Родова травма органів черевної порожнини і заочеревинного простору

Відео: Освіта в черевній порожнині

Розрив органів черевної порожнини і заочеревинного простору під час пологів може бути причиною загибелі дитини в перші години або дин життя. У літературі є обмежена кількість повідомлень про родової травми органів черевної порожнини і заочеревинного простору (Lundguist, 1930 Arden, 1951- Stein, Wright. 1953- Greaves, 1955, і ін.). Більшість робіт засноване на аналізі патологоанатомічних розтинів. Відзначено, що подібні пошкодження зустрічаються порівняно рідко. Potter (1940) на 2000 розтинів мертвонароджених і дітей, які померли в перші дні життя, виявив 24 випадки пошкодження печінки. За даними Henderson (1941), серед 55 дітей один прожив більше тижня і одні видужав.

Тільки в останні роки з`являються повідомлення, засновані на власних спостереженнях (Г. А. Баїра, В. М. Соловська, 1965- Г. А. Баїра, А. П. Шапкина, 1970 Carlson і співавт., 1962- Brown, 1957 , та ін.). На думку більшості авторів, родова травма органів черевної порожнини і заочеревинного простору виникає у недоношених або надмірно великих дітей. Найбільш часто відзначаються подкапсулярние розриви печінки або травма наднирників. Інші органи при родової травми пошкоджуються рідше.

За даними літератури, у новонароджених крововиливу в наднирники - часте явище. Е. Поттер (1971) вважає, що це твердження неправильне. Даний вид патології спостерігається рідко.

Ми спостерігали 28 новонароджених з різними видами травми органів черевної порожнини і заочеревинного простору.

Пошкодження органів черевної порожнини і заочеревинного простору, за нашими даними, відбувається в зв`язку з невідповідно вузьким тазом матері і розміром дитини або ж патологічним станом плоду. Серед наших спостережень 21 з 28 новонароджених мав вагу 4000-5000 г і тільки 7 дітей - 2600-3800 р Під час пологів у чотирнадцяти випадках відзначалися ускладнення: двічі застосовували вакуум-екстрактор, у двох дітей спостерігали обвиття пуповини навколо шиї, три рази накладали вихідні щипці. В одному випадку пологи були стрімкими, в двох - затяжними і важкими. Все це, очевидно, привертало до родової травми. Lundguist (1930) велике значення надає асфіксії новонароджених. Шість спостережуваних нами дітей народилися у синій асфіксії.

Характеристика локалізацій ушкоджень і результатів родової травми органів черевної порожнини і заочеревинного простору

Певне значення у виникненні кровотечі мають анатомо-фізіологічні особливості новонародженого: ніжні тканини дитини, знижена здатність згущуватися крові, порівняно великий розмір паренхіматозних органів. Незначна травма може привести у новонароджених до розривів печінки, в зв`язку з її порівняно великими розмірами (4,2% по відношенню до ваги тіла), піддатливість грудної клітини і деякою слабкістю сполучнотканинної строми органу (А. П. Шапкина, 1968, Schwartz, 1964 ).

Розрив паренхиматозного органу іноді відбувається при наявності вроджених певних моментів (аномалійно розташування печінки або селезінки, судинна пухлина).

Кровотеча в черевну порожнину може виникнути в зв`язку з розривом пупкової вени при її канюлюванням під час обмінного переливання крові новонародженому (2 наших спостереження). Пошкодження зазвичай виникає в зв`язку з грубими маніпуляціями або невідповідність діаметра канюлі і просвіту судини.

Як показують дані клінічних спостережень, операцій і патологоанатомічних розтинів, в більшості випадків при родової травми відбуваються незначні подкапсульном розриви тканини печінки або селезінки, але поступово збільшується гематома веде до великому відшаруванні і потім розриву ніжною капсули з подальшим кровотечею в вільну черевну порожнину. Пошкодження судин нирки або травма наднирників супроводжується великими крововиливами в околопочечную клітковину. Розрив порожнистих органів відбувається рідко при важкій родової травми.

клінічна картина

Залежно від характеру пошкодження органів симптоматология може бути кілька різною. Однак в більшості випадків клінічна картина обумовлюється наявністю внутрішньої кровотечі, явищами колапсу і перитоніту.

Діти з розривами паренхіматозних органів або судин брижі в перші дні після народження виглядають здоровими. Зазвичай вони активні, добре смокчуть. У ряді випадків поступово виявляється деяка блідість, новонароджений стає млявим. Катастрофа настає на 2-8-й день у зв`язку з розривом подкапсулярной гематоми і наростаючим кровотечею в черевну порожнину. Раптово стан дитини різко погіршується, він стає блідим, млявим, очі западають, риси обличчя загострюються.

У п`яти дітей відзначена иктеричность склер. Артеріальний тиск падає. З`являється здуття або асиметрія живота, іноді багаторазова блювота жовчю. Одним з характерних симптомів внутрішньочеревної кровотечі можна вважати синюшність в області пупкового залишку, що виникає через просвічує крові через стоншену шкіру. Цей симптом ми спостерігали у 6 дітей. У хлопчиків зазвичай виражена синюшність і набряк мошонки через скупчення в ній крові.

Пальпація живота болюча, дитина реагує на неї криком і занепокоєнням. Зрідка можна відзначити незначне напруження м`язів передньої черевної стінки. У чотирьох дітей вдалося прищепити в правому верхньому квадранті живота збільшену печінку, вистояти з підребер`я на 3-4 см.

Перкусія дозволяє визначити притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота. При пошкодженні печінки в положенні на лівому боці притуплення праворуч жевріє, коли зменшується його інтенсивність, що можна пояснити наявністю згустків крові під печінкою і рідкої крові у вільній черевній порожнині.

Кровотеча, пов`язана з пошкодженням пупкової вени, зазвичай розвивається слідом за закінченням обмінного переливання крові. Симптоми внутрішньочеревної кровотечі наростають настільки, що найменше зволікання з радикальною операцією веде до загибелі дитини. Внаслідок недостатнього розвитку компенсаторних механізмів діти перших днів життя дуже чутливі до крововтрати, тому з самого початку внутрішньочеревна кровотеча супроводжується різким падінням гемоглобіну і кількості еритроцитів в периферичної крові (при спостереженні в динаміці зниження цих показників особливо наочно).

За допомогою рентгенологічного дослідження черевної порожнини встановлюють діагноз, підозрюючи пошкодження паренхіматозного органу.

На рентгенограмах можна визначити ділянки затемнення черевної порожнини, відповідні місцях скупчення крові.

Schwartz зазначає відтискування висхідній і печінкового кута товстої кишки до середньої лінії як характерний симптом розриву печінки у новонароджених. У трьох дітей, які спостерігаються нами, оглядова рентгенограма живота в латеропозіції показала затемнення і розширення заочеревинного простору і відтискування петель кишечника кпереди (при гематомі брижі і травмі печінки).

Пошкодження полого органу може бути виявлено порівняно рано. З перших годин після народження у дитини з`являється занепокоєння, блювота. Підвищується температура тіла. Загальний стан прогресивно погіршується. Розвивається інтоксикація і ексікоз. Пульс частий, слабкого наповнення, живіт роздутий, визначається набряклість передньої черевної стінки, напруга і болючість при пальпації. У хлопчиків з`являється і швидко наростає набряк мошонки. Аналіз крові показує високий лейкоцитоз із зсувом формули вліво, анемію. Велике значення для своєчасного розпізнавання травми має правильне рентгенологічне обстеження. Дитині роблять знімки черевної порожнини в латеропозіції і в вертикальному положенні. Виявлений в черевній порожнині вільний газ підтверджує розрив полого органу.


Пошкодження нирки супроводжується прогресивним погіршенням загального стану дитини незабаром після народження. З`являється відрижка, може бути блювота. Сечі відходить мала кількість, іноді з кров`ю. У поперекової області визначається припухлість без чітких меж, над якою поступово наростає набряклість шкіри. Температура тіла підвищена. Аналізи крові показують лейкоцитоз і наростаючу анемію. У деяких дітей крововилив в околопочечную клітковину буває незначним і тоді анемія мало виражена. Гематурія може бути відсутнім або виявлятися тільки при мікроскопічному дослідженні. Провідним симптомом підгострого кровотечі буде пухлиноподібнеосвіта поперекової області, яке іноді розцінюють як вроджений гідронефроз або ембріональну саркому нирки. Урологічне обстеження і динамічне спостереження дозволяють уточнити діагноз.

Крововилив у наднирники проявляється зазвичай на 3-5-й день життя дитини. Швидко погіршується загальний стан, дитина стає млявим, з`являється відрижка, може бути блювота, періодично дитина неспокійна. Меконій відходить в звичайному кількості, іноді затриманий. Живіт роздутий. Поступово наростає абдомінальний синдром, що дозволяє запідозрити вроджену непрохідність (Л. І. Ленюшкін, А. Г.Сафіна, Л.М.Білас. 1964- К. Л. Дрейер, 1966- Е. А. Островський, 1967- Е. А . Монашкін 1969 і ін.).

На тлі виражених симптомів захворювань органів черевної порожнини швидко настає різке погіршення загального стану. Інтенсивно наростає іктерічность покривів, блідість, блювання стає частою, з жовчю. Пульс ниткоподібний, артеріальний тиск падає, температура тіла знижена. Подібні явища колапсу супроводжуються анемією. При огляді дитини видно значна припухлість в поперековій ділянці, хвороблива, еластичної консистенції. Крововилив в наднирник може поєднуватися з розривом судин нирки.

лікування

Лікування при родової травми органів черевної порожнини і заочеревинного простору складається з заходів, спрямованих на підготовку дитини до операції.

Консервативні методи допустимі тільки при крововиливах в наднирник або околопочечную клітковину з підгострим перебігом. У таких випадках проводять активну боротьбу з кровотечею (введення вітаміну К, хлористого кальцію, плазми крові). Ліквідують анемію трансфузиями крові. Недостатність функції надниркових залоз купіруют введенням гормонів. Підняття реактивних сил організму і попередження інфекції здійснюють вітамінотерапією, введенням антибіотиків, фізіотерапією.

При консервативному лікуванні можливо нагноєння гематоми, що ми спостерігали в однієї дитини. Підвищення температури тіла, з`являється в поперекової області почервоніння шкіри і болючість дозволяють розпізнати ускладнення. Аналіз крові в таких випадках показує лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням формули вліво.

Діагностоване нагноєння гематоми є показанням до операції - розтину гнійника невеликим поперековим розрізом.

Передопераційну підготовку проводять енергійно в стислі терміни: виробляють трансфузию крові, хлористого кальцію, вводять вікасол, серцеві та знеболюючі засоби, зігрівають хворого, дають зволожений кисень. Операцію здійснюють під ендотрахеальним наркозом закисом азоту з релаксантом деполяризующего типу дії і захисним переливанням крові.

Техніка операції при пошкодженні органів черевної порожнини

Проводять серединну верхню лапаротомию і ретельно ревізують черевну порожнину. Подальший хід операції залежить від знайденої патології. Встановивши джерело кровотечі, при необхідності розширюють розріз. Пошкоджену селезінку видаляють звичайним способом. Розрив печінки вшивають окремими швами типу Кузнєцова - Ленського з підведенням до них сальника. У рідкісних випадках при наявності гемангіоми або відриву частини органу показана крайова атипова резекція.

Пошкодження пупкової вени при її канюлюванням зазвичай відбувається в області переходу судини в печінкову тканину. При підозрі на розрив вени слід ретельно оглянути круглу зв`язку, яка іноді імбібіруется кров`ю. Зв`язку мобілізують, перев`язують місця кровотечі проксимальніше або прошивають печінкову тканину навколо вхідних судин і лигируют.

Розриви судин брижі супроводжуються великою гематомою. Необхідно видалити згустки крові, ретельно осушити черевну порожнину і тільки після цього можна знайти і лігувати судину, що кровоточить. У ряді випадків до моменту операції посудину тромбируются і перев`язки його не потрібно.

Пошкодження полого органу виявляють за наявністю вільного газу і гнійного випоту, що виділяються під час розтину очеревини. При ранньому вступі дитини локалізацію розриву визначають шляхом ревізії кишкових петель і шлунка. Якщо новонароджений направлений з пологового будинку через добу і більше, то під час лапаротомії хірург зустрічається з великими труднощами при ревізії черевної порожнини. Кишкові петлі покриті фібринозний нальотами, спаяні між собою. У таких випадках для орієнтовного виявлення місця пошкодження кишки в черевну порожнину наливають теплий 0,25% розчин новокаїну з антибіотиками і обережно масажують пальцем кишкові петлі. Черевну порожнину осушують електровідсмоктуванням. Пошкоджену кишку (шлунок) вшивають дворядними швами. Через окремий прокол в черевну порожнину вводять тонкий іригатор і рану пошарово вшивають наглухо.

Техніка операції при пошкодженні органів заочеревинного простору

Проводять люмботомію. У приниркової клітковині зазвичай накопичується рідка кров і згустки.

Після спорожнення гематоми оглядають нирку. Якщо є кровотеча, обумовлене розривом її капсули, то рану вшивають окремими кетгутовимі швами. Однак частіше травмованим виявляється наднирник. Тканина його настільки змінена у зв`язку з крововиливом, що легко видаляється зі згустками крові. Після видалення пошкодженого надниркової залози проводять ретельний гемостаз, до його ложу підводять тампон з гeмостатіческой губкою і рану пошарово зашивають. За очеревинна гематома, що виникла при розриві надниркової залози, іноді розкривається в черевну порожнину.

післяопераційне лікування

У післяопераційному періоді в перші 12-24 години проводять парентеральне харчування. Потім починають годування через рот. Апарат крапельного вливання знімають через 1-2 дня. Дитині в перші 5-7 днів вводять серцеві засоби, вітаміни, антибіотики, призначають повторні трансфузії крові і плазми. У випадках пошкодження надниркової залози показано введення преднізолону 3-5 днів по 5 мг щодня 2 рази. Тривалий курс гормонотерапії протипоказаний. Залишені тампони в черевній порожнині або заочеревинному просторі підтягують на 5-6-й і видаляють на 8-10-й день. Шви знімають на 9-11-й день після операції. Найбільш важкий перебіг має післяопераційний період у новонароджених з комбінованою травмою порожнистих і паренхіматозних органів у зв`язку з розвиваються перитонітом на тлі кровотечі і печінкової недостатності.

Серед оперованих нами 22 новонароджених 7 загинуло. Ці діти поступили в пізні терміни, в тяжкому стані, двоє з них з комбінованою травмою. Причиною смерті був шок, інтоксикація, гостра крововтрата і в одному випадку перитоніт.

Віддалені результати, перевірені у прооперованих новонароджених, показують, що діти добре розвиваються і практично здорові.

Г. А. Баїра, Н. Л. Кущ