Виходячи і віддалені результати при проникаючих пораненнях. Хірургічна тактика

Повне використання арсеналу реанімаційних заходів, невідкладне виконання показаних в кожному випадку операцій і більш сміливі дії для вирішення сумнівів нерідко приносять успіх в самих, здавалося б, безнадійних випадках.

Для оцінки хірургічної тактики при лікуванні проникаючих поранень грудей необхідно особливо зупинитися на так званих марних операціях. З 663 торакотомій, вироблених нами з приводу поранень грудей, при 29 не було виявлено пошкоджень органів грудей, не було і значного внутриплеврального кровотечі, т. Е. Операція виявилася як би невиправданою.

Деяка кількість «порожніх» торакотомій неминуче у зв`язку з труднощами діагностики та обумовлено своєрідністю клінічної картини поранень грудей. Крім того, слід враховувати, що більшість постраждалих надходять в стані алкогольного сп`яніння, яке породжує небезпека не стільки гіпердіагностики, скільки перегляду наявних пошкоджень. При цьому велике значення мають ерудиція хірурга і можливості застосування спеціальних методів дослідження, головним з яких є рентгенологічне.

Коли виникають серйозні діагностичні труднощі, доцільніше зробити «марну» торакотомию, ніж втратити дорогоцінний час. Необхідність такого підходу підтверджена досвідом. Правильний доопераційний діагноз був поставлений у 66% наших хворих, у 32,9% діагноз уточнено під час втручання, а у 1,1% -за розтині. Показаннями до операції у 29 хворих, які зазнали «марним» Торакотомія, були підозри на поранення серця і великих судин або діафрагми. Всі ці хворі благополучно перенесли втручання.

Поряд зі зниженням летальності не менш важливими показниками ефективності лікування проникаючих поранень грудей є кількість і тяжкість ускладнень. Зрозуміло, частота ускладнень в наші дні значно нижчі за ті 68%, які відзначали в свій час Л. Г. СТУККО (1908), В. В. Лавров (1910) і ін., І тим не менше ми спостерігали ускладнень у 13,6 % оперованих. В основному це були інфекційні ускладнення: пневмонії, нагноєння рани грудної стінки, плеврит, емпієма плеври, перикардит.

Дані літератури про частоту ускладнень при пораненнях грудей в основному аналогічні нашим. За відомостями Б. А. Полянскогоі співавт. (1972), з тисяча триста сорок дві хворих, які лікувалися в лікарнях Новосибірська, ускладнення відзначені у 236 (13,5%). В Омській хірургічній клініці [Кабанов А. Н. та ін., 1972] після 137 торакотомій ускладнення спостерігалися в 21,1% випадків. Р. П. Аскерханов і М. Р.-и. Шахшаев (1972) повідомили про ускладнення у 15%. хворих, які зазнали широкої торакотомії з швом легкого.

За даними НДІ ім. Н. В. Скліфосовського та Інституту клінічної та експериментальної хірургії за 1966-1970 гг- (А. П. Кузьмічов, М. Г. Мебуке), з 344 оперованих з приводу проникаючих поранень грудей, післяопераційні ускладнення виникли у 110 хворих-з 318 чоловік з колото-різаними ранами ускладнення були у 94, а з 26 чоловік з вогнепальними пораненнями - у 16.

Особливе значення у виникненні ускладнень при проникаючих пораненнях грудей має гемоторакс, який зустрічається майже у половини госпіталізованих.

Ще більше збільшує частоту післяопераційних ускладнень поєднання гемоторакса з пневмотораксом. За даними: Р. Ф. Динін (1950), при гемотораксах нагноєння виникає в- 32% випадків і летальність становить 3,8%, при пневмогемотораксах - відповідно 53,8% і 15,4%.

У 1972 р на Уральської міжобласний конференції хірургів А. А. Червінський (Новокузнецьк) зазначив, що переважна більшість таких важких ускладнень, як емпієми плеври, зокрема в поєднанні з внутрішніми плевробронхіальнимі свищами, вдруге відкритим пневмотораксом, гнійним перикардом і др.г виникали після атипових торакотомии за принципом розширення рани грудної стінки під час первинної хірургічної обробки.

А. А. Червінський наполягав на тому, щоб при торакотомії використовували стандартний доступ, а завершували втручання хірургічною обробкою рани, обов`язково змінивши перед цим білизна, інструменти і рукавички. Те ж вимога висували в своєму повідомленні М. І. Перельман і співавт., Який підкреслив вирішальну роль у виникненні післяопераційних емпієм недостатньою санації плевральної порожнини.

Середня тривалість стаціонарного лікування при проникаючих пораненнях грудей склала в наших спостереженнях 11,9 ліжко-дня, що близько до даних ряду публікацій [Муравйов В. М., 1956- Курінова В. І., 1958 Мігушіна П. І., 1959] .

Терміни лікування залежать від характеру ушкоджень. При пошкодженнях легень і плеври середній ліжко-день склав 9,3, при грудобрюшная раненіях- 18,1, при пораненнях серця і перікарда- 31,3. За даними Б. А. Полянського (1972), тривалість лікування при ізольованих пошкодженнях плеври була 8,2 койкo-дня, легких -17,5 дня, серця -31,2 дня, при торакоабдомінальної пораненнях - 20,2 дня.

Віддалені результати лікування проникаючих поранень грудей мало висвітлені в літературі. Нам вдалося перевірити їх лише у частини хворих. Обстеження проведено в два етапи, з перервою в 7 років. Деякі оперовані з приводу ушкоджень серця, легені і грудобрюшная поранень обстежені повторно. Це дозволило отримати відомості про тих, хто переніс поранення більше 10 років тому.

Було викликано 488 чоловік, а стало на обстеження 200 від 32 чоловік отримані письмові повідомлення. Не було відомостей від 256 осіб, в тому числі від 26 мобілізованих до лав Радянської Армії, отже, практично здорових. Таким чином можна обговорювати окремі результати лікування 258 поранених.

В термін від 3 місяців до 1 року після поранення обстежено 46 осіб, від 1 року до 2 років - 61, від 2 до 5 років - 74, від 5 до 10 років - 51, понад 10 років - 26 осіб.

Відмінним результатом вважали відсутність скарг, пов`язаних з перенесеним пораненням, і збереження працездатності, хорошим результатом - наявність деяких скарг при незначних об`єктивні зміни і повної трудоспособності- як задовільний розцінювали стан тих людей, у яких були виражені і стійкі об`єктивні зміни і постійні скарги, що змусило змінити професію або перейти на більш легку роботу.

У більшості обстежених у віддалені терміни не було (пов`язаних з перенесеним пораненням порушень, які знижували трудоспособность- відмінні та добрі результати відзначена-лиу92,3% (табл.23).


Обстежено 177 осіб, які перенесли пошкодження легені і ізольовані поранення плеври. У 117 з них поранення супроводжувалося гемопневмотораксом (59 постраждалим проведена торакотомія і 58 ушивання рани грудей) - у 60 гемоторакса не було (16 осіб перенесли експлоратівной торакотомию і 44 ушивання рани грудної клітини).

Результати обстеження показали, що віддалений результати лікування виявилися кращими після поранень, які не супроводжувалися гемотораксом (табл. 24).


Обстежено 34 людини, які перенесли поранення серця і перикарда (в терміни від 6 місяців до 1 року - 6 осіб, від 1 року до 5 років - 11, від 5 до 10 років - 10, понад 10 років - 7).

Багато авторів, що володіють подібними спостереженнями, тривалість яких перевищує 20-30 років [Брайцев В. Р., 1933 Кузнєцов С. І., 1941 Лобачов С. В., 1958 Осипов Б. К., 1957, і ін. ], відзначають збереження працездатності у 96,6% постраждалих.

За нашими спостереженнями, протягом перших 4-5 міс після травми майже все перенесли поранення серця скаржаться на серцебиття, задишку при швидкій ходьбі, іноді на колючі болі в області серця, швидку стомлюваність. Потім ці явища поступово зникають. Почастішання пульсу на 14-20 в хвилину виявлено нами у 23, на 21-30 в хвилину - у 6 осіб.

За даними ЕКГ, виявлені порушення синусового ритму у 17 чоловік, уповільнення систоли шлуночків - у 8, розлад кровообігу або рубцеві зміни міокарда - у 15, порушення провідності - у 11 і порушення обмінних процесів в міокарді - у 24 чоловік.

Рентгенологічно зазвичай визначався адгезивний плеврит.

Віддалені результати оперативного лікування пошкоджень серця і перикарда бувають, як правило, цілком удовлетворітельнимі- у більшості обстежених (96,4%) повністю зберігається працездатність.

Особи, які перенесли грудобрюшная поранення, скаржаться на болі в грудній клітці, що виникають при кашлі, глибокому вдиху або цри піднятті ваги. При рентгенологічному дослідженні виявляються у них зміни з боку плевральної порожнини, характерні для наслідків гемоторакса.

Таким чином, результати хірургічного лікування проникаючих поранень грудей в 60-70-х роках помітно покращилися.

Підбадьорливі підсумки забезпечені не тільки швидким вдосконаленням системи надання невідкладної та спеціалізованої допомоги, досягненнями медичної науки і техніки, а й в значній мірі більш раціональної тактикою лікування торакальних травм.

Панували протягом багатьох років пасивні, консервативно-вичікувальну методи лікування поступилися місцем більш радикальним, активним, і це позначилося на результатах, досягнутих як в спеціалізованих лікувальних установах, так і в хірургічних відділеннях лікувальної мережі.

Понад півстоліття тому І. І. Греков, враховуючи реальні можливості того часу, мав право сказати: «У нас немає коштів боротьби з заразним початком, операція важка. Краще втратити одного хворого без операції, ніж оперувати всіх хворих, більшість яких може видужати без важкої операції і самої по собі небезпечною для життя ... »(Греков І.І.).

Тепер у всеозброєнні новітніх досягнень науки, ми зобов`язані говорити: потрібно вдосконалювати діагностику, активізувати лікувальну тактику. Надмірно обережне, нерідко занадто довгий, вичікування має поступитися місцем продуманим, індивідуалізованого дії. Така позиція дозволяє сподіватися на порятунок життя навіть при найважчих, які вважалися безнадійними, пошкодженнях.

Е.А. Вагнер