Торакоскопічної діагностика і лікування проникаючих поранень грудної клітини

Відео: Ніж у аорти - торакоскопия. Knife near the aorta - thoracoscopy

Проникаючі поранення грудної клітини - найбільш частий вид колото-ножових і вогнепальних ушкоджень. За даними Е. А. Вагнера (1981), в мирний час вони складають 8- 10% від загальної кількості механічних пошкоджень грудної клітини. Застосовувати торакоскопию при проникаючих пораненнях грудей в нашій країні почали під час Великої Вітчизняної війни. Після публікації Ф. В. Шебанова (1944) ендоскопічні дослідження плевральної порожнини при вогнепальних пораненнях грудної клітки стали виробляти в кінці 40-х років Ф. А. Ефендієв, Г. І. Пінчук, І. С. Колесніков та ін.

У той період торакоскопию найчастіше виконували у віддалений період після травми з приводу її запальних ускладнень. В подальшому стали з`являтися роботи, присвячені застосуванню торакоскопии при проникаючих пораненнях грудної клітки мирного часу [Авілова О.М. та ін., 1989- Суботін В. М., 1993]. Перший опис торакоскопии при травмі грудної клітини було опубліковано М. Ochsner і співавт. в 1993 р

Особливістю проникаючих поранень грудної клітини є можливість пошкодження життєво важливих органів: легенів, серця, великих магістральних судин, діафрагми. Тому у постраждалих з такими пораненнями слід якомога швидше виявити наявні ускладнення, намітити шляхи їх усунення, а при необхідності вжити екстрені оперативні втручання.

Стан більшості постраждалих залишається задовільним або середньої тяжкості і після ряду найпростіших заходів (плевральна пункція, дренування плевральної порожнини, симптоматична медикаментозна терапія) стабілізіруется- надалі вони не потребують інтенсивного лікування. Лише у 8- 12% хворих з проникаючими пораненнями грудної клітини є показання до оперативного втручання. Багато хірургів і раніше при проникаючих пораненнях грудної клітки починають лікування з дренування плевральної порожнини та динамічного спостереження, а показання до операції визначають за кількістю та інтенсивністю виділення крові по дренажу без урахування характеру внутрішньогрудних ушкоджень.

Впровадження сучасних ендоскопічних технологій істотно розширило діагностичні можливості розпізнавання внутрішньогрудних ушкоджень, що змушує переглянути прийняту і апробовану в останні десятиліття тактику оперативного лікування постраждалих з травмами грудей [Вагнер Е. А., 1994- Жестков К. Г. та ін., 2003]. К. Г. Жестков і співавт. (2003) виділили такі показання до торакоскопії у постраждалих, у яких були виконані тільки первинна хірургічна обробка рани і дренування плевральної порожнини:

• триваюче внутриплевральное кровотеча - надходження крові по дренажу більше 250 мл в 1 год або будь-яку кількість крові з позитивною пробою Рувілуа-Грегуара;
• які не призводили протягом 12 год пневмоторакс або збереження скидання повітря по плевральної дренажу за 36 год аспірації;
• згорнувся гемоторакс;
• інфікований гемоторакс.

Відео: торакоскопия плевроектомія хилоторакс у кота.wmv

Найбільш частим видом ускладнень проникаючих поранень грудної клітини є гемопневмоторакс. При пальпації, перкусії, аускультації вдається запідозрити наявність цього ускладнення, але лише рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини дає можливість встановити обсяг скопилася в плевральній порожнині крові, ступінь колапсу легені і зміщення середостіння.

Однак ці рутинні методи діагностики не завжди виявляють істинний характер внутрішньогрудних ушкоджень, що в кінцевому рахунку може привести до невиконання необхідних лікувальних заходів і вплинути на результат травми. Інформація, отримана при торакоскопії, дозволяє не тільки уточнити локалізацію пошкодження, його тяжкість і супутні ускладнення, а й вирішити питання хірургічної тактики. Крім того, торакоскопия дає можливість поєднувати діагностичні та лікувальні маніпуляції, виробляючи внутрішньоплеврально операції під контролем ендоскопа [Бісенков Л. Н. та ін., 2003].

Огляд даних літератури, присвяченій цій темі, за період з 1960 по 1999 р найдетальніше був представлений в аналітичній статті R. Villavicencio і співавт. (1999). За даними зазначених авторів, поранення діафрагми були розпізнані ендоскопічно в 98% випадків, гемоторакс видалений в 90%, внутриплевральное кровотеча зупинена в 82%. Порожнинних операцій вдалося уникнути у 62% постраждалих, ускладнення виникли лише у 2%, а летальність склала 0,8%.

Торакоскопия при проникаючих пораненнях грудної клітки виконана у 294 хворих у віці від 16 до 72 років: в основному у чоловіків молодого і середнього (до 50 років) віку. Показаннями до торакоскопии з`явилися поранення легкого з частковим і тотальним пневмотораксом, малим і середнім гемотораксом, підозра на згорнувся гемоторакс, гемопневмоторакс, поранення серця, трахеї, великих бронхів, торакоабдомінальної поранення, двосторонні проникаючі поранення грудної клітини при відсутності абсолютних показань до торакотомії.

Торакоскопію ми вважаємо за доцільне проводити при задовільному або середньотяжкому стані хворого. При важкому стані потерпілих, обумовленому масивним внутрішньоплеврально кровотечею при пораненнях великих судин і серця, коли потрібна термінова торакотомія, застосовувати торакоскопию недоцільно.

Величина пневмотораксу грає істотну роль в можливості виконання ендоскопічного дослідження. У тих випадках, коли були пристінковий пневмоторакс або обмежене скупчення повітря в синусі, куполі плеври або парамедіастінальние, торакоскопию не виробляють. При колапсі легені на всьому протязі в поєднанні з гемотораксом або без нього торакоскопию вважають обов`язковою. При необхідності додатково вводять повітря в плевральну порожнину, проте з тим розрахунком, щоб не викликати гемодинамічних розладів і не погіршити стану хворого.

Місце торакоцентеза і рівень введення Торакоскопія вибирають в кожному конкретному випадку індивідуально, найбільш часто в четвертому чи п`ятому міжребер`ї по среднеподмишечной лінії. Ця точка введення ендоскопа дозволяє добре орієнтуватися в плевральній порожнині, знаходити пошкодження органів гудной порожнини, виявляти рани як на передній, так і на задній поверхні легкого, в середостінні і діафрагму.

Для огляду так званих сліпих зон використовують торакоскопія з боковою оптикою, а при необхідності змінюють розташування троакаров, через які виконують маніпуляції. Вводити торакоскопія через рану грудної стінки ми вважаємо недоцільним. Фіброволоконний Торакоскопія застосовують для огляду плевральної порожнини лише деякі дослідники [Шаріпов І. А., 2003 Pitcher 2001]. Особливих переваг перед жорсткими Торакоскопія гнучкі ендоскопи, на нашу думку, не мають.

Застосування відеотехніки забезпечує відмінну видимість на моніторі і полегшує виконання лікувальних маніпуляцій, дозволяючи асистентам активно брати участь в операції. Однак при порівнянні результатів звичайної торакоскопии і торакоскопии із застосуванням відеотехніки не було виявлено відмінностей за частотою торакотомій, числу ускладнень і термінів госпіталізації хворих [Karmy-Jones R. et al., 1998].

При ендоскопічної ревізії грудної порожнини спочатку необхідно оглянути перикард, потім середостіння і корінь легкого. При відсутності активного кровотечі з цих зон визначають стан діфрагми, легені і грудної стінки. Якщо у хворих при торакоскопії не знаходять пошкоджень органів грудної порожнини, то необхідність у внутрішньоплеврально оперативних посібниках, природно, відпадає. У таких випадках достатньо введення дренажу в плевральну порожнину з подальшою активною аспірацією повітря.

Однак у більшості постраждалих діагностичний етап торакоскопии поєднують з оперативним. Основні лікувальні заходи, вироблені під контролем Торакоскопія, спрямовані на усунення гемопневмоторакса, відновлення герметичності легкого і зупинку триваючого кровотечі з судин грудної стінки або легені (табл. 2.17).


Більшість оперативних втручань виконували в першу добу після надходження хворих в стаціонар. Виконання ендоскопічного дослідження в терміни більше 3 діб з моменту травми було обумовлено пізнім надходженням хворих з інших лікувальних установ міста і області або несвоєчасним розпізнаванням ускладнень проникаючого поранення грудної клітини. Ендоскопічне втручання в перші години і добу з моменту травми створює оптимальні умови проведення внутрішньоплеврально операцій, так як в цей період ще немає запальних змін в легкому і плеврі, відкладень фібрину і набряку тканин.

Найбільш часто виконували електрокоагуляцію судин грудної стінки і рани легкого, ушивали поверхневі дефекти легеневої тканини, виробляли клаптикову париетальную плевректомію або досягали плевродеза нанесенням 33% розчину трихлороцтової кислоти на парієтальних плевру, видаляли згорнувся гемоторакс і вміст плевральної порожнини. Така тактика була виправдана у тих хворих, у яких були поверхневі рани легкого з незначним або помірним просочуванням повітря. Негерметичний ділянку легкого визначали візуально по надходять з рани бульбашок повітря або просочуванню повітря при зрошенні легкого фізіологічним розчином натрію хлориду.

Надходження з рани легкого більших повітряних бульбашок свідчить про пошкодження не тільки паренхіми, але і бронха. У цій ситуації в зоні планованого втручання вводили додатковий троакар, через який виконували необхідні маніпуляції. Зазвичай герметичності легеневої тканини досягали шляхом нанесення на поверхневу рану легкого 33% розчину трихлороцтової кислоти і контролювали величину утворюється струпа (рис. 2.62).


Через 2-3 хв після нанесення кислоти для визначення ефективності аеростаз виконували водну пробу. При необхідності коагуляцію повторювали. При нестійкій герметичності легкого здійснювали плевродез, завдаючи кислоту на парієтальних плевру в зоні прилеглого до грудної стінці ділянки пошкодженого легкого (рис. 2.63).


У більшості хворих проводяться маніпуляції дозволили домогтися бажаних результатів, що виключило необхідність в широкій торакотомія. Багато авторів також відзначають скорочення тривалості дренування і перебування хворих в стаціонарі при використанні торакоскопии у хворих з пневмо-, гемотораксом і негерметичних легким у порівнянні з цими показниками при простому дренировании плевральної порожнини [Meyer DM et al., 1997 Carrillo EH, Richardson JD, 1998- Schermer С. et al., 1999].

При кровотечі з рани легкого або грудної стінки під час ендоскопічного дослідження застосовували біполярну електрокоагуляцію. Під контролем Торакоскопія коагулювали судину, що кровоточить і визначали ефективність зупинки кровотечі. Кров, що скупчилася в плевральній порожнині, аспірованої і при відсутності протипоказань реінфузіровалі. Для створення передаються статевим шляхом в плевральній порожнині виробляли клаптикову париетальную плевректомію (рис. 2.64).


При цьому видаляються ділянки парієтальної плеври повинні відповідати місцю розташування рани легені. У міру накопичення досвіду ми прийшли до висновку, що аналогічних результатів можна досягти, застосувавши описаний вище плевродез трихлороцтової кислотою (рис. 2.65). Тому останнім часом у хворих з проникаючими пораненнями грудної клітини плевректомію в нашій клініці проводять рідко.


Наявність формується передаються статевим шляхом в плевральній порожнині після хімічного
опіку агресивними речовинами у ряду хворих підтверджувалося при подальшій торакотомии.
Найбільш ефективним виявилося ушивання поверхневих дефектів легкого за допомогою механічного скреперні шва. Використовували апарат, який зшиває УС-10 і ендостеплери ENDO GIA-30, ENDO GIA-45 ( «Auto Suture», США), які дозволяють домогтися ідеального механічного шва з мінімальним пошкодженням легеневої тканини (рис. 2.66).


Це підтверджують і дані літератури [Братишів А. В. та ін., 1997 Брюсов П.Г. та ін., 1997 прохань В. А. та ін., 2001]. При необхідності ушивання ран великої протяжності використовували 2-3 касети. Підвищити ефективність ендоскопічного гемо- та аеростаз дозволяє використання аргонноплазменного коагулятора і лазерної фотокоагуляції [Потапенков М. А. та ін., 1992 прохань В. А. та ін., 2001].

Слід зазначити, що ушивать легке під час торакоскопії доцільно тільки при неглибоких його ранах, коли немає значного кровотечі або продування повітря. Поверхневе ушивання легеневої тканини при наявності глибокої рани може привести до утворення внутрілегочной гематоми, її нагноєння, а також до порушення адекватної вентиляції в пошкодженій ділянці легені. При більш великих пораненнях легкого в ряді випадків можливе виконання клиноподібної або атипової легеневої резекції за допомогою ендостеплеров [Братишів А. В. та ін., 1997 Брюсов П.Г. та ін., 1997 прохань В. А. та ін., 2001].

Невеликі пошкодження успішно герметизують ручним швом, використовуючи апарат «Endo Stitch» ( «Auto Suture», США) або лігування ендопетлей [Брюсов П.Г. та ін., 1997 Шаповальянц С. Г., Архипов Д. М., 1997] . А. Г. Бебурішвілі і співавт. (2002) ушивали крайові ножові поранення легкого розміром від 3 до 5 см з міні-доступу під контролем Торакоскопія з використанням набору інструментів «Міні-Асистент» фірми «Ліга-7» (Єкатеринбург).

Причиною гемоторакса при пораненні грудної стінки є пошкодження міжреберних і внутрішніх грудних артерій. Найчастіше гемостазу досягають електрокоагуляцией решт пересеченного судини [Брюсов П.Г. та ін., 1997 Шаповальянц С. Г., Архипов Д. М., 1997 Левчук А. Л., 1999]. Крім того, під час торакоскопії можуть бути використані такі оперативні прийоми, як перев`язка артерії ендопетлей, прошивання ручним швом за допомогою апарату «Endo Stitch», кліпування артерії кліпс-аплікатором [Шаповальянц С. Г., Архипов Д. М., 1997 Жорстке К. Г. та ін., 2003]. У складних випадках зупинити кровотечу з міжреберних артерій можна прошиванням дистального і проксимального кінців артерії по протягу з черезшкірним проведенням лігатури [Бояринцев В. В. та ін., 1999 Жорстке К. Г. та ін., 2003].

Мета торакоскопічних втручань на діагностичному етапі - виявлення внутрішньогрудних ушкоджень, які нам вдалося визначити і уточнити у 96% постраждалих. Огляд плевральної порожнини дозволив отримати повну інформацію про величину, вигляді і локалізації рани, наявності та інтенсивності кровотечі, відсутності герметичності легеневої тканини (рис. 2.67). Одночасно торакоскопия дозволила виявити ускладнення проникаючого поранення грудної клітини у вигляді згорнутого гемотораксу.


Найважливіша інформація була отримана у хворих з підозрою на поранення серця і зторакоабдомінальної пораненнями. Досить сказати, що більш ніж у половини хворих цієї групи, у яких виконували торакоскопию, виявлено поранення перикарда, серця і діафрагми, що і дозволило визначити подальшу активну хірургічну тактику.

Провівши порівняльний аналіз історій хвороби пацієнтів з проникаючими пораненнями грудей, у яких було проведено лікування традиційним способом (лікування «наосліп»: дренування, плевральна пункція), і хворих, у яких виконували торакоскопию, ми відзначили, що характер внутрішньо-грудних пошкоджень в першій групі залишився незрозумілим у 82% хворих, а в другій-лише у 4%. Тривалість перебування хворих в стаціонарі при традиційному лікуванні була на 3-5 добу більше, ніж у другій групі хворих. Частоту торакотомій у хворих, підданих торакоскопии, вдалося знизити з 23 (у хворих першої групи) до 6,6%.

За даними літератури, оперативна торакоскопія, застосована в госпіталі першого ешелону у поранених в груди під час військових дій в Чечні, дозволила скоротити частоту торакотомій до 2,4% [Брюсов П.Г. та ін., 2001]. Однак не всі публікації на цю тему настільки ж оптимістичні. Так, за даними В. А. Порханова і співавт. (2001), частота переходу від торакоскопии до відкритої торакотомії при вогнепальні поранення грудей досягає 42,7%. На підставі свого досвіду ці автори обережно ставляться до лікувальними можливостями торакоскопии у постраждалих з вогнепальними пораненнями грудної клітини та вважають за доцільне частіше вдаватися до відкритих оперативних втручань.

Торакоскопия може виявити пошкодження органів грудної порожнини навіть при відсутності явних клінічних та рентгенологічних симптомів, особливо якщо рана грудної стінки розташовується в небезпечних з анатомічної точки зору «серцевої» і «торакоабдомінальної» зонах. Під час огляду навіть при відсутності гемо- та пневмотораксу може бути виявлена рана перикарда або тампонада серця. В останньому випадку можливе виконання фенестраціі перикарда і при відсутності активного кровотечі проведення перікардіоскопіі (рис. 2.68) через віконце в перикарді, видалення згустків крові і фібрину [прохань В. А. та ін., 2001 Morales С. Н. et al., 1997 Pons F. et al., 2002].


Інтенсивне надходження свіжої крові змушує відразу ж перейти на широку торакотомию для ефективного гемостазу. Спроби торакоскопічних ушивання перикарда можуть привести до пошкодження коронарних судин і міокарда, тому їх не слід вживати. У літературі є поодинокі повідомлення про успішне ендоскопічному гемостазі при пораненні непарної вени і стентування під контролем Торакоскопія і грудного відділу аорти при її розриві [прохань В. А. та ін., 2001 Tokui Т. et al., 2000].

Однак переважна більшість авторів підкреслюють, що при гіпотензії і симптомах триваючого масивної кровотечі торакоскопия протипоказана і необхідна екстрена торакотомия [Abolhoda A. et al., 1997 Lang-Lazdunski L. et al., 1997 Liu D. et al., 1997. - Mineo T. et al., 1999].

Найбільш інформативна торакоскопия при підозрі на поранення діафрагми у хворих з убогими клінічними симптомами або їх відсутністю [Корольов М. П. та ін., 1997 Martinez M, etal., 2001- Smith R. S., 2002]. R. Freeman і співавт. (2001) виділяють 5 незавімих факторів ризику поранення діафрагми: патологічні зміни на рентгенограмі, ознаки травми внутрішньочеревних органів, висока швидкість пошкоджуючого предмета або зброї, локалізація рани нижче соска або кута лопатки і правобічна локалізація поранення. При такому розташуванні раневого каналу торакоскопия показана навіть при відсутності гемо- та пневмоторокса.

Рана діафрагми може бути ушита з боку плевральної порожнини (рис. 2.69). Необхідність в лапароскопії або лапаротомії визначається клінічними і ендоскопічними ознаками пошкодження внутрішньочеревних органів і напрямком ранового каналу, що дозволяє оцінити ймовірність їх пошкодження. Найбільш зручно вшивати рану діафрагми за допомогою герніостеплера «Endo Universal» і апарату «Endo Stitch» ( «Auto Suture», США). Бажано накладати П-подібні шви з формуванням дуплікатури діафрагми.


Наводимо спостереження успішного лікування торакоабдомінальної поранення ендоскопічними методами.
Хворий Т., 18 років, поступив в клініки 24 березня 2000 р через 30 хв після ножового поранення грудної клітини з скаргами на болі в області рани, запаморочення. Відразу ж після поранення АТ 60/40 мм рт. ст., під час транспортування внутрішньовенно введено 1,2 л колоїдних кровезаменяющих розчинів. При надходженні стан хворого важкий, шкірні покриви бліді.

У легеньсторінки везикулярнедихання, праворуч в нижніх відділах дихальні шуми не прослуховуються. Тони серця приглушені, систолічний та діастолічний шум в точці Боткіна. Пульс 90 за хвилину, АТ 110/70 мм рт. ст. Живіт помірно напружений, болючий в правому підребер`ї і в правій половині. Справа по лінії лопатки в дев`ятому міжребер`ї колото-різана зяюча і помірно кровоточива рана розміром 2,0 х 0,5 см. На рентгенограмі правобічний гемоторакс з помірним коллабірованіе легкого. Діагноз: торакоабдоминальное поранення справа-поранення печінки (?) - Поранення легкого (?) - Правосторонній гемоторакс- алкогольне сп`яніння.

Через 40 хв після надходження під ендотрахеальним наркозом виконаний торакоцентез в п`ятому і шостому міжребер`ї справа. У плевральній порожнині виявлено 1,5 л крові зі згустками. Кров зібрана для реінфузії. При ревізії плевральної порожнини виявлена рана на заднеправом схилі діафрагми довжиною 4 см. Рана діафрагми ушіта вузловими швами. Плевральна порожнина промита і дренувати двома дренажами. Накладено пневмоперитонеум, троакар введений в черевну порожнину над пупком.

У правому бічному каналі живота виявлено 0,6 л темної крові і згустків. Надходження свіжої крові немає. Черевна порожнина дренувати трубкою по правому боковому каналу. Під час операції реінфузіровалі 1,3 л крові, перелито 280 мл донорської крові. Гемодинаміка стабільна. Вміст гемоглобіну 114 г / л, кількість еритроцитів 3,7, показник гематокриту 35%, час згортання крові 20 хв.

Після операції хворий переведений у відділення реанімації, а потім в торакальне відділення, де проведена антибактеріальна, протизапальна, гіпотензивна терапія у зв`язку з постійною артеріальною гіпертензією з максимальним підйомом артеріального тиску до 220/120 мм рт. ст. (У хворого діагностовано вроджений порок серця). Післяопераційний період протікав без ускладнень. Дренажі видалені з плевральної і черевної порожнини на 3-й добі. Хворий виписаний на 17-ту добу в задовільному стані під спостереження кардіолога.

Поранення грудної лімфатичної протоки зустрічаються при відкритій травмі грудей відносно рідко. У літературі є поодинокі описи не тільки їх розпізнавання при торакоскопії, а й успішної ліквідації [Жестков К. Г. та ін., 2003 Buchan К. G. et al., 2001]. К. Г. Жестков і співавт. (2003) випадково виявили пошкодження протоки при ревізії рани середостіння між лівої підключичної артерією і плечі-нальної веною. Під контролем Торакоскопія було виконано кліпування обох кінців протоки. Однак найчастіше ушкодження протоки є показанням до торакотомії.

При високому ризику загального знеболювання у хворих похилого віку, при важкій супутній патології торакоскопия може бути виконана під місцевою анестезією. Це стосується пацієнтів у стабільному стані і при локалізації рани поза «торакоабдомінальної» і «сердечної» зон. К. Г. Жестков, А. А. Гуляєв (2003) у таких хворих виконали 26 досліджень за допомогою особливо тонких оптичних систем і інструментів діаметром 2 мм з набору «Mini-Site» ( «Auto Suture», США) через пункційну голку.

При визначенні показань до торакоскопии автори грунтувалися на класифікації зон легкого [Вагнер Е. А., 1994], згідно з якою виділяють 3 зони:
• небезпечну - в проекції кореня легкого і прикореневого ділянки, де розташовуються великі судини і бронхи I і II порядку;
• угрожаемую - в проекції центральній частині легкого, де проходять сегментарні бронхи і судини;
• безпечну - «плащ легкого», де проходять дрібні судини і бронхи. Торакоскопію із застосуванням тонких оптичних систем під місцевою анестезією виконували при локалізації рани в безпечній зоні для виключення пошкодження внутрішніх органів і спрямованого дренування плевральної порожнини. Слід зазначити, що у цій категорії хворих торакоскопия під місцевою анестезією також може бути виконана за стандартною методикою із застосуванням звичайних інструментів.

А.М. Шулутко, А.А.Овчінніков, О.О.Ясногородскій, І.Я.Могус