Поєднана травма грудей

Відео: Під Верхньої Пишма водій Волги збив пішохода (02.10.2016)

За останнє десятиліття травми все частіше стають множинними і поєднаними. А. В. Каплан, В. Ф. Пожаріскнй і В. М. Лірцмап на III Всесоюзному з`їзді травматологів-ортопедів (Москва, 13-15.05.75) запропонували виділяти ізольовані, множинні, поєднані і комбіновані ушкодження.

Поєднаною травмою прийнято називати одночасні пошкодження двох або більше органів різних анатомо-функціональних систем при впливі одного виду енергії на відміну від комбінованої травми, пов`язаної з впливом різних видів енергії.

З кінця 60-х років цього століття все більше і більше висвітлюються питання діагностики та лікування поєднаних травм. Їм присвячений ряд дисертаційних робіт. Опубліковані перші монографії [Закурдаев В. Є., 1976- Нікітін Г. Д. та ін., 1976- Григор`єв М. Г. та ін., 1977].

За нашими даними, із загального числа амбулаторних хворих із закритою травмою грудей поєднані ушкодження були у 14%, з стаціонарних хворих - у 21% - На судово-медичному матеріалі (2061 розтин) поєднані ушкодження грудей склали 83%.

Основними причинами поєднаних пошкоджень є транспортні пригоди (55%), падіння з великої висоти (36%) і побутові травми (9%).

По тяжкості стану постраждалих з поєднаною травмою грудей можуть бути розділені на дві групи: перша - без небезпечних для життя порушень і друга - що супроводжується небезпечними патофизиологическими зрушеннями. Першу групу становить близько 75% постраждалих. Зазвичай ці хворі перебувають у стаціонарі не більше 10 днів, вітальні функції у них не страждають, летальних випадків не буває.

У другій групі терміни лікування тривалі, у всіх постраждалих спостерігаються критичні порушення гемодинаміки, дихання і обміну, летальність досягає 51%.

A. Encke і співавт. (1978), які мають досвід лікування 3838 чоловік з травмою грудей, відзначають збільшення летальності з 2,4% в 1947-1951 рр. до 15,2% в 1968-1976 рр. через збільшену тяжкості ушкоджень, причому в групі постраждалих, які отримали важкі ушкодження, летальність склала 62,2%. Основні причини смерті - пошкодження мозку (12,8%), легенево-серцева недостатність (34,6%) і шок (50,8%).

Найчастіше (49,7% випадків) травма грудей супроводжується пошкодженням ще однієї області тіла, в 37% випадків - ще двох, в 11% -три, в 5,7% -четирех, в 1,2% -п`ята і в 0 , 5-0,7% випадків - шести-семи областей. Г. Н. Цибуляк і А. В. Низовий (1973) вказують, що кожне з пошкоджень окремо може, на перший погляд, здаватися і не дуже важким і цілком сумісним з життям, проте поєднання цих пошкоджень призводить до критичного розладу життєвих функцій і може виявитися смертельним.

Найбільш небезпечні поєднані ушкодження грудей і голови, коли летальність становить 50% [Eschapasse H. та ін., 1975- Le Brigand H., 1975]. В. 3. Іванов (1969), докладно вивчив цей вид травми, зазначає, що основні діагностичні труднощі створюють розлади свідомості. Неврологічна симптоматика в гострому періоді черепно-мозкової травми відрізняється великою динамічністю, обумовленої ступенем забиття мозку.

Осередкові симптоми В. В. Іванов зареєстрував в 17% випадків, менінгеальні - в 58%, парези та паралічі - в 11%, сухожильні рефлекси були асиметричними у більшості постраждалих (74%).

При поєднанні внутрішньочерепних гематом з травмою грудей поглиблення несвідомого стану часто пов`язують з гіпоксією, що залежить від травми грудей [Ісаков Ю. В., 1977].

Загальновідома традиція симптомів при внутрішньочерепної гематомі-втрата свідомості після «світлого проміжку», розширення зіниці на боці гематоми, пірамідні порушення і порушення чутливості на протилежній стороні - часто істотно змінюються.

Розпізнавання гематом особливо ускладнюється при розвитку гострих порушень дихання і кровообігу. За даними П. Н. Веселкина (1938), В. А. Неговського (1963), М. Г. Григор`єва і співавт. (1977), порушень дихання належить провідна, роль в патогенезі вітальних розладів.

Гостра обструкція трахеобронхіальногодерева посилює первинне травматичне ушкодження мозку, підсилює його набряк і призводить до подальших порушень дихання.

До центральних розладів відносять різні порушення ритму, частоти і амплітуди дихання - брадіпное, тахіпное, хвилеподібну задишку, періодичні ритми Чейна-Стокса і Біотта, термінальні типи дихання, первинну зупинку спонтанного дихання.

З урахуванням складності клінічної оцінки неврологічних симптомів діагностику слід проводити спільно з невропатологом, окулістом, рентгенологом. Навіть при кваліфікованому неврологічному дослідженні і спостереженні велика можливість діагностики помилок, тому особливого значення слід надавати двом обставинам. По-перше, необхідно спостереження за динамікою неврологічних симптомів. Неухильне прогресування загальномозкових, вогнищевих та стовбурових симптомів вказує на формування гематоми [Ісаков Ю. В., 1977]. По-друге, основу діагностики повинні складати інструментальні методи дослідження.

Рекомендується наступний мінімум інструментальних методів: краніографія в двох проекціях, люмбальна пункція, накладення діагностичних фрезевих отворів і каротидна ангіографія. Від люмбальної пункції потрібно утриматися при руховому збудженні і явищах дислокації мозку з обмеженням стовбура в тенториальном або великому потиличному отворі. Безумовними протипоказаннями до каротидної ангіографії є тільки центральні розлади дихання, тахікардія та падіння систолічного тиску нижче 70 мм рт. ст. Краніографія і трефінація можуть проводитися навіть у найважчих хворих.

В даний час отримала досить широке застосування ультразвукова діагностика внутрішньочерепних гематом-енцефалографія [Боголепоз Н. К. та ін., 1973- Шакуров Н. Н., Лихтерман Л. Б., 1976- Григор`єв М. Г. та ін., 1977- Lombroso С. et al., 1970]. Методика дослідження проста, безпечна і може застосуватися у найважчих хворих.

Лікування постраждалих починають зазвичай з спроб ліквідувати вітальні порушення. В першу чергу це стосується усунення периферичних порушень дихання. Оскільки останні найчастіше залежать від потенцирования ефектів травм черепа і травми грудей, необхідно запобігти наростанню обструкції трахеобронхіалиюго дерева.

Досвід лікування 153 постраждалих з поєднаною травмою грудей і голови переконує в тому, що вирішити питання про переважання центрального або периферичного генезу розладів дихання не просто.

Якщо переважають центральні механізми порушення дихальної функції, то слід почати з трахеостомии. Помилково затримувати накладення трахеостоми у подібних хворих.

Після масивної аспірації блювотні маси можуть обтурировать дрібні бронхи і навіть після трахеостомії і відсмоктування через трахеостому при цьому наростає асфіксія. У подібних випадках може бути рекомендовано промивання (лаваж) трахеобронхіального дерева. Лаваж полягає в періодичному вливання і відсмоктування через трахеостому 50-70 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

Для кореляції дихальних порушень нерідко доводиться застосовувати ШВЛ. При наявності пневмотораксу необхідно попередньо дренувати плевральну порожнину.

Велике значення при травмі грудей і голови має правильне визначення термінів і послідовності хірургічних втручань. Загальновизнано, що першочергове втручання на черепі і мозку виправдано тільки при компресії мозку і триваючому зовнішній кровотечі з рани. Не можна забувати, що запізніла операція, навіть за умови видалення гематоми і енергійною реанімації може привести до смерті через необоротних структурних змін в стовбурі мозку.

Одним з важких питань є лікування постраждалих з поєднаною травмою грудей та живота. За 10 років (1969-1979) ми спостерігали 221 такого потерпілого. За даними Н. П. Макарової і співавт. (1972), А. В. Низовий (1973), поєднання травми грудей з пошкодженням органів черевної порожнини займає за частотою третє місце. Це підтверджується на нашому матеріалі (23%). При травмі грудей і живота внутрішні органи грудей травмувалися значно частіше (61,6%), ніж при ізольованій травмі (28,2%). Особливо часто ушкоджувалися легкі (60%), серце (15%), великі судини (12%), діафрагма (7%) і великі бронхи (3%). Поодинокі переломи ребер зустрічалися рідше, ніж множинні, флотирующие і двосторонні. При поєднаної травми грудей і живота нижні ребра зліва ушкоджувалися в 2 3 рази частіше верхніх.

Закрита травма живота сама по собі є одним з найбільш важких в діагностичному відношенні розділів невідкладної хірургії. При поєднанні з ушкодженнями грудей варіабельність симптомів і труднощі діагностики ще більше зростають, що призводить або до непотрібної і дуже небезпечною для таких хворих лапаротомії [Беркутів А. Н., Закурдаев В. Є., 1974 Махов Н. І., Селезньов Т. Ф., 1975- Закурдаев В. Є., 1976], або пошкодження органів живота вперше розпізнаються тільки при патологоанатомічному дослідженні [Маренков Г. М., 1961- Беркутів А. Н. та ін., 1969- Лікстанов І. Б., 1970].

Оперовані в нашій клініці постраждалі з поєднаною травмою грудей та живота (117 осіб) можуть бути розділені на дві групи.

У постраждалих першої групи переважали розлади, обумовлені травмою грудей. Травматичний шок і гостра дихальна недостатність відзначені у всіх хворих. Причинами дихальних порушень були обструкція трахеобронхіальногодерева, колапс легені (гемоторакс, пневмоторакс), порушення каркасних грудної клітини.

В основі лікування травми грудей повинна бути боротьба з ОДН. Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів, знеболення місць переломів, оксигенотерапія, декомпресія плевральної порожнини (плевральні пункції, торакоцептез з дренуванням плевральної порожнини і супраюгулярная медіастинотомія), боротьба з інфекцією, кореляція КЩС і електролітних порушень, проведення ШВЛ при пригніченні спонтанного дихання складають суть лікувальних заходів. Якщо терапія проводиться недостатньо енергійно, хворі вмирають.

Друга група - це хворі з домінуючою травмою живота (72 людини). У всіх хворих була виражена картина травматичного шоку. ОДН діагностована у 50 осіб, а пошкодження кісткового каркаса були не настільки важкими.

З 221 постраждалого прооперовано 117 осіб: виконано 117 лапаротомії і 25 торакотомій (у 14 хворих виникла необхідність у подальшій торакотомій, а у 11 торакотомия передувала лапаротомії). Показання до торакотомій: стійкий колапс легені протягом 3-5 добу- прогресуючий гемоторакс, некупіруемий консервативною терапією, обгрунтована підозра на пошкодження органу грудей при погіршенні загального стану.

На нашу думку, тільки при масивній кровотечі в грудну і черевну порожнину бажано максимально швидко виконати і торакотомию і лапаротомию, причому в першу чергу повинно бути зупинено кровотечу під час судин грудної порожнини, так як кровотеча в порожнину плеври зазвичай більш масивне. У всіх інших випадках треба керуватися домінуючим пошкодженням.

Помилки у виборі черговості втручання можуть бути причиною важких наслідків.

Хлопчик 9 років доставлений в клініку в украй важкому стані через. 2 `/ г години після автодорожньої травми. Протягом 2 ч в хірургічному відділенні однієї з медсанчастин міста проводилась протишокова терапія, і після поліпшення показників гемодинаміки потерпілий транспортований в клініку. При надходженні різка блідість шкірних покривів, пульс 120 в хвилину, слабкого наповнення і напруги. Тони серця приглушені ,. АТ 60/30 мм рт. ст.

Дихання справа ослаблене. Живіт напружений, болючий при пальпації у всіх відділах. Ер. 3,85-102 в 1 л, НЬ 100 г в 1 л. Розпочато інфузія нлазмозамещающіх розчинів і крові в три вени. Пункцією правої плевральної порожнини отримано 800 мл крові-виконаний торакоцентез. За короткий відрізок часу зібрано і реінфузіровалі ще 1200 мл крові. Через l / 2 години з моменту надходження при АТ 120/70 мм рт. ст. дитина оперований з діагнозом: закрита травма грудей і живота, розрив печінки, діафрагми з кровотечею в праву плевральну порожнину При серединної лапаротомії виявлена лише черевна гематома н невелика кількість крові у вільній черевній порожнині.

Зроблена торакотомия справа. Виявлено струйное кровотеча з пошкодженого кінцем зламаного I ребра стовбура плечоголовний вени, а також велика гематома середостіння і множинні крововиливи в тканину легкого. Негайно по розкриттю плевральної порожнини наступила зупинка серця. Реанімаційні заходи виявилися безрезультатними.

При наданні допомоги в даному випадку допущено кілька тактичних помилок. Перш за все була неприпустимою транспортування потерпілого з одного хірургічного стаціонару в інший. Серйозною помилкою було зволікання із операцією час триває внутрішньому кровотечі. Істотним недоліком в плані лікування такого важкого потерпілого з`явилася неправильна послідовність операції: першою операцією безумовно повинна була бути торакотомия.

Тактику обов`язкового виведення постраждалого з шоку до операції постійно ставили під сумнів. Наш клінічний досвід дозволяє висловити переконання, що тільки термінова зупинка кровотечі з паралельно проведеними реанімаційними заходами може значно поліпшити результати лікування таких хворих. Так, з 117 хворих з травматичним шоком 66 оперовані до виведення зі стану шоку, але при паралельному проведенні реанімації.

З них тільки у 4 операція виконана при артеріальному тиску 100/80 мм рт. ст. і щодо стабільній гемодинаміці, у деяких (8 осіб) в ході операції відзначено поглиблення шоку, а у більшості (56 осіб) спостерігалися явне поліпшення загального стану і вихід з шоку. З 66 оперованих померло 15 (22,7%) в кінці-операції або в найближчі години після неї. Після «виведення з шоку» оперований 51 осіб, з них помер 41 (82%), т. Е. Набагато більше.

Майже всі автори, які вивчали ізольовану закриту травму живота, вказують, що найбільш часто пошкоджується кишечник [Махов Н. І., Селезньов Г. Ф., 1975- Hillebrand HJ, Tanha A., 1976- Mokka R. Е. М. et al ., 1976- Siemens RA, Fulton RL, 1977]. З 221 нашого спостереження в 70% були пошкоджені паренхіматозні органи. Отже, при подібних пошкодженнях діагностика повинна бути максимально термінової і цілеспрямованої. Недооблік цих міркувань був причиною того, що у 6 з 26 хворих з пошкодженням печінки діагноз при житті не був поставлений, а 10 хворих були оперовані в пізні терміни - через 7-24 год від моменту надходження.

С. Д. Атаєв (1974), Б. І. Нікіфоров (1974), В. С. Шапкін і Ж. А. Гриненко (1974), R. С. Lim і співавт. (1972), J. Pentlanzas (1976), Е. Т. Mays (1977) вказують, що при поєднаних травмах печінки відзначається дуже висока летальність (75-85%). З 26 наших хворих померло 16 (60%).

При розривах печінки були зроблені ушивання рани печінки, ушивання з тампонадою сальником, тампонада марлевим тампоном. Резекції печінки не проводили. У деяких повідомленнях наводиться високий показник частоти резекції печінки при пошкодженнях - 14% - Обгрунтовані сумніви щодо доцільності такої тактики висловлюють багато авторів {Петров В. А., Спаська М. Г. та ін., 1975] навіть стосовно ізольованій травмі печінки. При поєднаних пошкодженнях грудей і живота резекція печінки може виконуватися лише у виняткових випадках.

За даними літератури [Романенко А. С, 1974 Громов М. В. та ін., 1975- Eichfuss HP, Wehling H., 1975- Bhattacharyya R., 1976], пошкодження селезінки при ізольованій травмі живота зустрічається в 10-30% випадків. Ми спостерігали 34 хворих з пошкодженням селезінки при поєднаної травми (28%). Всі постраждалі оперовані: половина в перші l / 2 ч, інші - в терміни від 4 до 60 годин після надходження. Померло 14 (40%) осіб, причому у всіх виявилися множинні пошкодження органів черевної порожнини.

При важкої поєднаної травми загальноприйняті методи клінічного дослідження кілька знецінюються нашаруванням симптомів і зниженням критичності у хворих. Тому повинна бути максимальна об`єктивізація діагностичних прийомів [Цибуляк Г. Н., Низовий А. В., 1973].

Труднощі клінічної діагностики змушують хірургів застосовувати інструментальні методи дослідження. Останнім часом при поєднаних пошкодженнях живота, крім лапаротомії, в якості додаткових діагностичних методів пропонується лапароскопія [Цибуляк Г. Н., 1966- Фрейдус Б. А., 1970 Савельєв В. С. та ін., 1977- Горшков С. 3 ., Волков В. С, 1978- Doctor N. Н., Hussain Z., 1973- Lomel V., 1976- Pannen F., Franyenheim H., 1976, і ін.] і особливо лапароцентез [Долинин В. А. , 1971- Беркутів Л. II. і ін., 1976- Belachew М., 1976- Davis J. J., 1976- Perdomo R., 1976, н ін.]. За свідченням А. Н. Беркутова, використання лапароцептеза при закритій травмі живота дозволило зменшити число діагностичних помилок в 13 разів, а за даними В. Е. Закурдаєва (1974) діагностична точність методу складає 95 - 98%.

Зрозуміло, лапароцентез не дозволяє все діагностичні труднощі. Він являє собою додатковий безпечний і швидко здійсненний діагностичний прийом, який повинен використовуватися в сукупності з клінічними і лабораторними дослідженнями.

Безперечно корисним, але не настільки простим методом діагностики при поєднаної травми є лапароскопія. До останнього часу лапароскопія використовується головним чином при хронічних формах патології. Новим і порівняно мало вивченим є застосування цього методу в диференціальної діагностики гострих хірургічних захворювань і травм органів черевної порожнини. У літературі наводиться оптимістична оцінка лапароскопії [Горшков С. 3. та ін., 1974 Шапіро М. Я., 1975- Савельєв В. С. та ін., 1977, і ін.].

Однак при тяжкій поєднаній травмі створення пневмоперитонеума і виконання під місцевою анестезією такого складного інструментального дослідження навряд чи доцільно, оскільки наноситься додаткова травма. Перед операцією не варто мета обов`язкової топічної діагностики. Важливо знати, є чи немає внутрибрюшная катастрофа. На це питання майже у всіх випадках дає відповідь більш простий і безпечний метод - лапароцентез. Крім того, наявність у вільній черевній порожнині крові або кишкового вмісту робить детальний огляд практично неможливим.

Ми вважаємо, що будь-якої діагностичної лапаротомії повинен передувати лапароцентез. Якщо на підставі клінічних даних і результатів лабораторних досліджень виключити пошкодження внутрішніх органів не можна, а при лапароцентезом пункція «суха», то лапароцентез повинен «перерости» в лапароскопію. Висловлені міркування зовсім не піддають ревізії класичне положення про лапаротомії як важливому ланці в ланцюзі діагностичних прийомів розпізнавання пошкоджень органів живота. Ми тільки підкреслюємо, що в неясних випадках лапаротомії завжди повинен передувати лапароцентез або лапароскопія.

Е.А. Вагнер