінуючим пошкодженням, що і визначило хірургічну тактику. У період виражених респіраторних і кардіоваскулярних розладів у таких поранених щодо скелетної травми повинен дотримуватися принцип мінімальної терапії - знеболювання місць переломів і тимчасова мобілізація.

Хворий Е., 42 років, збитий вантажний автомашиною і доставлений в клініку через 1 год після травми. Загальний стан важкий. Пульс 112 в хвилину, артеріальний тиск 100/70 мм рт. ст. Тахппное - 60 в хвилину. Виражена підшкірна емфізема. Ліва легеня концентрично коллабіровано, є множинні переломи ребер (IV, VI, VIII среднеподмишечной лінії- VII, VIII, IX, X - на лопатки). Середостіння зміщене в здорову сторону. Є відкритий перелом лівої плечової кістки з пошкодженням променевого нерва.

Першочергово зроблені торакоцентез і дренування лівої плевральної порожнини: з неї з шумом виривалися газ і рідка кров. Проведена блокада «трьох місць». Рана плеча після футлярной анестезії закрита асептичної пов`язкою, накладена гіпсова лонгет. Протягом 18 год стан потерпілого було нестійким, відзначені коливання гемодинаміки, зберігалася ОДН внаслідок обструкції трахеобронхіального дерева. Активне відкашлювання (ендобронхіальное введення бронхолітиків, антибіотиків, вдихання парів запашних трав, киснева терапія) призвело до ліквідації дихальної недостатності. Потім проведена первинна хірургічна обробка рани плеча з остеосинтезом стрижнем Богданова. Прозвучала одужання.

Поєднана травма грудей - вкрай важкий вид патології. Тут ще багато неясного як з точки зору можливостей ранньої діагностики, так і особливо з позиції лікування в різних періодах травми. Однак основна спрямованість в мисленні і діях хірурга у ліжку таких постраждалих вже досить окреслена. Ця обставина озброює оптимізмом. Висока і не має тенденції до зниження летальність при поєднаних пошкодженнях повинна і може бути зменшена.

Е.А. Вагнер