Поєднана черепно-мозкова травма класифікація, діагностика і статистика

СТАТИСТИЧНІ ДАННІ

Відповідно до рішень III з`їзду травматологів та ортопедів СРСР (1975 г.) в даний час до поєднаної травми відносять пошкодження механічною силою двох або кількох органів різних порожнин або одночасне пошкодження внутрішнього органу (або органів) і опорно-рухового апарату (ізольоване або множинне) . До множинної - кілька пошкоджень одного органу (органів) даної системи (наприклад, ребер). До комбінованої - поєднані ушкодження, завдані різними за своєю природою травмуючими агентами (наприклад, механічна енергія і хімічну речовину і ін.). Інтерес до поєднаної черепно-мозковій травмі (СЧМТ) зріс за останні 10-15 років у зв`язку зі збільшенням як кількості постраждалих з такими видами ушкодження, так і летальних випадків. СЧМТ зустрічається в 42,2-68% від всіх травм. У НДІ СП ім. Н.В. Скліфосовського в 1994-1996 рр. надійшло 2123 постраждалих з множинною і поєднаною травмою (див. табл. 25-1).

ЧМТ була у 76,7% постраждалих. Найвищої летальність була в групах з поєднаною ЧМТ. Переважання ЧМТ при поєднаних і множинних травмах відзначається і в інших країнах. Так, в Ганноверском травматологічному центрі (Німеччина) на 3406 хворих з множинною травмою, поєднана ЧМТ зустрічалася в 68% випадків. Причому ця цифра мала тенденцію до збільшення у 15,2% постраждалих (322 людини) ЧМТ була переважаючою (табл. 25-1). Летальність серед них склала 32,9%. За частотою смертельних ісчходов провідна ЧМТ займає 3-е місце (перше місце в структурі летальності множинної і поєднаної травми займає равнотяжелая травма двох і більше порожнин (69,2%), друге - ускладнена спінальна поєднана травма - 53,3%. За нашими даними , загальна летальність (сумарно всі види ЧМТ) при ізольованій травмі черепа і мозку коливається від 1 до 3%, а при поєднаній - від 28,6 до 30,7%. За даними літератури, при ізольованій травмі загальна летальність складає 3,3% , а при поєднаній - 20,4-35%.

При дуже важких поєднаних травмах опорно-рухового апарату, грудей, живота з пошкоджень за 1994-1996 рр.

Провідна в поєднанні травма	Кількість хворих%		З них %
			померло	Летальний.
Черепно-мозкова	322	15,2	106	32,9
Ускладнена хребетно-спинномозкова	15	0,7	8	53,3
груди	127	6,0	33	25,9
живота	108	5,1	32	29,6
Опорно-двигат. апарату	214	10,1	36	16,8
Так само важка двох і більше порожнин	341	16,0	236	69,2
Політравма без ведучого ушкодження	996	46,9	60	6,0
всього	2.123	100.0	511	24.0

Сумарно (ведуча, равнотяжелая, яка не веде) ЧМТ була у 76,7% постраждалих. Найвищої летальність була в групах з поєднаною ЧМТ. Переважання ЧМТ при поєднаних і множинних травмах відзначається і в інших країнах. Так, в Ганноверском травматологічному центрі (Німеччина) на 3406 хворих з множинною травмою, поєднана ЧМТ зустрічалася в 68% випадків. Причому ця цифра мала тенденцію до збільшення.

У 15,2% постраждалих (322 людини) ЧМТ була переважаючою (табл. 25-1). Летальність серед них склала 32,9%. За частотою смертельних ісчходов провідна ЧМТ займає 3-е місце (перше місце в структурі летальності множинної і поєднаної травми займає равнотяжелая травма двох і більше порожнин (69,2%), друге - ускладнена спінальна поєднана травма - 53,3%. За нашими даними , загальна летальність (сумарно всі види ЧМТ) при ізольованій травмі черепа і мозку коливається від 1 до 3%, а при поєднаній - від 28,6 до 30,7%. За даними літератури, при ізольованій травмі загальна летальність складає 3,3% , а при поєднаній - 20,4-35%.

При дуже важких поєднаних травмах опорно-рухового апарату, грудей, живота з пошкодженням паренхіматозних органів (серця, легенів, печінки, селезінки, особливо з наступним масивною кровотечею) з черепно-мозковими ушкодженнями летальність досягає 90 100%. На місці події гинуть 50% від усіх померлих від множинної і поєднаної травми. Причинами смерті є профузні кровотеча внаслідок пошкодження великих судин грудної та черевної порожнини, важка ЧМТ, пошкодження шийного відділу хребта. Близько 1% постраждалих гинуть на місці події від асфіксії. Ще близько 30% гинуть під час їх транспортування в лікарню.

Найбільша кількість поєднаних ушкоджень (70-80%) виникає при транспортний травматизм, 10-15% - внаслідок кататравмі падіння з висоти.

ОСОБЛИВОСТІ ПАТОЛОГІЇ

Поєднана травма - це особлива, специфічна категорія ушкоджень, при якій патологічний процес протікає за своїми законами і зі своїми особливостями. Так, у пацієнтів, ступінь тяжкості ізольованою позачерепних травми у яких оіеніваласв як 4 бали за шкалою AIS, летальність становила 6%. Якщо ж при цьому малося пошкодження іншого органу теж ступеня тяжкості 4, то летальність зростала до 60%. При оцінці тяжкості ушкодження одного органу балом 5, при наявності множинних або поєднаних важких пошкоджень летальність зростала з 22 до 100%. Великий практичний інтерес представляють причини смерті при поєднаної травми в залежності від часу її настання з моменту події (див. Табл. 25-2).

Час смерті	Причина смерті
	шок і крово- потер.	набряк і діслок. гол. мозку	серд.-сос. не до ст.	пневмонія і І НТО КС.	інші
до3-хгодин	92,5%	5%	2,5%	0	0
Від 3 до 24 год	58,0%	16,2%	9,6%	6,2%	0
Від 1 до 3 діб.	0	34,5%	13,8%	37,9%	13,8%
3 і більше доби	0	7,2%	72,7%	20,1%	0

Примітка. Серед інших причин смерті фігурують тромбоемболія легеневої артерії, жирова емболія, інтоксикація та ін. 9 людей загинули в перші 3 години після травми від аспірації.

З таблиці 2 видно, що вже в перші 3 години після травми у 5% хворих з поєднаною травмою причиною смерті є набряк і дислокація головного мозку. Зазвичай вони розвиваються внаслідок невидалених великих (понад 100 мл) внутрішньочерепних гематом. При важкої поєднаної травми шок розвивається у 80% постраждалих. Основною ж причиною смерті в першу добу є крововтрата в поєднанні з шоком, на що в цей час в першу чергу і слід звертати увагу (див. Табл. 2). Найчастіше шокова гіпотензія розвивається у постраждалих з травмами грудної і (або) черевної порожнин, масивної відшаруванням шкіри, ампутацією двох кінцівок, переломами стегна або гомілки, великими ранами обличчя або волосистої частини голови, коли крововтрата (зовнішня чи внутрішня) становить понад 1 літра. Шок у хворих з поєднаною ЧМТ має свої особливості, які слід враховувати при його діагностиці та лікуванні (див. Нижче).

Крім шоку, у постраждалих з СЧМТ як правило розвиваються і інші порушення вітальних функцій (дихання, кровообігу центрального або периферичного генезу або їх комбінації, особливо при поєднанні ЧМТ і травми грудей) які вимагають невідкладної корекції вже на догоспітальному етапі. Правильно надана медична допомога на добольнічном етапі надає значимий позитивний ефект на результати поєднаних ушкоджень.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПОЄДНАНОЮ ЧМТ

Для орієнтування у всьому різноманітті поєднаних травм необхідна їх класифікація. Її мета - ідентифікація травм для порівняння методів лікування, результатів, аналізу летальності, оцінки зміни стану хворого при транспортуванні і вироблення показань до неї, для прогнозування результату. Класифікація повинна бути зручною для введення її показників в комп`ютер, тобто по можливості бути числовий (хоча введення числа ще не означає виключення суб`єктивізму). Вона повинна бути максимально простою, бо все складне в клінічній практиці не прищеплюється, за винятком високоінформативних методів дослідження, результати яких знову ж легко читаються і розуміються. Тому всі наявні класифікації (а їх в даний час більше 50) піддаються критиці або за їх громіздкість, або за схематичність. Подолати ці суперечності дуже важко і, при прийомі до керівництва тієї чи іншої класифікації, слід враховувати її призначення (практична спрямованість біля ліжка хворого або детальна наукова розробка). Крім того, введення нової класифікації з претензією на поширення на всі лікувальні установи регіону, країни або навіть більше, мають на увазі перенавчання лікарів, зміна їх дії біля ліжка хворого, що вельми важко і зустрічає, як правило, жорстоке психологічний опір.

Класифікація повинна враховувати і множинність ушкоджень, і різний ступінь їх тяжкості, тяжкості ушкодження кожного органу. Спроби виробити таку класифікацію робилися неодноразово. Найбільш поширеними є класифікації AIS (скорочена шкала пошкоджень), ISS.

Як зазначалося вище, за частотою виникнення, тяжкості перебігу, частоті причин смерті у 70-75% постраждалих з поєднаною травмою є ЧМТ. Тим більше дивно, що в більшості класифікацій поєднаних травм в розділі ЧМТ по сушествующих застосовується класифікація за шкалою Глазго, але в перевернутому вигляді, що може привести до принципових помилок при аналізі даних цих класифікацій нейрохірургом або неврологом.

До теперішнього часу єдиної класифікації поєднаної травми, якої б користувалися більшість країн або лікарень, немає. А.П. Фраерман, Л.Б. Ліхтсрман з співавт. запропонували розділяти множинну травму по сполученням: 1) з пошкодженням лицевого скелета- 2) з пошкодженням грудної клітки і її органів-3) З пошкодженням органів черевної порожнини і заочеревинного простору-4) з пошкодженням хребта та спинного мозку-5) з пошкодженням кінцівок і таза- 6) з множинними позачерепними ушкодженнями. Однак класифікація не передбачає визначення тяжкості ушкодження в цифровому еквіваленті. У Росії найбільш повною є класифікація Є.К. Гуманенко з співавт. Ця класифікація цілком прийнятна для наукових і спеціальних розробок, однак, для повсякденного користування в практичній медицині вона занадто складна. Для клінічного використання найбільш підходящими по простоті і поширенню є класифікації AIS і ISS. По суті, ці класифікації споріднені і відрізняються один від одного тим, що в класифікації ISS бали класифікації A1S зведені в квадрат, що дозволяє більш рельєфно оцінювати важку травму від середньо-і, тим більше, від легкої. Очевидно, що чим більше балів набирає даний потерпілий, тим важче його стан. Ці шкали легко порівняти. Ще раз звертаємо увагу на те, що оцінка тяжкості ЧМТ в обох цих шкалах має протилежну спрямованість шкалою Глазго. Та й сама оцінка тяжкості ЧМТ дуже суб`єктивна, по суті описова, хоча і виражена в цифрах. У таблиці 25-3 представлені шкали цих класифікацій.

вид пошкодження	Бали в шкалах
	AIS	ISS
1. Черепно-мозкова травма: легкого ступеня тяжкості середнього ступеня тяжкості важкого ступеня тяжкості вкрай важкого ступеня	1 3 5 6	1 9 25 36
2. Переломи хребта: не ускладнені поодинокі множинні ускладнені (крім верхньо-шийної локалізації) ускладнені верхньо-шийні з важкими порушеннями вітальних функцій	2 3 4 6	4 9 16 36
3. Забій серця	4	16
4. Наскрізний поранення серця	5	25
5. Забій легкого	3	9
6. Розрив легені	3	9
7. Розрив легені з напруженим пневмогемотораксом	3	9
8. Множинний перелом ребер	2	4
9. Розрив діафрагми	3	9
10. Розрив печінки	5	25
11. Розрив селезінки	4	16
12. Проникаючі поранення кишечника	4	16
13. Проникаюче поранення шлунка	4	16
14. Забій нирки	3	9
15. Розрив нирки	5	25
16. Розрив сечового міхура	4	16
17. Розрив уретри	4	16
18. Розрив піхви	4	16
19. Розрив прямої кишки	5	25
20. Переломи плечової кістки	3	9
21. Травматична ампутація плеча	3	9
22. Переломи кісток передпліччя: відкритий закритий	2 + 2	4 4
23. Травматична ампутація передпліччя	3	9
24. Переломи кісток кисті: відкритий закриті й	2 + 2	4 4
25. Переломи стегнової кістки) відкритий і закритий)	3	9
26. Травматична ампутація стегна	4	16
27. Переломи голепі) відкр. і закр.)	3	9
28. Травматична ампутація гомілки	3	9
29. Травматична ампутація стопи	3	9
30. Переломи кісток стопи	2	4
31. Переломи переднього півкільця таза	2	4
32. Переломи заднього півкільця таза	2	4
33. Множинні переломи кісток тазу	3	9
34. Вивихи в великих суглобах	3	9
35. Великі скальпована рани	2	4
36. Розрив трахеї або головних бронхів	5	25
37. Розрив аорти	6	36
38. Безлічі, одно- і двосторонні переломи лицьового скелета	3	9
39. Переломи лопатки	2	4
40. Переломи ключиці	2	4
41. Переломи грудини	2	4
42. Перелом надколінка	2	4

Нижче наводимо шкалу переведення балів AIS в бали ISS.

бали AIS	бали ISS
2	1-8
3	9-15
4	16-24
Вражені багато органів, але менше ніж на 4 або 5 балів	25-40
Між 4 і 5 балами	41-49
Два регіону по 5 балів + 4 бали	55-66
6 балів або три регіону по 5 балів кожен	75

Шкали AIS і ISS найбільш поширені серед травматологів країн Європи і Америки. Тому класифікація тяжкості ушкоджень саме за цими шкалами дозволяє розуміти травматологів і нейрохірургів один одного. Для нейрохірурга ж визначення тяжкості ЧМТ по цій таблиці недостатня. Тому ми рекомендуємо, не порушуючи звичну для травматологів шкалу обчислення, ступінь тяжкості порушення свідомості при ЧМТ виставляти за шкалою Глазго, більш звичною для нейрохірурга і невролога. Тоді шкальної значення набуде вигляду дробу, наприклад 9/3 для хворого з ЧМТ середнього ступеня тяжкості.

Як видно з таблиці, кожне пошкодження класифікується по області тіла. Привласнюються пошкодження бали відповідають тяжкості ушкодження (1 - незначна, 2 - помірна, 3 - важка, 4 - важка, жізнеугрожаюшая, виживання проблематично, 5 - критична, слабка вірогідність виживання). Спочатку проводять оцінку кожного наявного пошкодження області за балами шкали. Висновок дають по найбільш високому балу, що не підсумовуючи його з іншими балами. Наприклад, якщо було дві поразки грудей, одне з яких відповідало балу 1, а інше - 3, то загальний бал ступеня тяжкості ушкодження грудей виставляється 3.

Для практичного лікаря має значення визначення ведучого патофізіологічного порушення у постраждалих з поєднаною ЧМТ. Залежно від провідного ушкодження, ці порушення різні (див. Табл. 25-4).

Таблиця 25-4

провідна травма	Провідні патофизиологические порушення
ЧМТ	Гостра дихальна недостатність, гіпотензія центрального генезу, крововтрата до 1,5 л. внаслідок внечерепних пошкоджень
Травма спинного мозку Пошкодження вище Т7	Гостра дихальна недостатність, зупинка серця, шок гіповолемічний і геморагічний
Травма грудей Кровотеча вплевральніпорожнини	Гостра крововтрата більше 1,5 л. (Геморагічний шокIII)
Напружений пневмоторакс, флотірующая груди, компресія грудейIIIступеня	Гостра дихат. недостатність Ш ступеня
Травма живота Гемоперітонсум пошкоджені. полого органу	Гостра крововтрата Больовий і бактеріальний шок внаслідок перитоніту
Травма опорно-двигат. апарату Відриви кінцівок. Нестабільні переломи тазу. Множинні переломи Синдром тривалого здавлення	Гостра крововтрата більше 1,5 літра Турнікетна і геморагічний шок. Гостра ниркова недостатність
Травма 2-хібільше порожнин Травма 2-х порожнин Травма 3-х порожнин Травма 4-х порожнин	Гостра крововтрата більше 1,5 л (геморагічний шок) Остр, дихат. недостатньо., гіпотензія центральн. генезу Кома. Інші порушення
Травма без ведучого поврежд.	Гостра крововтрата до 1,5 л. (Шок I-II), гостра дихат. недостаточн. Кома. Інші порушення

Показання до проведення жізнеспасающіх операцій (внутрішнє і зовнішнє кровотеча, пневмоторакс, розрив внутрішніх порожнистих органів живота) зазвичай сумнівів не викликають. Необхідність же ранніх операцій остеосинтезу при переломах стегна, плеча, гомілки досі має своїх противників. Ми стоїмо на точці зору доцільності і необхідності ранніх операцій при такій патології (див. Нижче).

Нами була вироблена шкала показників для практичного лікаря, яка допомагає встановлювати показання до операції на кінцівках в залежності від загального стану хворого з поєднаною ЧМТ. При цьому враховували ступінь тяжкості ЧМТ за шкалою Глазго, тяжкість перелому кістки, наявність і ступінь шоку.

По тяжкості травми кінцівок хворих поділяли на 2 групи: А і Б.

Група А. Хворі, переломи кінцівок у яких ускладнені шоком. Сюди ж відносяться хворі з переломами стегна навіть без явищ шоку і хворі з відкритими діафізарними або внутрішньосуглобових переломами з великою зоною ушкодження м`яких тканин.

Група Б. Постраждалі з усіма видами переломів гомілки, плеча, передпліччя без ознак шоку і малою зоною ушкодження м`яких тканин.

Ми перетворили шкалу в форму числових індексів, що дозволяє обробляти статистичний матеріал на комп`ютері-уточнити ступінь тяжкості ЧМТ- ввести в неї одне з основних протипоказань до операції - шок і ступінь його вираженності- перетворити її в наочну формулу показань і протипоказань до операції у конкретного хворого - спростити користування шкалою.

Шкала набуває вигляду числовий формули 0-0-0, де перше число визначає ступінь тяжкості ЧМТ за шкалою Глазго, друге - визначає вид перелому кінцівки і 3-е - відсутність або наявність шоку і ступінь його вираженості.

За шкалою Глазго сума балів може варіювати в межах від 3 до 15. Вкрай важка ЧМТ оцінюється в 3-4 бали - термінальна кома або кома 3, коли робити операцію на кінцівках можна тільки за життєвими показаннями - наприклад, зупинка кровотечі. Кома ж 1-2 (5 балів і вище за шкалою Глазго) не є протипоказанням до операції остеосинтезу.

Середня тяжкість ЧМТ відповідає 8-12 балам, легкого ступеня - 13-15 балів. Таким чином, починаючи з 5-6 балів і вище тяжкість ЧМТ не перешкоджає проведенню остеосинтезу. При наявності гострої интракраниальной гематоми операція по її видаленню може бути проведена або одночасно з операцією остеосинтезу, або послідовно - спочатку видалення гематоми, а потім, не знімаючи хворого з операційного столу, остеосинтез.

Найбільш поширена шкала ISS для визначення ступеня тяжкості поєднаної або множинної травми досить складна і громіздка. Крім того, оцінка тяжкості стану потерпілого за шкалою 1SS є перевернутою по відношенню до шкали Глазго (наприклад, 3 бали за шкалою Глазго відповідають вкрай важкого стану, а за шкалою ISS - легкому). З огляду на це, а також і те, що ми розробляли шкалу тільки до поєднання ЧМТ-кінцівки, від шкали ISS довелося відмовитися. Замість неї ми ввели більш прості і практично значущі величини. Так, перелом стегна позначається 1 - закритий, 1а - відкритий. Перелом гомілки - 2 закритий, 2а - відкритий. Перелом кісточок, кісток кисті, стопи 3 - закритий, За - відкритий.

І, нарешті, шоку немає - 0. При наявності шоку виставляється цифра ступеня його тяжкості (від 1 до IV). В кінцевому підсумку формула може виглядати так: 8-1-III що означає: у хворого є важка ЧМТ, закритий перелом стегна та шок III ступеня. Операція остеосинтезу йому може бути проведена після виведення з шоку.

При множині переломі кінцівок другий рядок може мати кілька чисел (наприклад 9-1, 2а-0 що означає: ЧМТ середньої тяжкості, є закритий перелом стегна, відкритий перелом гомілки (або плеча), шоку немає. Можна оперувати стегно і гомілку.

догоспітальному етапі

Правильну організацію роботи догоспітальному етапі важко переоцінити.

Результат лікування потерпілого з СЧМТ багато в чому залежить саме від дій лікаря швидкої допомоги (тривалість стаціонарного (в тому числі і

в реанімаційному відділенні) лікування, вихід на інвалідність і її ступінь і навіть летальний результат не тільки на місці події, а й в більш пізні терміни (від годин до доби і тижнів). Так, не усунена під час асфіксія, гіпоксія, больові імпульси, які не зупинене кровотеча призводять до розвитку ішемії мозку або його інфаркту, розвитку шоку більш важкого ступеня. Ці не усунуті на догоспітальному етапі ускладнення часто неможливо компенсувати в лікарні навіть при найінтенсивніших заходах.

Повнота і ретельність обстеження хворого і надання йому медичної допомоги лікарем швидкої допомоги залежить від місця події і пори року - вулиця або приміщення, зима чи літо.

Перед лікарем швидкої допомоги на виклик до потерпілого стоять 5 рівноцінних за значимістю завдань:

1. Виявлення та негайне усунення порушень життєво важливих функцій.

2. Встановлення попереднього діагнозу з уточненням причин життєво небезпечних порушень.

3. Рішення про госпіталізацію постраждалого або відмова від неї.

4. Визначення місця госпіталізації.

5. При масовому ураженні встановлення черговості евакуації і вибір рівноцінних стаціонарів з тим, щоб не допустити перевантаження (одночасного надходження багатьох хворих) одного стаціонару при вільному іншому. Тоді лікарняна допомога не зможе бути надана досить

швидко: що суперечить принципам невідкладної нейрохірургії.

Надання першої лікарської допомоги на догоспітальному етапі ні в якому разі не повинно збільшувати час доставки потерпілого в стаціонар. Чим швидше хворий госпіталізований, тим у нього більше шансів на хороший результат. Однак і некваліфікована або погано надана необхідна допомога на догоспітальному етапі також негативно позначається на результатах. Так, за нашими даними, 95% порстрадавшім в умовах великого міста добольнічную допомогу надають лікарі швидкої допомоги і в найближчі години після травми. На міжміських ж магістралях, при дорожньо-транспортних пригодах лікарська допомога надається тільки 43,8% постраждалих і в більш пізні терміни. 52,6% постраждалих на міжміських магістралях отримують недостатню медичну допомогу або її зовсім не отримують. Час госпіталізації потерпілого в місті становить 20 хвилин - 1 година, а з шосейних доріг - 2 години і більше. У місті на місці події або під час транспортування вмирають 8% постраждалих, тоді як на дорогах - 17%.

Порушення дихання у постраждалих з СЧМТ далеко не завжди розвиваються при важких, необоротних ураженнях головного мозку. При відносно неглибоких пошкодженнях мозку, що супроводжуються навіть короткостроковій втратою свідомості, згасанням глоткового і кашльового рефлексів, блювотою, може розвинутися аспірація блювотними масами або кров`ю. Виникла аспірація призводить до асфіксії, що може призвести до незворотних змін в мозковій тканині. Вегетативний стан у ряду хворих розвивається внаслідок швидко не усуненою аспірації на місці події. Як ми зазначали вище, смерть на місці події від асфіксії настає у 1% постраждалих. Порушення дихання несприятливо позначаються на мозковому кровообігу, особливо на венозному відтоку. Тому піднімається і наростає внутрішньочерепний тиск, виникають ішеміческіс порушення в мозку, виникає або збільшується його дислокація із здавленням стовбура і наступним порушенням стволового кровообігу. Ці процеси сприяють виникненню або наростання центральних розладів дихання. Виникає «порочне коло» - периферичні або змішані форми порушення дихання призводять до збільшення патології мозку, а патологія мозку збільшує наявні порушення дихання. Це ще раз свідчить про те, що при наявної патології дихання у таких хворих, слід не захоплюватися виявленням їх причини, а негайно проводити його корекцію.

Звідси: першочергове і основне завдання добольнічной допомоги полягає в максимально швидкій ліквідації наявних розладів дихання і профілактиці їх виникнення. Тільки після усунення життєво небезпечних порушень дихання можна приступати до інших дій.

У машині швидкої допомоги застосовують найбільш прості та ефективні способи профілактики порушення дихання і їх усунення.

Для профілактики аспірації слизу, крові, блювотних мас, для усунення перешкод диханню внаслідок втрати тонусу м`язами глотки, мови і щелепи, хворого в стані коми укладають на бік. При СЧМТ, коли у потерпілого є переломи таза, множинні переломи ребер, стегон і ін. Покласти потерпілого на спину не можна. Тоді його голову повертають на бік (в сторону).

Корекції вимагають порушення дихання типу Чейна-Стокса, Біота і глибші форми розладів. Залежно від оснащення машини швидкої допомоги, допоміжне дихання через маску проводять або апаратами типу РВ, «Оксімат», «Амбу», та ін. Маску накладають на ніс і рот потерпілого. ШВЛ можна проводити при несанірованнимі повітроносних шляхах. При цьому нагнітається повітря «проштовхує» частки вмісту рота і бронхів глибше в легені, що перешкоджає нормалізації дихання, призводить до непрохідності бронхіол, ателектазу альвеол або часток легенів. У більш пізньому періоді аспірація є джерелом розвитку абсцедирующей пневмонії.

Помірна кількість вмісту рота і носоглотки видаляють пальцем і марлевою серветкою, відсмоктують аспіратор (ножним або електричним). При проникненні аспіраційних мас в трахею, їх видаляють аспіратор шляхом введення катетера через ніс в трахею.

Найбільш повно санувати трахею можна через інтубацію. Однак цією методикою володіють не всі лікарі лінійних машин швидкої допомоги. У недосвідчених же руках ця маніпуляція може привести до важких ускладнень (розриви стінок глотки, стравоходу), необгрунтованої затримки з госпіталізацією і до того ж і безуспішною санації воздухопроводящих системи. Інтубувати хворого можна рекомендувати тільки лікаря спеціалізованої машини швидкої допомоги (реанімаційної, токсикологічної). Тим більше неприпустимо накладення трахеостоми в машині при транспортуванні потерпілого. Трахеостомия є операцією дуже делікатною, що вимагає певних навичок і умов для її виконання. Накласти трахеостому в рухомому транспорті, в незручному положенні для лікаря і длоя потерпілого неможливо. Це викличе тільки необґрунтовану затримку госпіталізації, загрожує масою важких ускладнень аж до поранення сонних артерій, стравоходу, неправильним розкриттям трахеї і неадекватним підбором інтубаційної трубки. Операція трахеостомии допустима тільки для виконання досить досвідченим лікарем і в лікувальному закладі, перед транспортуванням потерпілого, наприклад, з районної лікарні в обласну. При цьому при транспортуванні хворого необхідно супроводжуючому персоналу створити умови для догляду за трахеостомою (аспіратори, стерильні катетери та ін.). Використання ургентних модифікацій трахеостомии (крикотомия, колікотомія) прокол голкою кільця трахеї також не виправдано. При аспірації ці операції не досягають мети - не здатні санувати трахею від аспіраційних мас (внаслідок малого отвору введення через нього аспіраційного дренажу неможливо). Ці малі операції показані і повинні бути застосовані тільки при оклюзії входу в гортань, наприклад стороннім тілом (зубним протезом, кісткою).

Всі види штучного дихання засновані на здавленні грудної клітини або живота неефективні. Крім того, вони неприпустимі при переломах ребер, поранення легенів або паренхіматозних органів живота. При цьому здавлення живота і нижніх відділів грудної клітки буде провокувати кровотечу під час паренхіматозних органів.

Дихання «з рота в рот» або «з рота в ніс» допустимо, однак проводити його одній людині більше кількох хвилин неможливо.

ПРИЙОМ ПОТЕРПІЛОГО З ПОЄДНАНОЮ ЧМТ У стаціонар
принципи сортування

1. Хворі з грубими вітальними порушеннями і) або в стані шоку повинні бути, минаючи приймальне відділення, госпіталізовані відразу в реанімаційне.

2. Хворих із серйозною травмою черепа і легкою травмою кінцівок або легкою травмою черепа і кінцівок госпіталізують через приймальне відділення.

3. Хворих з вкрай важкою і важкою ЧМТ, після проведення їм реанімаційних заходів, незалежно від наявних внечерепних ушкоджень, переводять в нейрохірургічне відділення (за принципом провідної ЧМТ травми).

4. Хворих з легкою ЧМТ та будь-якими іншими ушкодженнями переводять на лікування в профільне відділення. Тактика їх лікування не відрізняється від лікування аналогічних хворих з ізольованою позачерепних травмою.

Причини летальності в залежності від термінів з моменту травми

Як видно з табл. 2 92,5% від усіх загиблих в перші 3 години після травми гинуть від шоку і кровотечі. Від 3 до 24 годин з моменту травми, кількість смертних випадків від цих причин становить 58%. Звідси стає очевидною значимість ранньої діагностики кровотечі і шоку інтенсивного їх лікування.

Наслідки травми черевної або грудної порожнини (кровотеча, пневмоторакс, перитоніт) впливають на функціональний стан пошкодженого головного мозку. Пов`язано це насамперед з виникає анемією яка зумовлює гіпоксію мозку, а також токсікоеміей внаслідок розвитку перитоніту. Таким чином виникає порочне коло, при якому травма мозку посилює і видозмінює клінічну картину ушкоджень грудної та черевної порожнин, а патологія органів цих порожнин підтримує і обтяжує церебральну патологію.

Найбільш частою причиною смерті в період від 1 до 3 діб є пневмонія, набряк і дислокація мозку і серцево-судинна недостатність (див. Табл. 2). Причиною дислокації і набряку мозку в цей період можуть бути Післяшоковий і постгеморрагические реакції внаслідок перенесеної гіпоксії. Основною ж причиною є осередки забиття мозку і недостатність дихання, на що в реанімаційному відділенні необхідно звертати увагу в першу чергу. Причиною смерті можуть бути і неприбрані і діагностовані внутрішньомозкові гематоми. Тому, при триваючому коматозному стані у таких хворих з боку лікаря повинна бути підвищена «Гематомний» настороженість. Ці хворі підлягають динамічному неврологічного та інструментального обстеження (ЕхоЕГ, КТ та ін.).

На 3-й добу, коли явища шоку вже ліквідовані, розвиваються 83,2% всіх ускладнень і 61,2% всіх смертей. Ці цифри яскраво демонструють значення постшоковом періоду в лікуванні хворих з поєднаною травмою, важливість правильно обраної та виконаної профілактики і лікування найбільш грізних ускладнень.

З наведених вище таблиць видно, що за частотою виникнення, тяжкості перебігу, частоті причин смерті у 70-75% постраждалих з поєднаною травмою є ЧМТ.

Сучасна хірургічна концепція при поєднаної травми базується на принципі взаімоотягощенія патофізіологічних механізмів виникають при ній. Передбачається виконання всіх необхідних хірургічних втручань в терміни до 3-х діб з моменту травми.

Летальність при ранніх (1-2 добу з моменту травми) оперативних втручаннях становить 15,3%, а при оперативних втручаннях, виконаних на 3-7 добу - 27,4%. Ці цифри відповідають світовим стандартам, і обгрунтовують необхідність оперативних втручань, в тому числі і остеосинтезу трубчастих кісток, в перші дві доби з моменту травми. Жізнеспасающей ж операції (зупинка зовнішньої або внутрішньої кровотечі, ліквідація пневмотораксу, розрив полого органу порожнини живота або грудей і ін.) Повинні бути виконані відразу по встановленню діагнозу (в перші години після надходження хворого в стаціонар).

ДІАГНОСТИКА ПОЄДНАНИХ УШКОДЖЕНЬ. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

Всі діагностичні заходи (огляд, інструментальні та лабораторні) виробляють одночасно і паралельно з реанімаційними. Першочерговим завданням лікаря є встановлення якомога швидше всіх наявних пошкоджень. Тому будь-який потерпілий з підозрою на комбіновану травму (падіння з висоти, автоаварія, поїзна травма, травма при обвалах, вибухи та ін.) Повинен бути ретельно оглянутий не тільки лікарем приймального відділення або реаніматологом, але і фахівцями (хірургом, травматологом, нейрохірургом). Факторами, що ускладнюють діагностику як самої ЧМТ, так і поєднаних з нею ушкоджень є: коматозний стан, рухове збудження, шок, стан алкогольного сп`яніння, дезорієнтація, перекручення тактильних і больових сприйнять. Тому при зборі анамнезу у хворих з СЧМТ особливого значення набуває розпитування супроводжуючих хворого осіб і особливо співробітників швидкої допомоги.

Відповіді хворого не повинні розцінюватися лікарем як абсолютно вірні. На якість відповідей впливають порушення орієнтування в часі і просторі, а також спотворення чутливості. Так, хворий з поєднаною ЧМТ може скаржитися на болі внаслідок перелому, наприклад, плеснової кістки і абсолютно ігнорувати при цьому більш важкі переломи, наприклад таза. Тому, грунтуючись лише на скаргах хворого, можна пропустити важкі, небезпечні для життя ушкодження. Звідси випливає одне з кардинальних положень: хворий з підозрою на комбіновану травму (а така підозра повинно бути у всіх постраждалих після автотравми, падіння з висоти, після звірячих побиття) незалежно від його загального стану, повинен бути дуже уважно, по органам, оглянутий лікарем приймального відділення в момент його надходження в стаціонар. Такий же ретельний огляд повинен бути проведений повторно, при надходженні хворого в клінічне або реанімаційне відділення. При цьому лікар зобов`язаний обмацати кожну доступну для пальпації кістка, окремо кожне ребро, ретельно проперкутировать і прослухати грудну і черевну порожнини та ін.

Якщо діагностувати зовнішня кровотеча не складно, то діагностика внутрішньої кровотечі (в грудну або черевну порожнини) часом досить важка. Труднощі діагностики внутрішньої кровотечі внаслідок розриву паренхіматозного або полого органу (печінки, селезінки, кишки, шлунка) обумовлені тим, що виникають при важкій ЧМТ порушення у вигляді сопору, коми, гемипареза або геміплегії зі зміною тонусу м`язів живота з одного або двох сторін, порушення чутливості , в тому числі і глибокої, поява у ряду хворих судомних нападів, порушення функції міжреберних нервів, особливо при пошкодженні грудних хребців, призводить до зміни тонусу черевних м`язів, неадекватне сприйняття постраждалим больових імпульсів можуть, а часто і видозмінюють класичну симптоматику «гострого живота». Тому, у хворих з поєднаною ЧМТ, особливо якщо вони знаходяться в несвідомому стані, особливого значення набувають інструментальні методи дослідження.

З метою уточнення діагнозу (наявність і ступінь крововтрати, характеру травми голови, соматичних органів або переломів кінцівок), всім хворим з поєднаною травмою, незалежно від степені тяжкості будь-який з них, виробляють додаткові методи обстеження. До них відносять краніографія обов`язково в 2-х взаємно проекціях, рентгенографію грудної клітини (для виключення гемо- або пневмотораксу та переломів ребер), спонділограммах, рентгенограми тазу, кісток кінцівок (при підозрі на їх перелом).

Клінічна практика показує, що у осіб в несвідомому стані, в тому числі і у постраждалих з поєднаною травмою, вельми ефективним є застосування сучасних неінвазивних, високоінформативних інструментальних методів обстеження (УЗД, КТ, МРТ).

З лабораторних досліджень - визначають групу крові, гемоглобін крові і гематокрит, кількість еритроцитів і лейкоцитів. Визначають кількість етанолу в крові і сечі, фіксують наявність запаху алкоголю і інших проявів сп`яніння.

ДІАГНОСТИКА ПОЄДНАНИХ УШКОДЖЕНЬ органів черевної порожнини

Клінічна картина пошкодження органів черевної порожнини визначається виникненням внутрішньо-черевної кровотечі (при пошкодженні паренхіматозних органів або судин) або перитоніту (при пошкодженні порожнистих органів).

У постраждалих з ЧМТ легкого ступеня (струс головного мозку або його удар легкого ступеня) діагностика пошкоджень органів черевної порожнини, як правило, не викликає ускладнень і не відрізняється від такої при ізольованій травмі живота. З потерпілим можливий контакт, що дозволяє з`ясувати його анамнез і скарги, відсутність грубої неврологічної симптоматики не змінює клінічну картину ураження (виявлення хворобливих зон при пальпації, м`язової напруги передньої черевної стінки, виявлення симптомів Щоткіна-Блюмберга, Куленкампфа, поява притуплення в пологих частинах живота при його перкусії). Приєднання до цього блідості шкірних покривів, холодного, липкого поту, прискореного дихання, частого і м`якого пульсу, зниження артеріального тиску, дозволяють поставити діагноз внутрішньої кровотечі без особливих труднощів.

Пошкодження порожнистих органів характеризується вираженим больовим синдромом, появою перитонеальной симптоматики (з`являється симптом Щоткіна-Блюмберга, напруга передньої стінки черевної порожнини, тимпанит при перкусії живота, суха мова).

Таким чином, при поєднанні ЧМТ легкого ступеня з травмою живота, на перший план виходить симптоматика ушкодження органів черевної порожнини, що зводить помилки в діагностиці ушкоджень органів живота до мінімуму.

Діагностика ушкоджень органів черевної порожнини при тупий травмі живота у хворих з тяжким ЧМТ або ускладненими ушкодженнями (переломами) хребта набагато складніше. У таких хворих може з`явитися симптоматика, подібна до симптоматикою пошкодження живота при відсутності пошкоджень органів черевної порожнини.