Відкриті пошкодження органів черевної порожнини у дітей

Відео: Дослідження порожнини рота і органів черевної порожнини, каф ПВБ, Омськ, 2013 роки

Питання клініки проникаючих поранень передньої черевної стінки у дітей мало висвітлені як у вітчизняній, так і зарубіжній літературі (Л. С. Камінський, 1948- І. К. Ісаєв, 1957- Ю. В. Шанін. 1958- А. І. Артамонова, 1962- С. Я. Долецький з співавт., 1965 В. М. Парменов, 1970).

А тим часом вони відносяться до групи важких травм з високим відсотком летальних випадків (22,3%). Розглядаючи причини летальних Нехода і характер спостерігаються ускладнень, необхідно відзначити, що вони найчастіше обумовлені шоком, гострою крововтратою і бурхливо прогресуючим перитонітом. Тяжкість перебігу в першу чергу залежить від обсягу крововтрати: чим рясніше кровотеча, тим важче клінічна картина шоку. Проникаючі вогнепальні поранення у дітей мирного часу спостерігаються рідко (П. І. Андросов з співавт., 1967- В. І. Парменов, 1970, і ін.). Вогнепальні ушкодження живота у дітей є наслідком вибуху мін, гранат (залишки війни), пострілів з самопалів і рушниці.

Наводимо витяг з історії хвороби.

Хворий Г., 11 років, поступив в клініку дитячої хірургії 20 / V 1962 року з скаргами на наявність рани в передній черевній стінці і болю в животі.

Вважає себе хворим з 12 години 20 / V 1972 р .. коли на відстані 10 м від місця його знаходження розірвався снаряд. Після вибуху відчув гострий біль в животі. Доставлений в клініку.

При надходженні загальний стан середньої тяжкості. Дитина бліда. Пульс 112 ударів в 1 хвилину. Артеріальний тиск 80/50 мм рт. ст. У правому підребер`ї по передній пахвовій лінії на 23 см нижче реберної дуги рана 0.7X0.7 см. Краї рани рвані, вона не кровоточить. Живіт помірно роздутий, слабко бере участь в акті дихання. При пальпації м`який, помірно болючий в правому підребер`ї. Тут же визначається помірне напруження м`язів передньої черевної стінки. Печінка з-за хворобливості промацати неможливо.

Симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний. Печінкова тупість збережена. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. На оглядовій рентгенограмі в правому підребер`ї визначається тінь стороннього тіла.

Клінічний діагноз: проникаюче вогнепальне поранення черевної порожнини.

О 19 годині 20 / V 1962 р термінова операція - лапаротомія. Під час її встановлено, що чужорідне тіло (металевий осколок) лежить на поперечноободочной кишці. Осколок видалений. Порушення цілісності органів не знайдено. Черевна порожнина ушіта до дренажної трубки. Одужання.

При проникаючих пораненнях передньої черевної стінки (осколком, кулею, дробом, лезом ножа і ін.) Без пошкодження порожнистих і паренхіматозних органів показано введення в черевну порожнину поліетиленового дренажу для подальшого введення через нього розчинів антибіотиків широкого спектру дії.

Відповідно до вказівок В. І. Парменова (1970), у 83% поранених крововтрата становила від 24 до 80% об`єму циркулюючої крові. Він наводить спостереження над 8-річним хлопчиком, пораненим в живіт, з крововтратою в черевну порожнину до 1290 мл і 5-летіей дівчинкою з крововтратою до 986 мл. У деяких хворих клініка не відповідає обсягу крововтрати. Поранені в живіт діти надходять в основному у важкому стані (в стадії торпидного шоку II-III ступеня).

Ми спостерігали 20 хворих з проникаючими пошкодженнями передньої черевної стінки. Вік їх коливався від 6 до 15 років, хлопчиків було 17, дівчаток - 3.

Відкриті пошкодження передньої черевної стінки бувають проникаючі в черевну порожнину і непроникаючі. Проникаючі поранення передньої черевної стінки можуть бути з ушкодженням внутрішніх органів і без їх пошкодження. Відкриті поранення живота можуть бути колото-різаними (ножові) і вогнепальними. Вогнепальні пошкодження передньої черевної стінки у дітей спостерігаються рідко. Ми спостерігали двох хворих. Поранення було нанесено в одному випадку пострілом з мисливської рушниці, в другому розривом снаряда.

Розподіл хворих в залежності від характеру проникаючих поранень в живіт приведено в таблиці.

Більшість хворих були доставлені в клініку в перші 6 годин після поранення.

Діти з проникаючим пошкодженням живота скаржаться на біль в животі, блювоту, сухість у роті. Шкірні покриви бліді, тип дихання грудний, витікання з рани передньої черевної стінки крові, калу, жовчі. При евентерацію сальника або петель кишечника виділень з рани не спостерігається.

Пульс частішає від 110 до 160 ударів в 1 хвилину і більше. За даними В. І. Парменова (1967), з 112 дітей, поранених в живіт, у 53 пульс на променевих артеріях не виявлявся. Артеріальний тиск коливається від 30 до 60 мм рт. ст. У важких хворих артеріальний тиск на променевих артеріях може не визначатися. Дихання, як правило, прискорене до 60 ударів в 1 хвилину і більше.

Характер відкритих пошкоджень живота і число спостережуваних хворих

Живіт при огляді дещо роздутий, в акті дихання не бере участь, різко напружений, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга.

Як приклад наводимо виписки з історії хвороби.

Хворий С., 14 років, поступив в клініку дитячої хірургів 5/11 1973 р приводу ножового поранення передньої черевної стінки.

Загальний стан задовільний. Шкірні покриви і видимі слизові бліді, чисті. У легенях везикулярне дихання. Тони серця чисті, ритмічні. Пульс 108 ударів в 1 хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 110/70 мм рт. ст. Мова вологий, обкладений у кореня білим валетом. Живіт м`який, болючий в області рани. Печінкова тупість збережена. Позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга, зліва до нижче пупка різана рана в поперечному напрямку до 2,5 см. З рани млявою цівкою підтікає кров.

Для виключення проникаючого поранення передньої черевної стінки вирішено провести лапароскопію. При лапароскопії встановлено, що сальник випав в рановий канал передньої черевної стінки. У малому тазі виявлено невелику кількість рідкої крові, пошкодження паренхіматозних в порожнистих органів не виявлено.

Лівим трансректального розрізом з видаленням раневого каналу проведена лапаротомія. Ревізією встановлено, що кровотеча 22/11 1973 р релапаротомія, роз`єднання спайок. Післяопераційний період протікав гладко. 20/111 1973 р дитина виписаний в задовільному стані додому.

Хворий П., 14 років, поступив в клініку 14/1 1973 з скаргами на біль в животі, наявність рваною ропи в області промежини. О 16 годині 20 хвилин 14/1 1973 року під час катання на лижах, втративши рівновагу, впав промежину на металевий штир, що стирчав із землі на 20 см. Діаметр штирі до 2,5 см. За словами дитини штир проник в область промежини на глибину до 15 см.

Загальний стан дитини важкий. З боку органів грудної клітки патологічних змін не вивалився. Артеріальний тиск 110/65 мм рт. ст .. нь -70 од., л. - 15400. Живіт не бере участі в акті дихання. При поверхневій пальпації відзначається напруження м`язів передньої черевної стінки. Пальпація живота на всьому протязі болюча. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний.

В області лівої сідниці (відповідно позначенню циферблата на 5 годинах), відступивши 1.2 см від анального отвору, зяюча рана розміром 4 X 2 см. Реакції зовнішнього сфінктера жива.

Perrectum тонус сфінктера збережений, нависань стінок прямої кишки немає. Пальпація задньої стінки різко болюча. На пальці кал з домішкою крові.

Діагноз: рвана рана промежини, проникаюче поранення черевної порожнини, розрив полого органу, перитоніт. Після попередньої передопераційної підготовки в 20 годин 30 хвилин 14/1 1973 р проведена операція - лапаротомія, ушивання дефекту брижі сигмовидної кишки, дренування черевної порожнини. При розтині очеревини з черевної порожнини виділялося до 200 мл крові. Знайдений дефект брижі сигмовидної кишки розміром 10X12 см, тут же перев`язаний кровоточить артеріальна судина. Брижа сигми ушіта. У порожнині малого таза виявлено по задній стінці прямої кишки дефект очеревини, останній вшитий. По можливості посічені розтрощені тканини сідниці і через рановий канал дренирована порожнину малого таза. В епігастральній ділянці черевної порожнини поставлений мікроіррігатор для введення антибіотиків. Одужання.

У крові виражених змін в перші 6 годин після поранення не спостерігається. При профузном кровотечі може знизитися гемоглобін.

Діагностика відкритих ушкоджень черевної стінки не представляє труднощі. Цьому допомагають часто евентерірованние внутрішні органи або виділення з рани. Диференційно-діагностичні труднощі виникають при комбінованих пошкодженнях (струсу і поранення головного мозку, серця, діафрагми і легких, кісток таза і заочеревинних органів). У ряді випадків діагностика утруднена через віддалену від живота отвори раневого каналу.

Хворі з проникаючими ушкодженнями органів таза вкрай важкі. Найчастіше це поєднані ушкодження кісток, прямої кишки і сечового міхура.

Гостро стоїть питання про хірургічної тактики при проникаюче поранення дитини в живіт. До сих пір немає єдиної думки про те, коли краще робити операцію: після виведення з шоку або проводити боротьбу з шоком і одночасно оперувати.

Ми, як і В. І. Парменов, вважаємо, що лапаротомія в перші години після пошкодження, виконана до повного виведення хворого з шоку, але під захистом переливання необхідного обсягу крові, повинна бути методом вибору. Вироблена лапаротомія, з одного боку, дозволяє зробити зупинку кровотечі і поліпшити гемодинаміку, з іншого - вона усуває обмеження евентерірованних органів і причини, що ведуть до розвитку перитоніту (ушивання або резекція пошкоджених порожнистих органів).

Оперативні втручання при проникаючих пораненнях в живіт слід проводити під ендотрахеальним наркозом.

При пошкодженні печінки, нирок, підшлункової залози після ушивання їх ран в обов`язковому порядку необхідно проводити тампонаду.

У післяопераційному періоді слід широко використовувати переливання крові і різних кровозамінників. Ми вважаємо обов`язковим призначення не менше двох антибіотиків (внутрішньовенно, внутрішньом`язово і в черевну порожнину), наркотичних і серцевих засобів.

Як приклад наводимо витяг з історії хвороби.

Хвора У., 14 років, поступила в хірургічне відокремте 14 / IX 1973 року в 21 годині 30 хвилин через 30 хвилин після ложевими поранення області живота.

При надходженні стан дитини важкий. Шкірні покриви і видимі слизові бліді. З боку легенів і серця відхилень від норми не виявлено. Пульс 106 ударів в 1 хвилину, ритмічний, задовільного наповнення. АТ 120/60 мм рт. ст.

Живіт звичайної форми, участі в акті дихання участі не приймає. При поверхневій пальпації відзначається напруга і болючість в усіх відділах черевної стінки, при перкусії - притуплення в пологих місцях. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний по всьому животі.

На 4 см вище пупка по зовнішньому краю прямого м`яза живота рана розміром 1,2X4 см. Рана злегка кровоточить. Клінічний діагноз: ножове проникаюче поранення живота. Через 1 годину після надходження хвору оперували. Виявлено близько 600 мл крові в черевній порожнині, наскрізне поранення лівої частки печінки розміром 13X0,1 см. Краї рани печінки кровоточать. При подальшій ревізії черевної порожнини виявлено, що рановий канал, проходячи через малий сальник у пілоричного відділу шлунка, проникає через тіло підшлункової залози і підходять до черевної аорті. У тілі залози рана 1,2X0,3 см. У окружності її гематоми розміром 4X5 см. З рани рясне артеріальна кровотеча. Кровотеча зупинена шляхом прошивання і перев`язки судини, що кровоточить. Через шлунково-ободову зв`язку до рани підшлункової залози підведені тампон і великий сальник. На рану печінки накладені П-подібні шви. У брижі тонкого кишечника введено 60 мл розчину новокаїну. До лівій долі печінки через прокол в черевній стінці підведена гумова трубка. Операційна рана пошарово ушита до тампона.

В післяопераційному періоді дитина отримувала внутрішньовенно до 1000 мл 5% розчину глюкози і до 1600 мл розчину Дарроу а доба, морфоциклин до 300000 од. - 2 рази на добу внутрішньовенно, кордіамін по 1,0 підшкірно 2 рази на добу, розчин промедолу 2% -1.0 підшкірно через 4 години, розчин платифіліну по 1,0-4 рази на добу в 2 рази в добу підшкірно камфорне масло по 1 , 0.

У перші дні після операції стан дитини залишався важким, відзначалися явище парезу кишечника. На 6-ту добу після операції тампон і гумова трубка замінені випускниками з перчаточной гуми. На 15-й день після операції в задовільному стані виписано додому.

В. І. Парменов вказує, що в післяопераційному періоді у поранених з евентерацію нерідко спостерігається розбіжність операційної рани. Воно, як правило, супроводжується закінченням серозної рідини з черевної порожнини і різким погіршенням загального стану. При розвитку такого ускладнення необхідно ретельно осушити черевну порожнину, вправити евентерірованний кишечник, а рану вшити окремими рідкісними шовковими швами через всі шари передньої черевної стінки.

Г. А. Баїра, Н. Л. Кущ