Травма живота і сечових шляхів. Cелезенка

Відео: Пальпація нирок

Cелезенка

При лікуванні на сучасному рівні пошкоджень селезінки у дітей необхідно враховувати три головні чинники. По-перше, у багатьох випадках до того часу, коли проводиться лапаротомія, кровотеча з ран селезінки, як правило, вже припиняється. По-друге, завдяки дослідженням останніх років, імунологічна значимість селезінки стрімко зросла в нашій свідомості. І по-третє, широке поширення КТ уможливило точно локалізувати пошкодження паренхіматозних органів черевної порожнини, що дозволило зокрема розробити класифікацію розривів селезінки.

Однак необхідність хірургічного втручання визначається не тільки встановленої за даними КТ протяжністю розриву. Вирішення питання про те, оперувати чи не оперувати дитину з травмою селезінки, залежить більшою мірою від його гемодинамічного статусу.

Якщо стан дитини з виявленим на КТ пошкодженням селезінки стабільно, то хворий поміщається в відділення інтенсивної терапії та п протягом 5 7 днів перебуває на строгому постільному режимі (рис. 13-1). Показники гемодинаміки і гематокриту досліджуються тщаательно і часто. У дитини зі стабільною гемодинамікою питання про те, при якому рівні гемоглобіну необхідно проводити гемотрансфузії. вирішується строго індивідуально.


Якщо гемоглобін стійко тримається в межах 70-80 г / л. то від переливання крові краще утриматися. Гемотрансфузія показана в тих випадках, коли триває крововтрата призводить до гіпотензії або тахікардії. Якщо при переливанні крові в кількості, що не перевищує 50% об`єму циркулюючої крові, досягнута стабілізація стану, консервативне лікування продовжують.

Показаннями до операції є очевидні ознаки крововтрати, яка триває, незважаючи на адекватно проводяться оптимальні реанімаційні заходи, а також поєднана травма інших органів черевної порожнини, що вимагає хірургічного втручання. При відсутності на операції видимого кровотечі і супутніх ушкоджень, які роблять небажаним подовження оперативного втручання, селезінку слід зберегти, ушів її розриви.

Існують різні методи зупинки кровотечі з селезінки. До них відносяться: накладення звичайних швів, застосування місцевих гемостатичних засобів, підшивання до місця розриву сальника або спеціальної розсмоктується сітки і, нарешті, часткова резекція селезінки. Хоча деякими хірургами рекомендується залишати і імплантувати шматочки селезінкової тканини, проте питання про роль цих фрагментів в запобіганні постспленектоміческого сепсису залишається досить спірним.

Спостереження і обстеження в динаміці дітей, які перенесли травму селезінки, показують, що загоєння її розривів відбувається не раніше, ніж через місяць після травми. А тому при успішному консервативному лікуванні дитина повинна бути обмежений у фізичній активності протягом 1 - 3 місяців, до тих пір, поки повне загоєння Селезінка не буде підтверджено на КТ.

Численними дослідженнями доведено, що після консервативного лікування травми селезінки функція її абсолютно нормальна. Рівень IgM у дітей з зажівшімі розривами селезінки близький до показників в контрольній групі і значно вище, ніж у пацієнтів після спленектомії. Аналогічні дані отримані і в експерименті.

При пневмококової зараженні щурів, у тварин з зажівшімі ранами селезінки відзначався більш високий бактеріальний кліренс і реакція антитіл, ніж у тих, які були піддані спленектомії.

У дітей, які перенесли сплеіектомію з приводу травми селезінки, летальність від сепсису в 58 разів вище, ніж у загальній популяції. Тому в тих випадках, коли показана спленектомія, необхідно дотримуватися ряду пересторог, які допомагають запобігти розвитку постспленектоміческого сепсису. Зокрема, дитина повинна бути імунізований полівалентної пневмококової вакциною. Крім того, проти половини мікроорганізмів, що викликають цю форму сепсису, цілком ефективним виявляється профілактичне введення антибіотиків - пеніциліну або ампіциліну.

Хірург зобов`язаний попередити батьків про можливості розвитку постепленектоміческого сепсису і насторожити в цьому плані педіатра або іншого лікаря, постійно спостерігає даного пацієнта після виписки зі стаціонару. При будь-якому захворюванні з температурою вище 38,5гр дитина повинна бути обов`язково оглянутий лікарем, і лікування (якщо не ясний діагноз - симптоматичне) слід починати негайно.

Існують також спеціальні медичні браслети, які рекомендується носити таким дітям, щоб зіштовхуються з ними медики могли відразу бачити, що даний дитина перенесла енленектомію. Батькам слід консультуватися з фахівцями щодо заходів профілактики постспленектоміческого сепсису регулярно, не рідше, ніж раз на 3 роки, оскільки з плином часу, зростанням дитини і розвитком медицини рекомендації можуть змінюватися.

печінка

З появою і впровадженням в клінічну практику КТ стало ясно, що печінку пошкоджується при травмі так само часто, як і селезінка, обумовлюючи найбільшу летальність у порівнянні з усіма іншими абдомінальними ушкодженнями. До 40% дітей з важкою травмою печінки помирає до надходження в стаціонар. Нестабільність гемодинаміки при пошкодженні печінки вимагає активної реанімації та термінового хірургічного втручання.

Висока летальність відзначається також у дітей при тупий травмі живота з пошкодженням печінкових вен або нижньої порожнистої вени. У деяких випадках травму печінки можна лікувати консервативно. Показання до використання цього методу слід визначати суто індивідуально. Виборчий відмова від хірургічного втручання ґрунтується на досвіді, що показує, що у 45% дітей, оперуються з приводу тупої травми живота з пошкодженням печінки, потрібно тільки лише дренування, оскільки до часу хірургічного втручання рана печінки вже не кровоточить.

Консервативне лікування підтверджених на КТ пошкоджень печінки показано у дітей зі стабільною гемодинамікою. Терапевтичні заходи повинні бути такими ж, як і при травмі селезінки. Хворий лікується у відділенні інтенсивної терапії. На 7-10 днів призначають постільний режим. Проводиться постійний ретельний моніторинг показників гемоглобіну і гематокриту. При наявності показань здійснюється гемотрансфузия в обсязі до 50% ОЦК з метою підтримання стабільності гемодинаміки.

За даними численних досліджень різних авторів, від 40 до 90% дітей з ушкодженнями печінки виліковуються без оперативного вмешательства.Прі успішно здійснюваної консервативної терапії обмеження активності рекомендується на період від 6 до 8 тижнів. Для підтвердження загоєння рани печінки виробляють повторну КТ.

Оперативне лікування показано при наявності глибоких гемодинамічних розладів, явних ознак триваючої, незважаючи на оптимально проведену реанімацію, крововтрати, а також при сочетапних пошкодженнях, що вимагають лапаротомії. Зупинка кровотечі, що є метою втручання, може здійснюватися різними способами. Більшість поверхневих ран вимагають просто дренування або прошивання кровоточивих судин, які визначаються в паренхімі. Іноді доцільна сегментарная резекція печінки.

Однак велика резекція при тупий травмі супроводжується високою летальністю, тому до даного втручання слід вдаватися лише в надзвичайних або якихось незвичайних обставинах, зокрема в тих випадках, коли при пошкодженнях печінки зальоту печінкова вена.

У деяких дітей глибока рана печінки, що продовжує кровоточити, може бути затампоновано. В такому випадку тампон виводять через черевну стінку і видаляють шляхом релапаротомии через 24-48 годин після першого втручання. Метод тампонади зазвичай застосовується при важких обширних пошкодженнях печінки, а також для зупинки триваючого під час операції кровотечі.

Хірургічні втручання при пошкодженнях печінки у дітей часто супроводжуються охолодженням дитини і ускладнюються коагулопатией. Тому під час операції важливо підтримувати нормальну температуру тіла та адекватно заповнювати крововтрату переливанням еритроцитарної маси і свіжих препаратів - коректорів згортання крові.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер