Травма живота і сечових шляхів

Відео: Швидко скинути вагу !!! Схуднення живота. Як прибрати звисаючий живіт?

На травму живота і сечових шляхів як сліпу, так і проникаючу, припадає 5% всіх пошкоджень у дітей, що надходять в стаціонар але приводу травми. Пошкодження органів черевної порожнини і сечової системи виникають в транспортних аваріях, при падіннях, ударах в живіт, жорстоке поводження з дітьми, а в останні роки все більш частими стають проникаючі поранення. Летальність серед дітей з травмою живота становить 14%. Це набагато більше середньої летальності (2.4%) при будь-яких інших пошкодженнях в дитячому віці.

При тупий травмі, на яку припадає 97% всіх пошкоджень у дітей, ретельне дослідження живота особливо важливо, при лом слід звертати увагу на його здуття, наявність екхімозів, саден або слідів від прив`язних ременів - кожен з цих симптомів може говорити про можливе ушкодження живота. Напруга або ригідність мишп черевної стінки - також важлива ознака абдомінальної травми, хоча іноді він може ввести в оману, бо відзначається і при переломах нижніх ребер, таза, ударах черевної стінки або розширенні шлунка.

Дослідження живота, що включає візуальний огляд і пальпацію обох флангів і спини, часто буває утруднено, якщо дитина плаче, кричить або знаходиться в стані збудження. Фізикальне обстеження при тупий абдомінальної травми доповнюється стандартною рентгенографією грудної клітки і тазу. Крім того, обов`язково робиться аналіз сечі (макро- і мікрогематурія).

Остаточний діагноз травми живота ставиться за допомогою контрастної комп`ютерної томографії (КТ), що дозволяє достовірно оцінити як структуру, так і функцію більшості органів черевної порожнини. Оскільки багато пошкодження у дітей можуть лікуватися консервативно, то при обстеженні більш важливо визначити не стільки сам факт наявності гемоперитонеума, скільки виявити джерело кровотечі.

КТ - надійний метод діагностики внутрішньо- черевних пошкоджень у дітей, що дозволяє до того ж локалізувати травму, визначити її тяжкість і широту. З органів черевної порожнини найчастіше пошкоджується селезінка, чітко визначається на КТ. Досить нерідко травмуються також печінку і нирки. З усіх внутрішніх паренхіматозних органів найменш часто пошкоджується підшлункова залоза, причому її травму важко визначити за допомогою КТ. Діагностувати ушкодження кишечника і підшлункової залози допомагає контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту, який необхідно включити в план обстеження дитини з абдомінальної травмою.

Виявлення на КТ пошкодження селезінки, печінки і нирок ще не говорить про необхідність хірургічного втручання. Менше 20% дітей з діагностованою за даними КТ абдомінальної травмою вимагають оперативного лікування. Гемоперитонеум сам по собі також не є показанням до хірургічного втручання, хоча зрозуміло, що чим масивніше внутрішньочеревна кровотеча, тим частіше доводиться вдаватися до оперативного лікування.

При сліпий травмі живота у дітей пошкодження кишечника виникає рідко і викликає часом діагностичні труднощі. Однак і тут істотну допомогу надає КТ. Наявність пневмоперитонеума іноді вводить в заблужленіе. Слід пам`ятати про те, що джерелом вільного газу в черевній порожнині може бути не тільки травма полого органу, а й такі причини, як проникнення повітря з грудної клітини при торакальної травми або «залишки» його від проводився перитонеального лаважу. Зазначені джерела пневмоперитонеума повинні бути виключені при проведенні диференціальної діагностики. Про можливе ушкодження кишечника може також говорити наявність рідини в животі при відсутності даних за пошкодження паренхіматозних органів.

Уважний аналіз механізму травми, знання її особливостей і ретельне спостереження за дитиною продовжують залишатися найбільш надійними методами діагностики ушкоджень кишечника при сліпий травмі живота.

Більше половини всіх дітей зі сліпою травмою живота мають поєднані ушкодження голови, грудей і кінцівок.

Тому КТ-обстеження має проводитися лише після здійснення первинних реанімаційних заходів та стабілізації стану дитини. Комп`ютерна томографія показана в наступних випадках:
- При підозрі за даними анамнезу та обстеження на тяжке ушкодження органів черевної порожнини при обов`язковій умові стабільної на даний момент гемодинаміки;
- Коли стан хворого вимагає проведення масивних інфузії, але при цьому джерело крововтрати залишається неясним;
- При комбінованих пошкодженнях, особливо в поєднанні з травмою голови.

Діагностичний перитонеальний лаваж (ДПЛ), будучи ланцюговим методом для виявлення гемоперитонеума, не дозволяє, однак, визначити джерело кровотечі. ДПЛ може бути використаний вибірково в деяких випадках підозри на ушкодження порожнистих органів. ДПЛ також показаний при важкій травмі черепа, коли неможливо стабілізувати стан дитини і потрібна термінова трепанація черепа, яку, природно, не можна відкладати і затримувати, щоб провести КТ живота. Однак з введенням в практику надшвидких КТ-сканерів ДПЛ в подібних ситуаціях застосовується набагато рідше.

Лікування. Консервативне лікування при пошкодженні паренхіматозних органів зазвичай проводиться в тих випадках, коли гемодинаміка і систолічний АТ стабілізовані, а потреба в трансфузии при цьому не перевищує 50% об`єму циркулюючої крові. Лапаротомія, як правило, проводиться у дітей, стан яких не вдається стабілізувати, і при наявності більш високого коефіцієнта тяжкості травми (КТТр) в порівнянні з тими хворими, які лікуються консерватівно.2 В середньому лапаротомії вимагають менше 10% дітей з пошкодженням паренхіматозних органів і менше 15% - з гемоперитонеум.

Оперативне втручання необхідне при наявності наступних показань:
- Гостре погіршення стану під час проведення або після завершення реанімаційних заходів;
- Проникаючі поранення вогнепальною або холодною зброєю;
- Явні ознаки перфорації шлунково-кишкового тракту;
- Неможливість стабілізувати гемодинаміку при дуже масивної або триваючої крововтраті;
- Потреба в гемотрансфузії, що перевищує половину обсягу циркулюючої крові даної дитини (або понад 40 мл / кг).

До безперечних ознак пошкодження полого органу, що є показанням до термінової операції, відносяться пневмоперитонеум і виходження в вільну черевну порожнину контрастної речовини при рентгенологічному обстеженні. При виборі методу лікування для кожної дитини повинні бути чітко оцінені потенційні можливості реакції на гемотрансфузії і інфікування при її проведенні.

Для досягнення успіху при консервативному лікуванні пошкодженні паренхіматозних органів необхідно найретельніше і безперервне спостереження за дітьми в умовах медичного закладу, що має відповідне обладнання та кваліфікований персонал

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер