Абдомінальна травма. Пошкодження жовчного міхура і позапечінкових жовчних проток

Пошкодження жовчного міхура і позапечінкових жовчних проток через анатомічних особливостей рідко виникають навіть при важких закритих пошкодженнях органів черевної порожнини. За літературними даними, при абдомінальній травмі пошкодження жовчного міхура спостерігають в 2%, позапечінкових жовчних шляхів - в 1% випадків. Ізольоване пошкодження жовчного міхура та жовчних проток зустрічається в три рази рідше.

Пошкодження жовчного міхура і позапечінкових жовчних проток часто буває поєднаним. Позапечінкових жовчні протоки, перш за все загальний, пошкоджуються при прямому сильному ударі знизу вгору в область правого підребер`я. При порушеннях цілісності жовчовивідних проток і жовчного міхура у вільну черевну порожнину надходить жовч, розвивається жовчний перитоніт, що вимагає своєчасної операції. Небезпека зростає при наявності в жовчовивідних шляхах інфекції (холецистит, холангіт).

Клінічні прояви, діагностика

Симптоми розриву позапечінкових жовчовивідних шляхів можуть бути не виявлені при одночасному пошкодженні інших органів черевної порожнини. При розриві печінки превалюють ознаки важкої крововтрати, а при розриві полого органу - перитоніту. Розпізнавання ізольованих закритих ушкоджень жовчного міхура і позапечінкових жовчних проток в перші години після травми досить важко, так як в ранній період немає симптомів, характерних саме для цього виду травми.

Для ушкодження жовчного міхура характерна певна симптоматика: біль, що локалізується спочатку в правому підребер`ї, напруження м`язів черевної стінки, обмеження її рухливості, грудної тип дихання, позитивні симптоми Ортнера і Щоткіна-Блюмберга, притуплення перкуторного звуку над правим бічним каналом, через який поширюється вилилася жовч . При всіх видах ушкоджень жовчовивідної системи в найближчу добу розвивається жовчний перитоніт. При неповному розриві жовчних проток, коли частина жовчі все ж потрапляє в дванадцятипалу кишку, перитоніт розвивається повільніше.

Рання діагностика закритих пошкоджень можлива при використанні інструментальних методів дослідження. При УЗД в момент надходження при закритій травмі живота ехографічні ознаки травми жовчного міхура мінімальні, їх виявляють при динамічному дослідженні. При відриві жовчного міхура виявляють вільну рідину під печінкою, жовчний міхур може не диференціюватися. Наявність рідини в черевній порожнині вимагає уточнення її характеру. В даному випадку показаний лапароцентез. Більш точний спосіб діагностики - відеолапароскопія. Жовчної фарбування випоту підтверджує травму жовчного міхура.

Діагностику ушкоджень жовчного міхура при відкритих пошкодженнях живота виконують в ході інтраопераційної ревізії. При виявленні жовчі в черевної порожнини під час лапаротомії необхідна ретельна ревізія печінки, дванадцятипалої кишки, жовчного міхура, жовчних протоків із застосуванням інтраопераційноїхолангиографии.

лікування

Лікування відкритих і закритих пошкоджень жовчного міхура і позапечінкових жовчних проток оперативне. Характер втручання залежить від патології, виявленої під час ревізії органів черевної порожнини. При розриві стінки жовчного міхура, великих інтрамуральних гематомах і відриві його від ложа показана холецистектомія. Лише при невеликих пораненнях жовчного міхура в області дна допустимо формування холецістостомія, однак існує небезпека не діагностувати пошкодження задньої стінки в області ложа, яке може супроводжувати травмі печінки в цій області. Оперативні втручання будь-якого обсягу закінчують дренуванням черевної порожнини.

При пошкодженнях позапечінкових жовчних проток вирішальні чинники у визначенні тактики і обсягу оперативного втручання - локалізація і ступінь пошкодження, а також загальний стан хворого. При неповному (дотичній) пошкодженні жовчної протоки оптимально первинне ушивання пошкодження із застосуванням Т-подібного дренажу.

При повному перетині або відриві позапечінкових жовчних шляхів операцією вибору стає біліодігестівногоанастомозу цього вимкнути кишкової петлі по Ру. При важкому і нестабільному стані потерпілого показано двоетапне втручання - зовнішнє дренування жовчного дерева з подальшою відновної операцією (біліодігестівногоанастомозу) через 3-5 днів.

Метод вибору при виявленні комбінованих ушкоджень (пошкодження позапечінкових жовчних проток, дванадцятипалої кишки або головки підшлункової залози) за умови стабільного стану потерпілого - панкреатодуоденальная резекція. В інших випадках - адекватне зовнішнє дренування жовчних проток, дренування парадуоденальной зони, парапанкреатіческой клітковини, електронні сумки і обов`язкова назоінтестінальном інтубація.

А.С. Єрмолов

Поділитися в соц мережах: