Торако-абдомінальні поранення грудей

Відео: Похід за грибами - вогнепальне поранення грудної клітини. Gunshot wound

Особливий розділ ушкоджень грудей складають торако-абдомінальні поранення, які, як це видно з назви, поєднують особливості, поранень грудей і живота і відрізняються тонкістю течії, що представляє значні труднощі для вироблення раціональної методики лікування.

Торако-абдомінальні поранення складають близько 5% всіх пораненні і більше 20% поранень грудей (за даними воєн в Кореї і В`єтнамі)

До торако-абдомінальним - відносяться поранення, що супроводжуються одночасним розкриттям плевральної і черевної порожнин. Нерідко осложняясь кровонотерей, шоком, пневмотораксом та одночасно перитонітом, ці поранення характеризуються високою летальностью- під час Великої Вітчизняної війни по до смерті вони займали четверте місце (після поранень черепа, грудей і живота). Летальність ж при них вище, ніж при ізольованих пораненнях грудної та черевної порожнин Вона досягає 25-27%, в той час як при пораненнях грудей летальність коливається в межах 6-9%, а при пораненнях живота 18-20%.

Слід пам`ятати, що при торако-абдомінальпих пораненнях обов`язково порушується цілість діафрагми. У результаті негативного тиску в плевральній порожнині органи черевної порожнини через отвір в діафрагмі іролабіруют в грудну порожнину, в результаті чого може розвинутися гостра диафрагмальная грижа. Рухливі органи нерідко випадають через рану в грудній стінці (великий сальник, петлі топкою кишки, селезінка, шлунок).

Інфікування плевральної порожнини при цих пошкодженнях відбувається не тільки за рахунок інфекції, проникаючої ззовні з ранить снарядом, але і за рахунок потрапляння вмісту порожнистих органів черевної порожнини (кишка, шлунок, жовчний міхур і ін.). Як і при інших пораненнях порожнин, розрізняють наскрізні і сліпі торако-абдомінальні поранення.

Ознаки торако-абдоміпального поранення вельми різноманітні і залежать від ходу ранового каналу і пошкодження тих чи інших органів. Як правило, у всіх поранених з правостороннім торако-абдомінальним пораненням вражена печінка, у 20% - нирка, у.20% - наднирник і у 10% товста кишка. При пораненнях лівої половини діафрагми у 10% поранених пошкоджена печінка, у 14% - нирка, у 15% - товста кишка, у 62% - селезінка, у 38% - шлунок, у 18% - товста кишка і у 4% підшлункова залоза. Як видно з цих даних, печінку при правобічних пораненнях як би захищає інші органи живота від пошкодження. Крім того, частота виходження органів живота в плевральну порожнину справа значно рідше, ніж зліва, що також пояснюється щільним приляганням печінки до купола діафрагми.

Стан поранених при торако-абдомінальних пораненнях дуже важке: шкірні покриви бледние- частий, малий пульс знижений артеріальний тиск-утруднене, часте поверхневе дихання. У нижньому відділі грудної клітки при сліпих пораненнях розташовується рана, з якої може випадати один з органів черевної порожнини.

Остання ознака є абсолютно достовірним доказом проникнення ранить I снаряда одночасно в обидві порожнини. Рана грудної стінки I іноді присипає зовнішнє повітря, навіть якщо вона затампоновано випав органом, тобто розвивається картина відкритого пневмотораксу з характерними для нього розладами дихання та гемодинаміки.

Торако-абдомінальні поранення супроводжуються різким напругою м`язів черевної стінки, появою симптому Щоткіна-Блюмберга, іноді блювотою і іншими ознаками, характерними для проникаючих поранень живота. Залежно від того, пошкоджено чи паренхіматозний або порожнистий орган, можуть переважати або симптоми внутрішньої кровотечі, або ознаки розвивається перитоніту. При сліпих пораненнях рентгенологічно вдається визначити локалізацію стороннього тіла і таким чином відтворити проекцію раневого капала.

У рідкісних випадках можливе одночасне ураження трьох порожнин: плевральній, порожнині перикарда і серця і черевної. При торако-абдоміно-спінальних пошкодженнях до описаних вище симптомів приєднуються ознаки неповного або повного фізіологічного або анатомічного розриву спинного мозку. Від рівня і ступеня його руйнування залежить вираженість зазначених симптомів.

Правобічні торако-абдоміналише поранення, як ми вже говорили, часто супроводжуються пошкодженням верхньої поверхні печінки і рідше - ускладнюються випаданням органів черевної порожнини в грудну. При цьому кров і жовч скупчуються в плевральній порожнині, утворюючи так званий Вміст плевральної порожнини при відстої дає рідина, інтенсивно забарвлену жовчю. Можливо субіктерічность забарвлення склер і шкіри. Холоторакс часто нагнаивается, призводить до розвитку емпієми з масивними фібринозно-гнійними накладеннями на плеврі, які можуть бути згодом усунені тільки декортикацією.

У рідкісних випадках можливе виявлення у вмісті плевральної порожнини домішки сечі (уроторакс) або калу (стеркоторакс), що вказує на пошкодження, відповідно, нирки або товстої кишки.

Наявність торако-абдомінального поранення є прямим показанням до оперативного втручання.

Перша допомога на полі бою полягає в накладенні асептичних пов`язок на рану, введення анальгетиків і серцевих засобів. Вправляння випали органів проводити не слід. При випаданні петлі кишки - остання оточується ватномарлевим кільцем і прикривається асептичної пов`язкою. Необхідно терміново евакуювати таких поранених найбільш щадним видом транспорту в ПМП.

У полковому медичному пункті потрібно прагнути не затримувати постраждалих, і лише при розвитку важкого шоку або термінального стану їм роблять переливання плазмозамінних розчинів (переважно іізкомолекулярних: поліглюкін, полівінілалкоголь, полівінілпіролідон), вагосимпатическую блокаду, після чого транспортують в медсанбат.

У медико-санітарному батальйоні поранених після виведення з шоку піддають операції. При підозрі на внутрішню кровотечу операцію здійснюють негайно, одночасно з протишоковими заходами і кровезамещеніем. Найкращим видом знеболювання слід вважати ендотрахеальний наркоз із застосуванням м`язових релаксантів.

Питання про вибір оперативного доступу при торако-абдомінальних пораненнях має вирішуватися в кожному випадку індивідуально.

Під час другої світової війни стала популярною трансдіафрагмальное лапаротомія. Під час війни в Кореї поранених з «грудним компонентом» торако-абдомінальної травми лікували повторними аспіраціями, а лапаротомию виробляли окремо. Лише при особливих показаннях застосовувалася торакотомии. Подібним же чином лікували більшість поранених і у В`єтнамі (75-80%).

При ранах груди, що поєднуються з пошкодженням діафрагми, необхідна обробка рани грудної стінки, рани легені при його пошкодженні і ушивання ропи діафрагми з оглядом випали через неї органів. Ендотрахеальний наркоз дає можливість зробити цю операцію шляхом широкої торакотомии Випали органи ретельно оглядають і при відсутності пошкодження після обмивання заправляють в порожнину очеревини.

Якщо необхідно провести більш широку ревізію органів черевної порожнини, торакотомія може бути розширена і перетворена в тораколапаротомію. При явному превалювання ознак пошкодження органів черевної порожнини операцію слід починати з лапаротомії. Операцію закінчують ретельно зашиванням діафрагми, рани грудної стінки і розправленими легкого.

У плевральну порожнину вставляють дренажну трубку на 2-3 доби для аспірації накопичується плеврального ексудату і введення антибіотиків. Застосовують антибіотики, знеболюючі та серцево-судинні засоби, вдихання зволоженого кисню, за показаннями - переливання крові та протишокових розчинів.

Після 3-5-денний затримки в медсб поранені направляються в СХППГ для поранених в груди і живіт.

А.Н. беркутів