Поранення перикарда і серця. Діагностика поранення

Відео: TOP 10 Records of the History of Medicine

Діагностика ізольованого поранення серцевої сумки дуже важка. У всіх 17 спостерігалися нами хворих пошкодження перикарда були розпізнані лише при торакотомії. Важкість стану постраждалих в цих випадках визначається відкритим гемопневмотораксом, а також супутніми пораненнями легенів, великих судин, діафрагми, черевних органів. Великі рани перикарда зустрічаються рідко. Вони можуть служити причиною дуже важких, часом катастрофічних ускладнень, пов`язаних з вивихом серця в перикардіальну рану і утиском його.

Хворий А., 24 років, доставлений в термінальному стані через 30 хв після отримання множинних ножових поранень грудей і живота. Проведена термінова торакотомія зліва. У плевральній порожнині близько 2 л крові. Там же виявилися випали через велику рану купола діафрагми шлунок, сальник, тонка і товста кишка. У поздовжньої рани перикарда ущемлені серце, що перестало скорочуватися. Серце вправлений, розпочато його масаж. Вже через 1 хв з`явилися нерегулярні скорочення, а через 5 хв серцева діяльність повністю відновилася.

На перикард накладені рідкісні вузлові шви. Вшиті рани легені. Кишечник і шлунок після огляду вправлені в черевну порожнину. Селезінка видалена в зв`язку з масивною кровотечею з її воріт. Рана діафрагми ушіта.

Плевральна порожнина дренувати. Реінфузіровалі 1,5 л крові і перелито 800 мл донорської крові, в тому числі 300 мл внутрішньоаортальної.

Про подібний обмеженні серця в рані перикарда повідомляли в 1968 р І. Я. Цукерман і В. Т. СВІТЛО.

Цінним діагностичним методом, що дозволяє виявити кров у порожнині перикарда, є його пункція. Найбільш поширені такі способи (рис. 25):
1. Спосіб Марфана (застосовується частіше інших). Під місцевою анестезією 0,25% розчином новокаїну в положенні напівсидячи хворому роблять прокол під мечовиднимвідростком строго по середній лінії, голку просувають від низу до верху на глибину близько 4 см, а потім вістрі голки направляють кілька кзади і проникають в порожнину перикарда.

2. Спосіб Пирогова - Делорма. Шкіру проколюють у самого краю грудини зліва на рівні четвертого - п`ятого міжреберних проміжків (по А. Р. Войно-Сяноженцкому - в шостому міжребер`ї), голку просувають кілька всередину, позаду грудини на глибину 1,5-2 см і через передню стінку перикарда проникають в його порожнину.

3. Спосіб Ларрея. У положенні напівсидячи голку вколюють в кут між прикріпленням лівого VII реберного хряща і підставою мечоподібного відростка на глибину 1,5-2 см, потім її відхиляють догори паралельно грудної стенкке і проводять ще на 2-3 см, потрапляючи в порожнину перикарда.

4. Спосіб Куршмана. Роблять прокол в п`ятому міжреберному проміжку, відступивши на 4-6 см від краю грудини. Голку просувають косо всередину, майже паралельно внутрішньої поверхні грудної клітини.


Пункція перикарда служить також ефективним посібником при наданні першої допомоги у випадках розвитку тампонади серця. Несвоєчасна декомпресія серця є частою причиною ранньої летальності. Так, за даними А. А. Чугаева (1935), тампонада була причиною смерті 20% хворих з колото-різаними ранами серця, а за даними М. Р.-и. Шахшаева (1968) - 47,1%. Аспірація крові з порожнини дозволяє хоча б на короткий час, необхідне для транспортування хворого в спеціалізований лікувальний заклад, запобігти зупинці серцевої діяльності.

При підозрі на поранення серця не слід покладатися на поліпшення стану хворого під впливом медикаментозних засобів. Поліпшення це короткочасно і не повинно служити підставою для відмови від невідкладної госпіталізації потерпілого. Чим може загрожувати зволікання, показує наступне спостереження.
Хворий 3., 36 років, звернувся в амбулаторію через 30 хв після ножового поранення в груди, зі скаргами на задуху, болі в лівій половині грудей. Легкий акроціаноз, дихання прискорене, пульс 126 в хвилину, ритмічний. Над лівим легким коробковий звук.

На «ссуть» рану, розташовану на рівні IV ребра по средінноключічной лінії зліва, накладена пов`язка, введено 1,5 мл 1% розчину морфіну. Стан помітно покращився: зменшилася задишка, зник ціаноз, нормалізувався пульс. Лікар вирішив, що показань до направлення хворого в хірургічне відділення немає. Через 3 год стан потерпілого різко погіршився і в клініку він був доставлений вже в предагональному стані з явищами тампонади серця.

При термінової торакотомії виявлений перерозтягнутий синюшний перикард, на бічній поверхні якого наперед від діафрагмального нерва розташовувалася лінійна рана довжиною 1,5 см, з якої звисав кров`яний згусток і рідкісними краплями витікала кров. У плевральній порожнині - близько 1 л крові. Після розтину перикарда виявлено рана правого шлуночка довжиною до 1 см. Кількох ритмічних стиснень серця рукою виявилося достатнім, щоб почалися ритмічні, інтенсивні скорочення. Накладено два шва на рану серця і рідкісні шви на перикард. Одужання.

Розпізнавання поранень серця і перикарда завжди представляє труднощі, які ускладнюються надмірним обмеженням хірурга в часі і крайньої тяжкістю стану потерпілого. Тому стрімка, наростаюча буквально по хвилинах тяжкість стану хворого повинна змусити хірурга відкинути всі діагностичні сумніви і терміново приступити до операції.

У той же час, якщо діагноз неясний, а стан хворого дозволяє поглибити наші дослідження, не варто упускати таку можливість. З допоміжних методів найбільшу цінність має рентгенологічний. За даними М. К. Щербатенко і Е. І. Фідрус (1975) в НДІ ім. Н. В. Скліфосовського з 172 надійшли з пораненнями серця рентгенологічне дослідження виконано у 96 (54%).

Е.А. Вагнер