Пошкодження внутрішніх органів при травмах грудей

Ознаки гемоторакса: важкий загальний стан, низький артеріальний тиск, частий ниткоподібний пульс, задишка, вкорочення перкуторного звуку, зміщення середостіння, відсутність дихальних шумів над пошкодженою половиною грудної клітини. Шкіра блідо-синюшна в результаті приєднання якої ОДН, що маскує розвивається анемію. На рентгенограмі - щільна тінь, що закриває нижню частину або всі легке.

Лікування. Плевральна пункція і установка дренажу (рис. 1) в сьомому-восьмому межреберье між середньою пахвовій і лопатки лініями. Поповнення ОЦК.

Мал. 1. Етапи (а, б) дренування плевральної порожнини по Бюлау

Показання до торакотомії: швидка крововтрата (більше 100-200 мл / год), що триває кровотеча (більш 1 л в сумі), про що свідчить згортання евакуйованої крові (проба Рувілуа-Грегуара).

При пораненні гострими уламками ребер найлегшого кровотеча зазвичай ніколи не буває сильною і має тенденцію до самостійного припинення. Безсумнівно, що гемоторакс ускладнює травми грудей частіше, але скупчення крові і випоту в невеликих кількостях (від 100 до 300 мл) не виявляється при рентгенологічному дослідженні. Пневмоторакс розвивається у кожного третього потерпілого.

Ознаки закритого пневмотораксу: загальний стан середньої тяжкості, артеріальний тиск підвищений, помірна тахікардія, задишка, перкуторно - коробковий звук, аускультативно - ослаблення дихання, підшкірна емфізема, ознаки ОДН. На рентгенограмі - коллабірованіе частини або всієї легені.

Швидкий розвиток легенево-серцевої недостатності вказує на напружений клапанний пневмоторакс.

лікування: екстрена плевральна пункція у другому-третьому міжребер`ї по среднеключичной лінії, дренування плевральної порожнини за допомогою підводного дренажу.

Показання до торакотомії: виражене виділення по дренажу повітря з плевральної порожнини через кожні 48 годин (ознака розриву великого бронха). Пошкодження внутрішніх органів грудей визначаються у 71,6% постраждалих, в тому числі пошкодження легень - у 51,4%, серця (удари) - у 18,6%,

пошкодження легких при множинних переломах найчастіше носять характер крайових розривів або ударів різних за величиною ділянок, які клінічно проявляються пневмотораксом, розвитком підшкірної емфіземи, легеневими кровотечами через верхні дихальні шляхи, кровохарканням, почастішанням дихання, появою акроцианоза, болі в грудях. При рентгенологічному дослідженні в легенях можуть бути видні множинні мелкопятністие тіні, що відображають крововиливу в легеневу тканину.

Пізніше, через 4-5 днів, може виявитися обмежена інфільтрація легеневої тканини на окремих ділянках або на протязі всього легеневого поля, іноді клінічна картина забиття легкого при рентгеноскопії відповідає картині пневмонії.

У рідкісних випадках утворюється локальна гематома, що представляє відомі труднощі для диференціальної діагностики з пухлиною легені.

пошкодження діафрагми клінічно діагностувати важко, особливо при важких множинних травмах. Обов`язково проводять рентгенологічне дослідження. Фізикальні симптоми залежать від термінів початку обстеження після травми, наявності поєднаних ушкоджень, а також ступеня пролабування внутрішніх органів через розрив діафрагми. Притиснення легкого догори з обмеженням його рухливості може проявитися розвитком недостатності зовнішнього дихання. Зсув середостіння в протилежну сторону може привести до розвитку серцевої недостатності.

Як правило, при розриві лівого купола діафрагми в плевральну порожнину пролабіруют шлунок і кишечник, що легко виявляється при рентгеноскопіі- при пошкодженні діафрагми справа пролабирование печінки виявляється не завжди.

Діагностиці може допомогти штучний пневмоперитонеум, при якому повітря переміщається через розрив діафрагми з черевної порожнини в плевральну.

пошкодження аорти у постраждалих в клініці зустрічається рідко, так як в основному вони гинуть на місці події. Сучасні досягнення грудної хірургії дозволяють сподіватися на можливість порятунку таких постраждалих при своєчасній діагностиці та операції. Класичним місцем розриву аорти при травмах грудей є область дуги її відразу після відходження лівої підключичної артерії.

Клінічна картина ушкодження аорти вельми характерна. По механізму травми його слід очікувати при поєднанні переломів хребта і ребер, а також при ударі або стисненні грудної клітини в передньо-задньому напрямку з утворенням множинних переломів ребер в хрящової частини зліва.

Ранні симптоми: короткочасна втрата свідомості, артеріальна гіпотензія, протікати з ускладненнями голосу (тиск гематоми на головні бронхи, стравохід і поворотний гортанний нерв), систолічний шум на аорті, розширення тіні верхній частині середостіння на рентгенограмі.

механізм травми серця частіше пов`язаний із здавленням грудної клітини або сильним прямим ударом в область грудини. В результаті прямого удару або противоудара виникають удари міокарда з крововиливами, розриви м`язових волокон, епікарда і перикарда.

Пошкодження частіше носять дифузний характер, типова локалізація їх - стінки лівого шлуночка. При інфарктоподобние формі удару серця смерть може настати в найближчі години і дні, незалежно від інших пошкоджень. Навіть за сприятливого перебігу розвивається склероз міокарда порушує діяльність серця, значно ускладнюючи життя постраждалих після травми. Більш сприятлива стенокардичні форма удару серця, однак і при цій формі патологічний процес може прогресувати з результатом в хронічну коронарну недостатність і розвитком дистрофічного кардіосклерозу.

У клінічній картині характерні стійка тахікардія, екстрасистолія, артеріальна гіпотензія з малим пульсовим тиском, задишка, ціаноз, помірне розширення відносної серцевої тупості, ослаблення I тону серця, поява шуму тертя перикарда, систолічного шуму на верхівці серця.

Електрокардіограма відображає гіпоксію міокарда та коронарну недостатність, типові для інфаркту міокарда.

Летальність сягає 60-70%. Провісником зупинки серця є брадикардія.

Травма органів верхнього відділу черевної порожнини і заочеревинного простору при множинних переломах ребер майже закономірна, оскільки ці органи (печінка, селезінка, нирки, надниркові залози) розташовані в межах нижніх ребер, захищені ними і травмуються майже так само часто, як органи грудної порожнини.

пошкодження печінки спостерігаються у 2,9% постраждалих (майже кожен другий з них гине протягом перших 2 год після травми від масивної крововтрати).

пошкодження селезінки спостерігається у 1,3% постраждалих. При політравмі розриви селезінки легко пропустити і майже в 30% спостережень діагноз встановлюється тільки на розтині. В умовах політравми найбільшу діагностичну цінність при розриві селезінки мають ознаки наростаючої крововтрати (при виключенні інших можливих джерел її), визначення вільної рідини (крові) в черевній порожнині за допомогою перкусії, позитивний результат лапароцентеза, наявність переломів ребер над селезінкою, рентгенологічне дослідження. Діагностика внутрішньочеревної кровотечі, заснована тільки на даних фізикального дослідження при наявності черепно-мозкової коми, алкогольного сп`яніння, дії наркотиків, множинних переломів нижніх ребер, заочеревинної гематоми, певні складнощі, що може привести до непотрібної або до запізнілої лапаротомії. Виявлення пошкоджень внутрішніх органів живота можуть сприяти новокаїнові блокади пошкоджень кісток. Можливість «глибокої» пальпації живота після блокади дозволяє виключити пошкодження органів черевної порожнини і уникнути лапаротомії.

Відео: Мануальна терапія: Секрети лікування руками

травма нирок визначається у 6,9% хворих. Найбільш важливим симптомом пошкодження нирок є гематурія (до 20 еритроцитів у полі зору), яка у постраждалих з травмами нирок триває 2-3 дні, при розривах капсули і тріщинах нирок (до 50-60 еритроцитів в полі зору) - протягом 7-9 днів.

Для встановлення боку ушкодження і наявності блокади нирки або відриву сечоводу можуть бути корисними хромоцистоскопия і екскреторна урографія.

Урологічне дослідження можна проводити у постраждалих лише після виведення їх з шоку.

Проникаючі поранення грудей надзвичайно небезпечні. Супроводжуючись ушкодженнями внутрішніх органів, вони загрожують важкими порушеннями основних життєвих функцій (дихання і кровообігу). Небезпека цих пошкоджень посилюється гаданим благополуччям і незначністю клінічних ознак.

Спочатку відносно задовільний загальний стан при невеликій рані в наступні години може різко погіршитися і закінчитися смертю.

Всіх поранених необхідно госпіталізувати. Частіше за інших органів пошкоджуються легені, потім - серце, діафрагма, великі судини, трахея, стравохід. Висока летальність на місці поранення і при транспортуванні свідчить про небезпеку кожного проникаючого поранення.

Відео: Російський робот провів унікальну операцію на спинному мозку

Закритий пневмоторакс утворюється внаслідок проникнення повітря в порожнину плеври з рани легені. При напруженому пневмотораксі повітря з плевральної порожнини видаляють за допомогою проколу грудної стінки, клапанного дренажу. При підшкірній емфіземи, якщо вона не наростає і не стає напруженою, термінового втручання не потрібно, за винятком емфіземи середостіння, яка може значно ускладнити діяльність серця.

При відкритому пневмотораксі рану необхідно терміново закрити стерильною герметизуючої пов`язкою, далеко заходить за краї рани. Для попередження сповзання пов`язки рекомендується одночасно прибинтувати руку з хворої сторони. Потім необхідно звільнити верхні дихальні шляхи, зробити інгаляцію кисню і ввести серцеві засоби. Для знеболення застосовують ненаркотичні анальгетики, промедол, вагосимпатическую блокаду по Вишневському.

внутрішня кровотеча при пошкодженні серця і великих судин небезпечно через крововтрати і можливості тампонади серця. Негайна пункція перикарда може зберегти життя пораненому на час, необхідний для транспортування його в стаціонар (рис. 2).

пункція перикарда