Класифікація основних груп поранень грудної клітини

У цьому звіті ми не маємо можливості розбирати у всій складності всю проблему етапного лікування проникаючих поранень грудної клітини. Ті, хто цікавиться окремими деталями можуть ознайомитися з ними за доповідями Ляховицкая, Чистовича і ін. (Дивись «Праці другого наради хірургів Волховського фронту».) Ми ж тут зупинимося лише на основних вопросаx.

Перш за все, кілька слів про класифікацію проникаючих поранень. Запропоновані класифікації поранень легкого по зонам його пошкодження (Богуш) мають, на нашу думку, деяке значення лише для віддалених етапів евакуації у випадках сліпих поранень грудної клітини, коли може виникнути питання про необхідність видалення стороннього тіла. На передових етапах евакуації (МСБ, ППГ 1-й і 2-й лінії) такого роду класифікація мало застосовна, тому що практично для цих етапів провідним є не стільки визначення зони пошкодження легені, скільки облік інших патологічних змін, супутніх поранення (пневмоторакс, кровотеча , інфекція). Ось чому ми вважаємо цілком достатнім для цих етапів евакуації диференціювання двох основних груп поранень.

II. Відкриті проникаючі поранення грудної клітини (відкритий пневмоторакс):

• а) з наявністю гемоторакса,
• б) без нього.

Відео: Транспортна іммобілізація

Обидві ці групи можуть бути результатом як сліпих, так і наскрізних поранення грудної клітини.

Крім того, слід особливо виділити тих поранених, у яких розвиваються нижчеперелічені загрозливі для життя ускладнення, які виникають в значному відсотку випадків безпосередньо після поранення.

Йдеться про чотири ускладненнях - про клапанному пневмоторакс, емфіземи середостіння, наростаючому гемотораксе і плевропульмональний шоці. Всі вони вимагають екстрених втручань в МСБ і ППГ першої лінії. Ми ще повернемося до цього питання нижче, а тут дозволимо собі коротко зупинитися на поведінці хірурга при проникаючих пораненнях грудної клітки.

1. При «закритих» проникаючих пораненнях грудної клітки, без наявності гемопневмоторакса, лікування на передових етапах евакуації є тільки симптоматичним. Боротьба з виникаючими ускладненнями починається зазвичай в ППГ 2-й лінії або в госпітальної базі армії.

При таких же пораненнях з наявністю закритого гемопневмоторакса обов`язково повинна проводитися рання пункція з подальшою евакуацією гемоторакса вже з 2-го дня з моменту поранення.

При цьому при першій і другій пункціях відкачувати треба не більше 250-300 см³-. І лише потім (з 4-го-5-го дня після поранення) потрібно проводити повну евакуацію вмісту грудної клітини.

Наш особистий досвід показує більшу ефективність цього прийому в сенсі попередження гнійних ускладнень з боку плевральної порожнини. Заміщення евакуйованої з плевральної порожнини рідини газом ми не вважаємо за доцільне.

У періоди малих і помірних потоків поранених боротьба з гемотораксом повинна вестися поетапно, починаючи з медико-санітарних батальйонів. В умовах великого потоку (з прискореної евакуацією поранених) лікування гемотораксу зазвичай доводиться починати з ППГ 2-й лінії або навіть з госпітальної бази армії.

2. При відкритих проникаючих пораненнях грудної клітки боротьба з відкритим пневмотораксом та з зазвичай супроводжують його плевропульмональний шоком є найпершим завданням хірурга МСБ.

Ушивання пневмотораксу і шийна вагосимпатическая блокада є основними методами терапії цих поранень і повинні проводитися незалежно від тактичної обстановки. Що ж стосується лікування гемотораксу, супутнього відкритого пневмотораксу, то воно повинно проводитися на тих же підставах, як і при «закритих» проникаючих пораненнях грудної клітки.

Техніка шийної вагосимпатичній блокади і методика ушивання пневмотораксу досить добре засвоєні хірургами нашого фронту, і ми тут не будемо на цьому зупинятися.

Відзначимо тільки, що закритому способу блокади блукаючого нерва в військово-польових умовах має бути безумовно віддана перевага перед способом безпосереднього введення анестезуючого речовини в оголений блукаючий нерв. Ефект вагосимпатичній блокади зазвичай буває разючим і, як справедливо зазначає Тодуа ( «Праці першого наради хірургів Волховського фронту»), він виражений тим виразніше, чим важче було стан пораненого до виробництва блокади.

Особливо великі труднощі зустрічаються при пораненнях з великими дефектами грудної клітини-всілякі пластичні операції для закриття таких отворів, що вживаються у вигляді первинного хірургічного втручання в МСБ або ППГ 1-й лінії, як правило, засуджені на неуспіх і тому не досягають мети.

Тому у хірурга залишаються два варіанти: або зробити фіксацію легкого і останнім закрити отвір, або зробити тугу тампонаду плевральної порожнини. Підшивання легкого (пневмопексія) може іноді виявитися удачним- особливо в тex випадках, коли спали легке знаходиться поблизу рани (наприклад, рана близько хребта) або фіксоване будь-якими старими запальними зрощення. Однак цей прийом може виявитися малоефективним при спавшемся і далеко відійшов легкому. Тут потрібно, не гаючи часу, вдатися до тампонаді плевральної порожнини (всі маніпуляції хірурга повинні бути ніжними, щоб не викликати у пораненого шоку). При незміненій запальним процесом плеврі плевральна порожнина тампонується, як правило, сухий марлею.

Вивчення загального стану пораненого, сувора оцінка масштабу і індивідуальних особливостей місцевого пошкодження підкажуть хірурга правильний вибір методу для кожного випадку окремо.

Повернемося до питання про вищезазначених чотирьох загрожують життю ускладненнях проникаючих поранень грудної клітини.

Дуже актуальним питанням є боротьба з клапанним пневмотораксом. Слід зазначити, що нерідко це грізне патологічне стан не розпізнається в МСБ і виявляється для пораненого фатальним.

Рання діагностика клапанного пневмотораксу та введення на тривалий період часу голки Дюфо для врівноваження внутриплеврального тиску з атмосферним є невідкладними завданнями при цьому виді ускладнення.

Нерідко відбувається помилка, яка полягає в прагненні хірургів відкрити при клапанному пневмотораксі вже зашиту на попередніх етапах рану грудної стінки. Слід відмовитися від цього і рекомендувати введення голки Дюфо, або виробництво відповідної операції (підводний або клапанний дренаж) в строго визначеному місці на непошкодженому ділянці грудної клітки.

Що стосується хірургічних заходів при наростаючій емфіземі середостіння, то і тут рання діагностика і правильно і своєчасно вироблені розрізи в яремної ямці дають в певному відсотку випадків хороші результати.

Вишневський А. А.

Записки військово-польового хірурга

Поділитися в соц мережах: