Виходячи і віддалені результати при проникаючих пораненнях грудей

За даними НДІ ім. Н. В. Скліфосовського та Інституту клінічної та експериментальної хірургії Міністерства охорони здоров`я СРСР за 1961-1970 рр., Розробленим А. П. Кузьмичовим і М. Г. Мебуке (1972), загальна летальність при проникаючих пораненнях грудей склала 4,9%. Аналогічний показник (4,9%) отримано і в клініці госпітальної хірургії II МОЛГМИ [Нестеренко Ю. А. та ін., 1972].

Загальна летальність в групі 987 хворих, які перебували під нашим спостереженням, склала 2,3%: при котолов-різаних раненіях- 1,8%, огнестрельних- 19,3%.

З 663 оперованих померло 19 (2,9%) хворих.

Загальну тенденцію до зниження летальності відображає табл. 22.


Має місце безсумнівну зниження летальності і при пораненнях окремих органів.

Ю. Ю. Джанелідзе, зіставивши в 1941 р дані світової літератури про випадки лікування поранень серця за 1896-1921 і 1922-1938 рр., Міг вважати зниження летальності з 55,9 до 43,1% ((на 12,8% ) безсумнівним досягненням. у 1972 р на Уральської міжобласний конференції хірургів були представлені дані, що свідчать про значне зниження летальності при пораненнях серця. Так, в клініках Інституту Н. В. Скліфосовського (доповідь Б. Д. Комарова, О. І. Виноградової, Е. І. Фідрус) за 16 років прооперовано з приводу поранення серця і перикарда 170 осіб, померло - 36 (21%). В. В. Кулеміч і В. І. Бачев з м Іванова повідомили, що з 58 оперованих з приводу поранення серця померло 8 (15%). За даними Ю. М. Лубенського і співавт. (Красноярськ), померло 4 з 25 оперованих (16%), аналогічна післяопераційна летальність і в спостереженнях Б. Н. Есперова і співавт. (Краснодар) . з оперованих нами 108 осіб з пораненням серця і перикарда померло 9 - 8,3%.

Досить висока також ефективність оперативного лікування грудобрюшная поранень. За даними Ю. С. Гілевича та співавт. (Ставрополь), з 75 оперованих померло 5 (6,5 / о) - з 138 на ших хворих померло 10 (7,2%).

Однак, незважаючи на безсумнівні успіхи в лікуванні проникаючих поранень грудей, вони все ж недостатні. Пошуки оптимальних засобів діагностики і лікування потрібно терпляче і наполегливо продовжувати, вдумливо аналізуючи як успіхи, так і помилки, недоробки і упущення.

У зв`язку з цим ми вважаємо за доцільне, розглядаючи питання про найближчих і віддалених результатах хірургічного лікування проникаючих поранень грудей, використовувати не стільки дані літератури, скільки свої особисті спостереження.

Здається, що самокритичний аналіз важких невдач, пережитих нами при лікуванні ушкоджень грудей, представить певний інтерес для практичних хірургів, особливо молодих.

Ось приклад невиправданого утримання від термінової операції в очікуванні поліпшення загального стану хворого.

Хворий І., 16 років, в стані алкогольного сп`яніння з метою самогубства вистрілив собі в груди з рушниці дробу. Поступив у відділення через 30 хв після травми. В області лівого соска рана діаметром 3 5 см рясно кровоточить і присмоктує повітря. Стан важкого шоку. Пульс 120 в хвилину, АТ 70/40 мм рт. ст. Тони серця глухі. Дихання зліва не прослуховується. Рентгенологічно виявлені гемопневмотораке і переломи II-V ребер зліва. Введено серцеві засоби, дан ингаляционно кисень, розпочато дереліваніе крові, але поліпшення не було. Через 30 хв з моменту надходження пульс перестав визначатися. Хворий взятий на операційний стіл.

Зупинка серця сталася до торакотомії. Відкритий масаж серця і штучне дихання результату не дали. При розтині виявлені множинні розриви легкого, поранення його кореня, великий гемоторакс, забій серця з крововиливом в передню стінку лівого шлуночка. Безпосередньою причиною смерті стала гостра крововтрата.
Раннє втручання з метою зупинки кровотечі, можливо, врятувало б хворого.

Нераспознаніе торакоабдомінальної характеру поранення з пошкодженням задньої стінки шлунка призвело до розвитку перитоніту у іншого хворого.

Хворий Б., 14 років, поступив з приводу трьох ножових ран грудей живота. Одна рана довжиною 3 см розташовувалася в сьомому міжребер`ї по лівій серединно-ключичній лінії, присмоктується повітря-друга рана довжиною 2 см була в епігастральній ділянці, третя (таких же розмірів) була на рівні X ребра зліва. Діагностовано пневмоторакс з колапсом легені (поджато на третину обсягу).

Торакотомія по сьомому межреберью. У плевральній порожнині багато, рідкої крові і згустків. Виявлено наскрізне поранення нижньої частки легені Рана легкого ушіта. Пошарово зашита і рана грудей. Ревізією рани в епігастральній ділянці встановлено, що вона проникає в черевну порожнину Верхнесредінная лапаротомія, пошкоджень органів не виявлено.

Стан хворого після операції прогресивно погіршувався. З огляду на нестійкою гемодинаміки продовжували трансфузійної-інфузійну терапію, ШВЛ. Через 15 год хворий помер. При розтині, крім відомих ушкоджень, виявлено поранення діафрагми і задньої стінки шлунка в області дна (1,2X0,3 см). У черевній порожнині - бура рідина з домішкою грудочок їжі. Перитоніт. Ліва легеня коллабіровано. У плевральній порожнині 700 мл рідкої крові і невеликі згустки.

В даному випадку, крім того що була діагностована рана діафрагми з ушкодженням шлунка, були допущені і інші помилки: чи не дренувати плевральна порожнина, внаслідок чого поранене легко не расправілось- не розпізнається і триваюче кровотеча з міжреберних судин.

Повчальний випадок, коли залишилася непоміченою супутня травма черепа.

Хворий Л., 18 років, доставлений через 45 хв після ножового поранення. Рана розміром 1X1,5 см розташована в третьому міжребер`ї, у лівого краю грудіни- в окружності її підшкірна емфізема. Стан вкрай важкий. Ліва половина грудної клітки відстає при диханні, а при перкусії над нею - перкуторний звук з коробочним відтінком. Дихання зліва не вислуховується, праворуч - ослаблене. Струминне переливання крові і 5% розчину глюкози в дві вени.

Торакотомія зліва під ендотрахеальним наркозом. Легке спали. У плевральній порожнині близько 1 л рідкої крові зі згустками. Тампонада серця. Розсічений перикард, накладені шви на рану правого передсердя. Ушіта рана верхньої частки легені. Плевральна порожнина дренувати. Протягом наступних 2 діб стан вкрай важкий: потерпілий без свідомості, неспокійний, температура 39,7 С, пульс 140 в хвилину, аритмічний. Періодично виникають клонічні судоми справа з поворотом очей в ліву сторону. Парез лівого лицьового нерва. Двосторонній симптом Бабинського. Припущена емболія гілок середньої мозкової артерії справа. Через 52 год хворий раптово помер. При розтині виявлено невелика рана голови зліва, перелом луски скроневої кістки, епідуральна гематома.

Таким чином, причиною смерті стала нерозпізнані епідуральна гематома.

Недооцінка можливостей реінфузії крові, неадекватна за обсягом і темпу інфузійна терапія теж можуть бути причиною летального результату.

Хворий Б., 31 роки, поступив в несвідомому стані, обставини і час отримання поранень невідомі.

Зліва в шостому міжребер`ї по серединно-ключичній лінії різана рана розміром 2,5x0,8 см. Аналогічна рана справа, на тому ж рівні по заднеаксіллярной лінії- третя рана - лівіше остистого відростка VII грудного хребця. Шкірні покриви бліді, вологі, холодні. Зіниці помірно розширені, реакція їх на світло і корнеальний рефлекс відсутні. Пульс слабкий, визначається тільки на сонних артеріях. Тони серця дуже глухі. Дихання поверхневе, прискорене, ослаблене з обох сторін. Діагностовано двостороннє проникаюче поранення грудей з пошкодженням серця і обох легень. Торакотомія зліва через 10 хв після надходження. У плевральній порожнині 1,5 л крові і згустків. На передній поверхні перикарда рана: раамером 2X0,5 см, тампонада серця. Перикард розсічений.

Вилучені рідка кров, згустки. Серцеві скорочення мляві. Виявлена рана правого шлуночка розміром 1,5X0,4 см. Під час операції двічі наступала зупинка серця. Внутрішньосерцево вводили розчин хлориду кальцію, норадреналін. Після масажу серця його діяльність поновлювалася, проте пульс на периферичних судинах і АТ не визначалися. Негайно після ушивання рани в третій раз припинилися серцеві скорочення. Масаж серця виявився безрезультатним. За 2 год реанімаційних заходів перелито внутрішньовенно і внутрішньоартеріально тільки 1150 мл донорської крові. При розтині додатково до розпізнаних пошкоджень виявлено грудобрюшная поранення справа. Пошкоджено нижня частка легкого, діафрагма, печінка. У правій плевральній порожнині 1400 мл крові.

Гостре знекровлення організму: запустіння порожнини серця, судин, плями Мінакова під ендокардит шлуночків, бліда забарвлення внутрішніх органів.

У цього хворого не була адекватно і повноцінно заповнена крововтрата. Цілком реальною була можливість реінфузіровалі 2900 мл крові. Крім того, не скоригувати пошкодження грудей справа.

Аналіз помилок і упущень повинен служити уроком на майбутнє, стимулом до постійного поповнення знань, вдосконалення хірургічної майстерності і постійним нагадуванням, що ніколи не слід безсило опускати руки. Навіть у найважчих ситуаціях потрібно діяти активно, боротися за життя хворого до кінця.

Е.А. Вагнер