Пошкодження порожнистих органів у дітей

Відео: Як лікувати запалення простати. Причини виникнення

Всі пошкодження порожнистих органів відповідно до характеру розриву і клінічного прояву необхідно розділити на непроникаючі і проникаючі. Незважаючи на те, що в перші години після травми провести диференціальну діагностику в ряді випадків неможливо, дані про пошкодження (підшкірні розриви і проникаючі пошкодження порожнистих органів) мають важливе значення для практичного лікаря. Непроникаючі пошкодження безпосередньо після травми можуть дати таку ж картину, як і проникаючі.

Закриті ушкодження шлунково-кишкового тракту, за нашими даними (72 спостереження), зустрічаються порівняно часто (Н. Г. Дамье, 1960, Е. С. Керімова, 1963- Л. М. Івашко, 1964- Hertle, 1907, і ін. ). Опубліковані роботи стосуються переважно закритих (підшкірних) розривів дванадцятипалої, тонкої і рідше товстої кишок. Відомості про ізольованих пошкодженнях шлунка у дітей в літературі вкрай обмежені в зв`язку з рідкістю подібної травми. Ось чому виявлення і вивчення так званих малих і прихованих симптомів пошкодження порожнистих органів має велике практичне значення.

пошкодження шлунка

Непроникаючі поранення шлунка у дітей, як і при простій травмі передньої черевної стінки, без пошкодження органів черевної порожнини можуть давати клініку важкого шоку. В подальшому надриви слизової шлунка можуть супроводжуватися незначними кровотечею, але кривавої блювоти не спостерігається, так як кровотеча, як правило, мізерні. Больовий синдром при непроникаюче пошкодженні шлунка через 3-6 годин стихає і дитина відчуває себе задовільно. Лікування симптоматичне (спокій, міхур з льодом на область епігастрію, спостереження).

У дітей спостерігаються удари або надриви серозно-м`язової оболонки в поєднанні з іншими ушкодженнями внутрішніх органів і рідко ізольовані повні розриви. Розрив шлунка найчастіше виникає від сильного удару в епігастральній ділянці. Описи в літературі мимовільних розривів шлунка нам зустріти не вдалося. Розрив може бути будь-якої стінки шлунка, але частіше за все рветься його передня стінка.

Клінічна картина в таких випадках характеризується важким шоком і бурхливим розвитком гострого перитоніту. Швидко наростає інтоксикація. Блювота часто з домішкою крові.

Рентгенологічно виявляється вільний газ в черевній порожнині.

Ізольований забій шлунка і надриви серозно-м`язової оболонки має невизначену клінічну картину. Загальний стан може бути в перші години після травми важким, але явища шоку зникають від проведеної терапії. Блювота буває 1-2 рази. Скарги на біль в епігастральній ділянці, хвороблива пальпація і перкусія часто не дозволяють виключити пошкодження внутрішніх органів, що служить показанням до пробної лапаротомії. При проникаючих розривах шлунка клінічна картина характеризується загальними проявами шоку, місцевими проявами відповідно локалізації розриву і вираженими симптомами з боку всієї черевної порожнини.

При розривах шлунка з проникненням його вмісту в черевну порожнину розвивається перитоніт, але в перші хвилини після травми у хворого виражені симптоми шоку. Свідомість сплутана, блідість. Пульс частий, слабкого наповнення, м`який. Після стихання явищ шоку визначається біль у верхньому відділі живота. Живіт не бере участі в акті дихання. При пальпації живота визначається виражене напруження м`язів передньої черевної стінки (в основному в епігастральній ділянці). Різко позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Дозована перкусія найбільш болюча в епігастральній ділянці. Іноді відзначається згладженість печінкової тупості. При оглядовій рентгеноскопії органів черевної порожнини в ній виявляють вільний газ.

Наводимо витяг з історії хвороби.

Хворий Б .. 5 років, поступив в дитяче хірургічне відокремте 24 / VI1I 1969 р приводу травми живота. Дитина в 13 годин впав з балкона третього поверху. Свідомості не втрачав. Доставлений через 1 годину 40 хвилин в клініку хірургії дитячого віку у важкому стані. Загальмований, блідий. Садна, гематоми на передній черевній стінці. Живіт напружений, болючий. Печінкова тупість відсутня. Після попередньої підготовки - лапаротомія. Виявлено великий дефект стінки шлунка в області воротаря розмірами 4 X 1,5 см. Дефект вшитий, черевна порожнина дренувати. В післяопераційному періоді трималися явища парезу кишечника, розвинулися явища ураження ЦНС і 26 / VIII 1960 р дитина померла.

На секції встановлені множинні дрібні крововиливи в стовбурі мозку і виражений набряк всього мозкової речовини. Причиною смерті стало крововилив в стовбур мозку.


Дане спостереження свідчить про можливість поєднаного пошкодження шлунка і головного мозку. При подібних комбінованих пошкодженнях слід проводити після операції дегидратационную і цілеспрямовану гемостатичну терапію.

лікування

При проникаючих розривах строкову лапаротомию призначають паралельно з проведенням протишокових заходів. Знайдений розрив стінки шлунка вшивають дворядним швом. Надриви серозно-м`язової оболонки вшивають ретельно. Операцію закінчують одномоментним введенням антибіотиків і зашиванням черевної порожнини наглухо.

пошкодження кишечника

Розглядаючи розриви кишечника, необхідно відзначити, що в літературі немає єдиної точки зору щодо визначення та термінології пошкодження кишки. Першу класифікацію підшкірного розриву кишечника запропонував в 1863 р великий російський хірург М. І. Пирогов. Він розрізняв: 1) розрив однієї або двох оболонок кишки-2) забій стінки кишки на обмеженій участке- 3) розрив всієї стінки кишки в одному місці.

В подальшому Циммерман (1870) зробив повідомлення про тупий травмі живота у хлопчика, який помер від перитоніту, що розвинувся внаслідок розриву клубової кишки. Hertle (1907) вказує, що розриви кишки у дітей спостерігаються рідко - у 3,8-16,3%. У своїй роботі «Закриті пошкодження кишок» Е. С. Керімова (1963) призводить лише 12 ізблюденій з 174 випадків розриву кишок у дітей у віці до 10 років. За даними літератури, питання пошкодження кишок у дітей не знайшов свого повного вирішення. Ми повністю поділяємо точку зору Е. С. Керімової про те, що розриви кишки слід ділити на проникаючі і непроникаючі в залежності від ставлення рани стінки кишки до її просвіту. На підставі особистого досвіду Е. С. Керімова пропонує розгорнуту класифікацію розривів кишечника.

Поділ пошкоджень відповідно їх характеру

I. Пошкодження кишкової стінки, не проникають через її просвіт:
1) розрив серозної оболонки;
2) розрив серозної і м`язової оболонок;
3) розрив слизової оболонки;
4) гематоми стінки кишки.
II. Пошкодження кишкової стінки, що проникають в її просвіт:
1) повні (циркулярні) - по всій окружності- 2) неповні, що займають частину окружності кишки.

Поділ ушкоджень за формою кишкової рани:

1) округлої форми;
2) лінійної форми (поперечні або поздовжні);
3) неправильної форми.

Поділ ушкоджень за кількістю ран, які виявляються на кишці:

1) поодинокі;
2) множинні.

Поділ ушкоджень по локалізації розривів:

1) дванадцятипалої кишки;
2) тонкої кишки;
3) клубової кишки;
4) товстої кишки;
5) брижі.

Поділ ушкоджень по відношенню до інших органів:

1) ізольовані;
2) комбіновані.

Всі пошкодження кишечника ми поділяємо за характером виникаючих порушень на три основних групи:
а) удари, що супроводжуються крововиливом (гематомою) в стінку кишки, саднами і надривами серозної і м`язової оболонок (без розтину просвіту органа);
б) розриви стінки на обмеженій ділянці або по всьому колу кишок (повний розрив кишки) - в) відрив кишки від брижі. Крім того, слід враховувати локалізацію ушкоджень (дванадцятипала, тонка або товста кишка). Кожна з цих груп має деякі особливості клінічної картини і хірургічної тактики.

Пошкодження кишечника у дітей виникають переважно від прямого удару по животу, під час транспортних пригод і падіннях з висоти. Спостерігаються і комбіновані або поєднані ушкодження.

Спеціальних робіт, присвячених вивченню питання про механізм виникнення розривів порожнистих органів з урахуванням дитячого організму, в доступній нам літературі ми не зустріли.

Тому для дитячого хірурга представляють інтерес роботи, де розглядаються питання терапії розриву порожнистих органів у дорослих. Motу в 1890 р, розглядаючи питання про механізм закритих пошкоджень порожнистих органів, запропонував таку класифікацію: розтрощення, розрив і відрив кишки.

Питання про механізм виникнення того чи іншого виду розриву кишки залишається спірним, а багато в чому і незрозумілим. І все ж незважаючи на суперечливість суджень в даний час прийнято вважати, що розтрощення стінки кишки спостерігається при раптовому і сильному ударі в передню черевну стінку. Причому сила удару повинна бути спрямована перпендикулярно кісткової основі (хребту, ребрах, клубовим кісток) при розслабленій передній черевній стінці. В результаті того, що порожнистий орган (шлунок, петлі кишки) виявляється здавленим між кісткової основою і травмуючим предметом, він раздавливается.

Г. М. Гуревич, 1925, І. Я. Селянам, 1929, Bunge, 1905, механізм розриву кишки при травмі розглядали в різниці тисків між порожнистим органом і черевною порожниною.

За даними Г. М. Гуревича (1925). І. Я. Слонима (1929), в основі розриву кишки лежить не наявність замкнутого полого органу, а принцип гідродинамічного дії, що виник в результаті нанесеного удару. Н. І. Гарбер (1932) вважав, що в момент травми виникає гострий параліч петлі кишечника, внаслідок чого відбувається в замкнутому ділянці скупчення рідини, що веде при підвищенні внутрішньочеревного тиску до розриву стінки кишки.

За даними В. В. Чістосердова (1934), Г. Ф. Миколаєва, О. Н. Сурвилло, І. І. Метелиці (1949), Schonleber (1921) та інших авторів, при розриві кишки за типом лопань рана завжди має округлу форму і розташовується на стороні, протилежній до місця прикріплення брижі.

Згідно дослідам, проведеним Я. Д. Дмитруком (1940), розриви мертвої стінки кишки лінійні і розташовуються по краю прикріплення брижі.

Судження Н. І. Гарбера і Я. Д. Дмитрука, що пояснюють питання про механізм розриву кишки, малопереконливі і не підтверджують суті клінічних спостережень.

Зовсім не ясним на сьогодні залишається питання так званих самовільних розривів кишки. До речі, у дітей ми їх ні разу не спостерігали.

Висловлювання Г. М. Гуревича і Е. С. Керімової про те, що мимовільний розрив кишки є наслідком одночасного нерівномірного скорочення різних груп м`язів передньої черевної стінки і різкої зміни внутрішньочеревного тиску, вимагає уточнення.

Розглядаючи патогенез розриву кишечника, слід враховувати міцність і еластичність передньої черевної стінки, рухливість і еластичність органу, захисне (рефлекторне напруження м`язів) стан охороняє каркаса, силу, напрям і тривалість удару.

За даними З. Є. Дмитрієвої (1964), М. Ф. Камаева (1968) ізольовані повні розриви кишечника спостерігаються при прямому і безпосередньому ударі в живіт. При загальних ударах тіла і при падінні з висоти частіше пошкоджуються паренхіматозні органи і корінь брижі.

клінічна картина

Клінічна картина ушкодження кишки залежить від характеру розриву. Коли розрив кишки не проникає в її просвіт, загальний стан дитини задовільний. Хворі скаржаться на розлиту, різко виражений біль в животі. Іноді спостерігається нудота, блювота з`їденої напередодні їжею або випитої рідиною. Симптомів подразнення очеревини у цих дітей не відзначається.

Це пов`язано з тим, що в черевну порожнину виливається кишковий вміст і швидко розвивається симптомокомплекс гострого перитоніту. Однак у деяких дітей перфорація кишки може бути прикритою а вийшло зовсім навпаки розмірів, що веде до уповільненого розвитку перітоінальних явищ. Коли ушкодження кишки відбулося без розтину просвіту органа (забій, відрив від брижі), симптоми гострого запалення очеревини можуть виникати в пізні терміни і тільки в тих випадках, коли настав некроз стінки травмованої кишки.

Все це веде до певних труднощів діагностики та вимагає уважної оцінки анамнезу, даних об`єктивного обстеження та допоміжних досліджень.

Найбільш раннім і постійним ознакою пошкодження кишечника є різка, постійна, інтенсивний біль в животі. Локалізація болю не служить чітким орієнтиром анатомічного місця пошкодження кишки. Тільки у дітей старшого віку іноді можна виявити, де найбільш сильні больові відчуття збігаються з місцем удару. У перші години після травми дитина перебуває в стані шоку. Загальний стан важкий, чітко виражені гемодинамічні порушення (частий, слабкого наповнення пульс, знижений артеріальний тиск).

Дитина адінамічен, мляво пручається огляду, намагається обрати для себе найбільш зручне положення. Температура тіла спочатку субфебрильна, але незабаром досягає високих цифр. При повному розриві кишечника майже завжди спостерігаються нудота і блювота. Остання може бути одноразовою, але при розвитку перитоніту стає непереборною. Наявність і частота блювоти залежать від часу, що пройшов з моменту травми і ступеня вираженості перитоніту. Дитина блідий, іноді виражена синюшність шкірних покривів, риси обличчя загострені. У більш легких випадках зовнішній вигляд дитини не викликає настороженості хірурга.

При проникаюче розриві кишки різко посилюється біль в животі при щонайменшій зміні положення тіла. Тому маленькі діти відмовляються йти на руки до матері, а старші намагаються лежати нерухомо. Це пояснюється прогресуючою картиною загального перитоніту. Живіт втягнутий, не бере участі в акті дихання. При перкусії відзначається хворобливість у місця розташування пошкодженої кишки, іноді вкорочення перкуторного звуку в пологих відділах живота. Таким чином, найбільш цінні для діагнозу дані отримують при огляді, перкусії та пальпації живота.

Хвороблива приобмацуванні передня черевна стінка - один з ранніх і постійних симптомів пошкодження кишечника. У перші години після травми пальпація частіше болюча над місцем ушкодження, пізніше, коли розвинулися явища перитоніту, поширюється по всьому животу. В цей же час чітко визначається виражене напруження м`язів передньої черевної стінки.

Хворий С., 10 років, поступив в клініку 28 / IX 1971 р 14 годин був збитий автомашиною. Доставлений через 30 хвилин у важкому стані, з затемненим свідомістю. На кінцівках і тулуб множинні садна, гематома грудної клітини, забита рана скроневої області. Живіт напружений, різко болючий, печінкова тупість збережена. Після інтенсивної терапії хворий з великими труднощами виведений зі стану травматичного шоку. Однак зміни з боку органів черевної порожнини залишалися колишніми. Через 6 годин з моменту надходження проведена лапаротомія. У черевній порожнині справа виявлений дефект тонкої кишки 4X3 см. Останній вшитий дворядні швом.

Післяопераційний період протікав відносно спокійно. У задовільною стані виписаний додому.

Дані перкусії живота мають менше значення, ніж при розривах паренхіматозних органів (селезінки, печінки). Лікар зазначає болючість при перкусії, іноді тимпаніт над найбільш опуклою частиною живота (Н. Г. Дамье, 1960). Зникнення печінкової тупості не є постійною ознакою пошкодження кишечника (М. М. Никифоров, 1958 Е. С. Керімова, 1938, і ін.).

Хворий І, 9 років, поступив в клініку I2 / VII 1972 р приводу травми живота з скаргами на біль в животі, блювоту, садна на передній черевній стінці. О 18 годині впав з велосипеда і вдарився животом об кермо. З`явився біль а животі, слабкість, запаморочення. Дані явища наростали і дитина була доставлена в ОДКЛ.

При надходженні стан важкий, блідий, пульс 88 ударів в I хвилину, АТ 140/70 мм рт. ст. Живіт напружений, болючий, печінкова тупість збережена. Симптоми подразнення очеревини позитивні.

Через 4 години після надходження - лапаротомія. Виявлено перфоративное отвір в тонкій кишці в області трейцевой зв`язки, серозно-фібрікозний перитоніт. Дефект вшитий дворядним швом. Післяопераційний період протікав відносно благополучно. Рана загоїлася первинним натягом.

Виписаний додому в задовільному стані.

Притуплення в пологих місцях живота рідко виявляється. Симптом Щоткіна - Блюмберга можна визначити у дітей старшого віку тільки в випадках розвивається перитоніту.

Пальцеве ректальне дослідження іноді допомагає уточнити діагноз перфоративного перитоніту (атонічний сфінктер, хворобливість і нависання передньої стінки прямої кишки в результаті скупчення в дугласовом просторі кишкового вмісту і запального випоту).

Клінічні аналізи крові і визначення гематокритного числа показують помірну анемію і лейкоцитоз із зсувом нейтрофільної формули вліво.

Певне значення для діагнозу має оглядова рентгеноскопія черевної порожнини в вертикальному положенні дитини (якщо дозволяє його загальний стан) або знімки в латеропозіції. Виявлений вільний газ в черевній порожнині є абсолютною ознакою розриву полого органу, але відсутність газу не дає права відкидати цей діагноз (Е. С. Керімова, 1963- Л. М. Івашко, 1964).

При вступі дитини в пізні терміни (після 6 12 годин) можна виявити чіткі симптоми розлитого перитоніту і прогресуюче погіршення загального стану. Інтенсивність прояву окремих симптомів і їх поєднання визначається тяжкістю пошкодження і місцем травми кишечника.

Клінічна картина розриву заочеревинної частини дванадцятипалої кишки різна в залежності від характеру пошкодження (Н. С. Андросов, 1961- Е. І. Фідрус, 1961- Ehlund, 1958, і ін.). Якщо травма duodenum поєднувалася з розривом заднього листка парієтальної очеревини, то вміст кишки порівняно швидко проникає в черевну порожнину і розвивається клінічна картина гострого перитоніту.

Інша протягом спостерігається при розривах дванадцятипалої кишки без поєднаного пошкодження парієтальної очеревини. У дітей в перші години після травми превалює картина шоку або загальний стан деякий час залишається порівняно задовільним (І. Н. Овчинников, Л. І. Разумова, 1968). Потім дитина починає скаржитися на підсилюється біль у животі, що локалізуються у верхніх відділах і праворуч від пупка. З`являється блювання, підвищується температура тіла до субфебрильних цифр. Пульс частий, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижується.

Поступово розвивається клінічна картина «гострого живота». Іноді симптоми виражені недостатньо чітко і дитини тривалий час (12-24 години) спостерігають. Тільки наростаюча інтоксикація і посилення болю в животі у зв`язку з розвитком заочеревинної флегмони дозволяє ставити показання для пробної лапаротомії. Рентгенологічне дослідження (оглядові знімки черевної порожнини) не допомагає правильному встановленню діагнозу, так як вільний газ не виявляється (Н. С. Андросов, П. І. Хембен, 1965, і ін.). Іноді під тінню печінки ближче до середньої лінії виявляють невелика пляма просастленія без чітких меж (Д. К. Гречишкін, 1954).

Діагностика поєднаних і комбінованих пошкоджень дванадцятипалої кишки особливо важка і складна.

Наводимо спостереження А. Г. Караванова і І. В. Данилова над 4-річною дитиною, якого знайшли у важкому стані на дорозі. Що сталося з хлопчиком, ніхто не знав. Хворий сказав, що за його животу проїхала машина. Запідозрено пошкодження органів черевної порожнини. Під час операції знайдений надрив заднього париетального листка очеревини, черевна гематома і рідка кров в черевній порожнині. Порушення цілості паренхіматозних і порожнистих органів не знайдено. Хворий видужав, але через 4 роки оперований з приводу величезних розмірів діафрагмальної грижі. Виявилося, що під час операції, виробленої з приводу травми, не було встановлено відрив осей лівої половини діафрагми.

Пошкодження тонкої кишки при повних або часткових (проникаючих) розривах супроводжується у дітей шоком, явищами перитоніту і іноді внутрішньочеревної кровотечі. Дитина надходить в клініку у важкому стані, що вимагає негайних реанімаційних заходів. Активна протишокова терапія призводить до деякого поліпшення загального стану. Хірургу стає ясний діагноз пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини і виникає необхідність термінової операції без додаткових уточнень характеру травми.

Хворий Е., 5 років, поступив в хірургічну клініку 17 / IX 1970 року через 1 годину 25 хвилин після того, як отримав сильний удар в живіт. Стан важкий, блідий, дихання поверхневе, прискорене. Пульс ритмічний, слабкого наповнення, 150 ударів в 1 хвилину. Скаржиться на розлитий біль по всьому животу. Була один раз блювота. Артеріальний тиск максимальне 120 мм рт. ст., мінімальне - не визначається. Аналіз червоної крові - без особливостей, значний лейкоцитоз (15600). Живіт правильної форми, відстає в диханні в верхніх відділах. Синець в лівому підребер`ї. Пальпація болюча, у всіх відділах симптоми подразнення очеревини виражені помірно. Терміново узятий в операційну з діагнозом: внутрішньочеревна кровотеча. Розрив селезінки (?). Шок III ступеня. Проведено протишокові захід. Через 3 хвилини стан дещо покращився. Під ендотрахеальним наркозом проведена верхнесредінная лапаротомія. Виявлено майже повний поперечний розрив початкового відділу тонкої кишки. Отвір ушито дворядними швами. Одужання.

Якщо явища шоку при надходженні дитини менш виражені, то при повних розривах кишки незабаром після травми (2-3 години) чітко виявляються наростаючі явища перитоніту. Рентгенологічно в таких випадках майже завжди визначається вільний газ в черевній порожнині.

А. Г. Караванів і І. В. Данилов (1967) вказують, що діагностичні помилки легко допустимі при поєднаної травми живота з симптомами контузії головного мозку і шоку.

Хвора С., 7 років, доставлена в лікарню в несвідомої стані. Спочатку запідозрена черепномозкової травми, забій живота з заочеревинної гематомою. До кінця 2-го дня після травми незважаючи на проведену терапію (гемотрансфузія, внутрішньовенне введення поліглюкіну, серцевих препаратів, антибіотиків, вітамінів) стан погіршувався. Висловлено припущення про внутрішньо-черевному кровотечі і пошкодженні полого органу. При оглядовій рентгеноскопії в черевній порожнині знайдений вільний газ і горизонтальний рівень рідини. Під час операції з черевної порожнини виділилося більше 1 л каламутній рідини з домішкою жовчі і калових запахом. Петлі кишечника покриті фібринозно-гнійними накладеннями. У 10 см трейцевой зв`язки знайдений повний циркулярний розрив тонкої кишки. Накладено анастомоз кінець в кінець. При подальшій ревізії виявлено повний циркулярний розрив горизонтальної гілки 12-палої кишки.

Дворядним швом відновлена її цілісність. Незабаром після операції наступила смерть.


Удари тонкої кишки протікають безсимптомно, проте наявні підслизисті гематоми або тромбоз судин можуть в подальшому призвести до некрозу стінки органу, його перфорації і розвитку перитоніту.

Відриви кишкової трубки від брижі супроводжуються клінічною картиною внутрішньочеревної кровотечі і виявляються тільки під час пробної лапаротомії. Якщо дитині з відривом кишки не надана своєчасна хірургічна допомога, то в 1-2-у добу після травми настає гангрена позбавленої кровопостачання петлі кишки і виникає перитоніт.

Пошкодження товстої кишки має клінічну картину, подібну до спостерігається у дітей при травмі тонкої кишки.

лікування

Встановлений діагноз пошкодження кишечника є прямим показанням до невідкладного хірургічного втручання після короткочасної інтенсивної підготовки (виведення з шоку).


У неясних випадках активне спостереження за дитиною проводять протягом декількох (2-6) годин і, не дивлячись на сумніви, при неможливості виключити пошкодження вирішують питання про лапаротомії.

Якщо дитина поступила у важкому стані з явищами шоку і остаточна діагностика в зв`язку з цим неможлива, то лікування починають з протишокових заходів.

Інтенсивна терапія, яка при ізольованому пошкодженні кишечника буває ефективна, є підготовкою до операції. Після поліпшення стану дитини діагноз стає більш очевидним і йому роблять лапаротомію.

Знеболювання - ендотрахеальний наркоз з керованим диханням. Необхідно адекватне переливання крові, кількість якої повинна перевищувати втрати на 100-300 мл (в залежності від віку дитини).

Техніка операції при пошкодженні кишечника

Серединний верхній розріз від мечоподібного відростка до пупка. Відсутність в черевній порожнині випоту не цурається наявність ушкоджень шлунково-кишкового тракту. Ревізію проводять особливо ретельно і послідовно. Можливо наявність заочеревинної гематоми, яка характерна для розривів заочеревинної частини дванадцятипалої кишки. При цій травмі часто виявляється забарвлення очеревини жовчю в невелика емфізема.

Виділився при розтині очеревини газ в наявність кров`яною рідини з домішкою кишкового вмісту вказує на пошкодження полого органу. У таких випадках електровідсмоктуванням видаляють наявний випіт і виробляють послідовну ревізію кишечника. Якщо виявлений розрив кишки або джерело кровотечі, то ревізію тимчасово припиняють. Подальше втручання хірурга визначається знайденої патологією.

Пошкодження дванадцятипалої кишки виявляють шляхом розсічення очеревини над гематомою, поділом імбібована кров`ю брижі ободової кишки або шлунково-ободової зв`язки. Отвір в кишці вшивають дворядним швом. Великий розрив і розтрощення є показанням до резекції пошкодженої ділянки.

Розриви тонкої кишки мають вивернуту по краях слизову і мало кровоточать. Надлишок слизової січуть. Кровотеча зупиняють. Шви (два ряди) на кишку накладають в поперечному напрямку для попередження звуження просвіту. При циркулярних розривах, великому дефекті або близькому розташуванні один від одного декількох ран проводять резекцію кишки в межах здорових тканин і створюють анастомоз скопець в кінець ».

Відриви кишкової петлі від брижі і великі крововиливи в стінку органу з порушенням кровопостачання так само є показанням до резекції. Недостатня оцінка життєздатності кишки при її ударах може привести до повторних важким операціям.

Хворий С., 6 років. надходив в районну лікарню через 2 години після травми (вдарила в живіт коня). Дитина бліда, млява. Скарги на розлитий біль в животі, блювоту. Пульс 116 ударів в I хвилину, слабкого наповнення. Артеріальний тиск 100/40 мм рт. ст. Язик вологий, обкладений. Живіт втягнутий, болючий і напружений у всіх відділах. На оглядовій рентгенограмі видно вільний газ в черевній порожнині. Діагноз: розрив кишки, шок. Термінова операція під ендотрахеальним наркозом і захисним переливанням крові. При лапаротомії виявлено розрив тонкої кишки 1,5х1,5 см в діаметрі на відстані 60-70 см від трейцевой зв`язки. Рана кішки ушіта дворядним швом. При подальшій ревізії виявлено, що худа кишка (80-90 см) синюшного забарвлення, дещо набрякла, перистальтика її млява, венозні судини застійні. Після зігрівання кишки, введення 0,25% розчину новокаїну в брижі і антибіотиків черевна порожнина ушіта наглухо. Післяопераційний період протікав важко. Поступово розвинулися явища паралітичної непрохідності, однак виключити механічний її характер було неможливо, що послужило приводом до повторної лапаротомії, під час якої оголена паретичной розширена петля тонкої кишки (проведена пункція і відсмоктування рідкого вмісту до 1 л). Хлопчик повторно оперований з діагнозом: перитоніт. Стан після операції швидко покращився, стілець кашкоподібний з 6-го дня, нормальної консистенції - через 3 тижні.

В післяопераційному періоді «одностовбурних» ентерит використовували для введення рідини і поживних розчинів. Через 6 місяців проведена реконструктивна операція - поділ тонко-товстокишкового анастомозу і створення співустя обох кінців тонкої кишки. Одужання.

Знайдені розриви товстої кишки вшивають трирядними швами. Для більшої герметичності анастомозу, при можливості, роблять пластику сальником. Для попередження грізних ускладнень, у разі що розвивається неспроможності лінії шва товстої кишки, місце ушивання товстої кишки необхідно дренувати через додатковий розріз в ділянці нирок. При циркулярному розриві або размозжении кишки загальний стан дитини не дозволяє провести одномоментну резекцію.

Доводиться виводити пошкоджені відрізки кишки, створюється протиприродний задній прохід. Операцію закінчують ушиванням черевної порожнини наглухо, після одномоментного запровадження антибіотиків (добова вікова доза). У випадках пізньої операції, наявності перитоніту в черевну порожнину через окремий прокол заводять ніпельний дренаж для вливання антибіотиків в післяопераційному періоді. Тампонування показано в рідкісних випадках - при наявності флегмони, що розвилася в зв`язку з пізно діагностованим розривом заочеревинної частини дванадцятипалої кишки.

Післяопераційне лікування вимагає в перші (1-3) добу активних лікувальних заходів. При проникаючих розривах призначають парентеральне харчування, виробляють щоденні трансфузии крові або плазми. Всім дітям призначають антибіотики через дренаж 3-4 дня, підшкірно серцеві засоби 5-7 днів. Показана продовжена перидуральная анестезія 3-4 дня. Для попередження пневмонії виробляють оксигенотерапію, лікувальну дихальну гімнастику. Шви знімають на 8-9-й день. При неускладненій течії з цього часу дозволяють ходити. Дієта - звичайна для хворих, які перенесли резекцію кишки. Всім дітям проводять курс протизапальної і протівоспаечним фізіотерапії.

У випадках виведення товстої кишки утворений протиприродний задній прохід закривають через 3 4 тижні, після того, як повністю нормалізувався загальний стан дитини.

Факт травми, наявність різких болів в животі, швидке наростання симптомів перитоніту і прогресуюче погіршення загального стану хворого в поєднанні з наявністю в черевній порожнині вільного газу незаперечно свідчать про розрив полого органу. Порушення цілості полого органу є прямим і абсолютним показанням до термінової операції.

Г. А. Баїра, Н. Л. Кущ