Травма органів черевної порожнини

Закрита травма органів черевної порожнини становить 3% всіх пошкоджень у дітей, спостерігається при сильному ударі по животу або спині, автомобільної травмі, падінні з великої висоти, здавленні і ін. Будь-яка травма внутрішніх органів таїть небезпеку важкої катастрофи, майже завжди загрожує життю дитини і вимагає невідкладного втручання, в зв`язку з чим діти із закритою травмою живота потребують ретельного постійного спостереження і лікування в умовах хірургічного стаціонару.

Пошкодження паренхіматозних органів (печінка, селезінка) супроводжується внутрішньочеревних кровотеч з наростаючою анемією і гемодинамічнимипорушеннями, пошкодження полого органу призводить до розвитку перитоніту - все це вказує на надзвичайну важливість своєчасної діагностики та вибору раціонального лікування.

Клініка і діагностика

Одним з найбільш частих, постійних і провідних симптомів при пошкодженні внутрішніх органів черевної порожнини є біль, причому її локалізація нерідко вказує на вогнище пошкодження. При пошкодженні полого органу діти скаржаться на сильний біль у всіх відділах живота без чіткої локалізації. При травмі паренхиматозного органу відзначається несильний локалізований біль у правому (печінка) або лівому (селезінка) підребер`ї.

Відео: КТ діагностика травми органів черевної порожнини

У випадках, коли кров розливається по всій черевної порожнини, біль набуває розлитої характер, але все ж залишається більш вираженою в області пошкодженого органу. Діти нерідко відзначають иррадиацию болю в одне з надплечій (френікус-симптом), лопатку. Біль і її іррадіація іноді посилюються при глибокому вдиху і рухах. Оперізуючий біль виникає при пошкодженнях підшлункової залози. Певне значення має наявність зовнішніх слідів травми: садна, синці та їх локалізація.

Блювота і нудота не є постійними ознаками пошкодження паренхіматозного органу, однак виникають іноді відразу після травми або через кілька годин. При розриві полого органу блювота часта, з жовчю, дуже болюча. Під час огляду постраждалого з пошкодженням паренхіматозних органів черевної порожнини звертають на себе увагу блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, сухий і злегка обкладений язик, слабкі дихальні екскурсії передньої черевної стінки, відставання в диханні лівої чи правої половини живота в залежності від пошкодженого органу (печінка або селезінка).

Хворий зазвичай приймає вимушене положення в ліжку. Прийнявши зручне положення, хворий неохоче змінює його, а при пошкодженнях печінки або селезінки намагається лягти на відповідну сторону. При спробі вивести дитину з цього положення він прагне негайно прийняти колишню позу, ніж забезпечує спокій і розвантаження для травмованої області (симптом "ваньки-встаньки").

Динамічне спостереження за артеріальним тиском частіше не дозволяє визначити ступінь вираженості внутрішньочеревної кровотечі, так як тривалий час артеріальний тиск у дитини може залишатися на межі вікової норми. Дуже рідко спостерігається зниження артеріального тиску можливо при профузном, значному або тривало недіагностованою кровотечі. Більш показовим є зміна частоти пульсу: зі збільшенням періоду спостереження частота пульсу збільшується іноді навіть при задовільному наповненні.

при ізольованому пошкодженні печінки, селезінки ригідність м`язів передньої черевної стінки виражена зазвичай слабо і частіше обмежується лівої чи правої половиною епігастральній ділянці в залежності від локалізації пошкодження. При пошкодженні селезінки відзначається позитивна ознака Вейнерта: хірург з обох сторін охоплює верхній відділ поперекової області чотирма пальцями і першими пальцями в області підребер`ї справа визначає податливість тканин, при цьому зліва він зустрічає опір у вигляді ригідності, хворобливості.

Для ушкодження печінки характерний "симптом пупка" (При натисканні на пупок виникає різкий біль внаслідок натягу круглої зв`язки печінки). Симптом подразнення очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга) при розривах паренхіматозних органів зазвичай виражений слабо і пов`язаний з реакцією очеревини на излившуюся в черевну порожнину кров. при подкапсульних або внутріорганних гематомах високоінформативним методом діагностики є УЗД

Симптом Щоткіна-Блюмберга частіше негативний. при внутрішньочеревна кровотеча при пальпації живота нерідко виявляється невідповідність між різким болем і незначним напругою м`язів передньої черевної стінки - позитивний симптом Куленкампфа. Перкусія живота виявляє притуплення звуку в пологих місцях, що переміщається при зміні положення тіла і нерідко наростаюче в розмірах у зв`язку з триваючим кровотечею. При аускультації в деяких випадках перистальтика кишечника не прослуховується (результат рефлекторної посттравматичній атонії кишечника). При ректальному пальцевому дослідженні відзначається хворобливість переднього склепіння або його нависання в результаті скупчення крові в порожнині малого тазу.

При огляді дитини з пошкодженням полого органу черевної порожнини відзначаються загострені риси обличчя, помірна блідість, іноді з землистим відтінком, сухий, густо обкладений язик. Живіт уплощен, не бере участі в акті дихання, виражена напруга м`язів передньої черевної стінки, чітко визначаються симптоми подразнення очеревини. При наростаючих явищах перитоніту, токсикозу, ексикозу стан хворого прогресивно погіршується.

Рентгенологічне дослідження дитини з травмою органів черевної порожнини обов`язково. Під час оглядової рентгеноскопії при розриві полого органу (Рис. 15) вдається визначити наявність вільного газу в черевній порожнині між печінкою і куполом діафрагми. У разі пошкодження паренхіматозного органу і кровотечі в черевну порожнину при оглядовій рентгенографії і рентгеноскопії спостерігається гомогеннезатемнення черевної порожнини, нерідко локалізоване, з обмеженням або нерухомістю купола діафрагми, зміщенням газового міхура шлунка вправо (при пошкодженні селезінки).

Лабораторні методи дослідження дозволяють уточнити діагноз. На жаль, аналіз крові в перші години після травми має відносне значення, так як у більшості хворих з пошкодженням паренхіматозного органу відзначається незначне зниження числа ерітроцітов- зниження показників гемоглобіну виражено ще менше. Навіть при динамічному спостереженні за числом еритроцитів, показниками гемоглобіну, гематокриту є незначна їх зміна. Найбільш характерним, особливо при пошкодженні селезінки, є лейкоцитоз, іноді досить високий, причому між тяжкістю стану дитини і лейкоцитозом є паралелізм.

Лейкоцитоз наростає в перші 8-12 год. після травми. Для ушкодження печінки характерне зростання рівня трансамінази. При пошкодженні полого органу з явищами запалення очеревини спостерігається зміна формули білої крові (зсув вліво, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ). Біохімічні аналізи, визначення кислотно-лужного стану, водно-сольового обміну допомагають правильно і під контролем відповідних показників провести у травмованої дитини корекцію метаболічних порушень і відновити рівновагу водно-сольового балансу.

лікування

При наявності точного діагнозу "пошкодження органів черевної порожнини" лікування оперативне. У випадках, коли для уточнення діагнозу необхідне спостереження, застосовують консервативні заходи: місцеву гіпотермію, спокій, протишокові заходи, постійне і дуже уважне спостереження за хворим. Якщо ці заходи, а також результати рентгенологічних і лабораторних досліджень сумнівні і не гарантують від діагностичних і тактичних помилок, показана діагностична лапароскопія або лапароцентез.

При наявності точного діагнозу лапаротомию виконують на тлі протишокової і кровозаменітельной терапії. У дітей кращим методом знеболювання є ендотрахеальний наркоз, який створює хороші умови для повної ревізії органів черевної порожнини. Залежно від виявлених патологічних змін проводять ті чи інші заходи: при пошкодженні селезінки в основному виробляють органозберігаючі операції і, як виняток, спленектомію (з обов`язковою імплантацією подрібнених фрагментів під очеревину) - при пошкодженні печінки - тампонруют рану вільним сальником з накладенням П-образного шва або використанням органічного клея- при пошкодженні стінки кишки - ушивання дефекту або резекцію з накладенням анастомозу. Післяопераційний ведення залежить від виявлених пошкоджень і здійснюється за загальними правилами.

закриті ушкодження підшлункової залози у дітей зустрічаються рідко. Характер травми зазвичай типовий: здавлення епігастральній ділянці між буферів вагонів, колесом автомашини або при падінні і ударі цією областю об кермо велосипеда. При цьому підшлункова залоза, перекидає справа наліво через тіла хребців, розривається на їх рівні по межі її головки і тіла. На відміну від розриву інших паренхіматозних органів клінічну картину в даному випадку визначає не кровотеча, яке зазвичай буває незначним, а вплив агресивного панкреатичного соку, виливається з пошкодженої залози на серозні оболонки сусідніх органів. Ці оболонки піддаються впливу ферментів підшлункового соку і на їх поверхні з`являються характерні білого кольору бляшки - плями жирового некрозу.

Відео: Прямий ефір. Мати забила немовля до смерті. Куди дивився батько?

Клінічні прояви пошкоджень підшлункової залози можна охарактеризувати як картину ферментативного перитоніту. Це різкі постійні болі в животі, що посилюються при рухах, різко виражене напруження м`язів. Оскільки на перших порах такий перитоніт обмежується порожниною малого сальника, то болю бувають оперізують - охоплюють поперекову область і епігастрії. Передньою стінкою порожнини малого сальника є шлунок і тому на роздратування його серозної оболонки ферментами підшлункової залози він відповідає багаторазової, майже нестримним блюванням - спочатку з`їденою їжею, потім шлунковим соком.

Надалі накопичився панкреатичний сік через Вінслово отвір виливається в черевну порожнину і ферментативний перитоніт стає розлитим. За рахунок всмоктування ферментів у крові розвивається ферментеміі з картиною важкої інтоксикації. Її, як і ферментурії, можна підтвердити лабораторними методами діагностики: підвищення в крові активності амілази, а в сечі - діастаза. Рівень діастази в сечі зростає до 512 і вище одиниць по Вольгемуту.

лікування

Лікування пошкоджень підшлункової залози оперативне. Характер втручання на підшлунковій залозі залежить від того, пошкоджено чи ні панкреатичний протік. Якщо він цілий, можна обмежитися ушиванием рани залози і дренуванням порожнини малого сальника тампоном з трубкою, яка вводиться назовні для евакуації просочується між швами панкреатичного соку. Після видалення тампона іноді залишається панкреатичний свищ, який закривається самостійно. У разі пошкодження протоки, що буває на кордоні головки і тіла залози, його з боку головки слід ретельно перев`язати, залозу в цьому місці перетнути і вшити її капсулу.

Рану тіла залози потрібно занурити в підведену в малий сальник петлю тонкої кишки, ізольовану по Ру. Видаляти тіло і хвіст залози не слід, так як це забирає з організму значну частину ендокринної інсулінообразующая тканини. Порожнина малого сальника також дренують. Будь-яка операція повинна супроводжуватися ретельною санацією черевної порожнини. У післяопераційному періоді проводиться інтенсивна терапія, основними моментами якої є купірування ферментеміі призначенням інгібіторів протеолізу і пригнічення функції підшлункової залози, виняток харчування через рот і призначення атропіну.

Бичков В.А., Манжос П.І., Бачу М.Рафік Х., Городова А.В.