Поранення серця і великих судин

Відео: Навчання навичкам накладання джгута при пораненні стегнової артерії

Поранення серця і великих судин часто є причиною смерті безпосередньо на полі бою. У тих же випадках, коли поранення не супроводжується швидким розвитком тампонади серця або масивною кровотечею, можливо повільний розвиток симптомів, що дозволяє доставляти цих поранених на передові етапи медичної допомоги. Відомі випадки, коли поранення серця виявлялося і в більш пізні терміни (через 2-5 днів).

Слід розрізняти ізольовані поранення перикарда і безпосередні поранення серця. Останні можуть бути непроникающими і проникаючими, в свою чергу діляться на сліпі і наскрізні. Тяжкість клінічних проявів не завжди можливо пов`язати з характером поранення (наскрізне, сліпе) - доля пораненого в основному залежить від швидкості скупчення крові в околосердечной сумці і розвитку тампонади серця. Ізольовані поранення перикарда, як правило, супроводжуються менш сильною кровотечею, яке може самостійно зупинитися. Аналогічно можуть протікати і поверхневі дотичні поранення серцевого м`яза.

Більш бурхливий розвиток всіх симптомів спостерігається при проникаючих пораненнях серця. Відновлення його діяльності в значній мірі залежить від розташування ропи по відношенню до великих гілок або основного стовбура вінцевих артерій, а також до провідної системи серця. Поранення серця зазвичай поєднується з проникаючим пораненням одного з плевральних порожнин і легкого.

Вхідний рану може перебувати далеко від проекції серця, що значно ускладнює діагностику. При сліпих пораненнях, завданих дрібними осколками снаряда, можливо тривале безсимптомне перебування стороннього тіла в м`язі серця. З викладеного видно, що поранення серця характеризуються значним різноманіттям патологоанатомічних і функціональних змін.

Відразу після поранення стан постраждалих дуже важке: різка слабкість, занепокоєння, почуття сорому і болю за грудиною, утруднене дихання. Шкірні покриви бліді, можуть мати легкий цианотический відтінок, шкіра покрита холодним потом, погляд неспокійний. Іноді відзначається набухання поверхневих вен шиї. Пульс частий, малий, артеріальний тиск нижче критичного рівня, діастолічний тиск зовсім не визначається. Якщо не заважає підшкірна емфізема і супутній пневмоторакс, визначається рівномірне збільшення перкуторний меж серця, різке приглушення його тонів, іноді своєрідний «грюкання» перикардіальний шум.

При рентгеноскопії виявляється збільшення розмірів серця (куляста або трапецієвидна форма тіні), різке ослаблення його пульсації, згладжена контурів. При можливості зробити електрокардіограму вдається встановити грубі осередкові зміни, а іноді і порушення провідності. У сумнівних випадках може бути застосована подмечевідная пункція перикарда.

Пошкодження великих судин, що лежать поза перикарда (аорта і її гілки, порожнисті вени), протікає більш бурхливо, тому що супроводжується масивною крововтратою в порожнину плеври або середостіння, необмежене перикардом. Виникає картина прогресуючої гострої внутригрудной крововтрати, яка не має інших специфічних симптомів.

При наданні першої допомоги, якщо є підозра па пошкодження серця або великих судин, накладають асептичну пов`язку на рану, і пораненого терміново найбільш щадним видом транспорту евакуюють па ПМП, де виправляють пов`язку, вводять анальгетики (пантопон) і терміново відправляють далі в медсб.

У медико-санітарному батальйоні при підтвердженні діагнозу проводиться термінова операція. Для знеболення слід віддати перевагу ендотрахеальний наркоз з м`язовими релаксантами. У тих випадках, коли потерпілий доставлений в предагональному або атональному стані і з здійсненням наркозу виникає затримка, допустимо почати операцію під місцевою анестезією або в крайньому випадку - без такої з введенням в наркоз паралельно з виконанням операції.

Торакотомія проводиться в IV міжребер`ї при положенні хворого на спині. Для забезпечення достатнього доступу резецируют V ребро з реберним хрящем або перетинають реберні хрящі III і IV ребер поблизу грудини. Після розведення рани розширником перикард розкривають розрізом, що йде паралельно і досередини від діафрагмального нерва.

Краї перикарда прошивають провізорними швами-держалкамі, пальцем притискають рану серця, і на неї накладають вузлуваті шовкові шви (шовк № 4), захоплюючи всю товщу міокарда. Після видалення крові і згустків з порожнини перикарда накладають 1-2 шва на верхній відділ рани перикарда щоб уникнути випадання через нього вушка серця. З плевральної порожнини видаляють кров. Рану грудної стінки зашивають наглухо із залишенням дренажної трубки в VII міжребер`ї для аспірації крові, повітря і введення антибіотиків.

Слід пам`ятати про можливість поранення і задньої стінки серця, що значно ускладнює операцію. Під час операції потрібно бути готовим до проведення заходів щодо пожвавлення: внутріартеріальіому нагнітанню крові, робити штучне дихання, масаж серця і дефібриляції.

При виявленні поранення одного з великих судин показано накладення бокового шва за допомогою атравматічіой голки.

У післяопераційному періоді призначають кисневу терапію, антибіотикотерапію, виробляють аспірацію вмісту плевральної порожнини, застосовують анальгетики, переливання крові і плазми дробовими дозами, вітаміни, а при спеціальних показаннях - трахеотомію.

При пораненнях серця, що не супроводжуються бурхливим розвитком тампонади, а також при неясному діагнозі можна здійснити параксіфоідальную пункцію перикарда тонкостінної голкою і аспірацію крові. У рідкісних випадках подібним чином вдасться досягти спонтанного загоєння рани серця Мабуть, така тактика можлива лише в одиничних випадках при мелкоосколочних пораненнях або пораненні холодною зброєю.

У вирішенні питання про тактику хірурга при пораненнях серця провідна роль належить оцінці стану хворого. Основним методом лікування поранень серця є як і раніше термінова торакоперікардіотомія і ушивання рани серця при повному забезпеченні всіх реанімаційних заходів

А.Н. беркутів