Обстеження і перша допомога пацієнтам з ушкодженнями живота

Гострі абдомінальні ушкодження, що вимагають хірургічного посібники, при системному і повному обстеженні пацієнта повинні ідентифікуватися як можна швидше. На підставі, що ушкоджує механізму виділяють два основних типи травми живота: тупа (закрита) травма і проникаюче поранення. Фундаментальним положенням тут є те, що часто мають місце поєднані ушкодження.

Так, пацієнт з колотою раною міг, крім того, піддатися побиттю. Аналогічно цьому потерпілий в автокатострофе, найімовірніше, має значну тупу травму, але разом з тим він міг отримати і проникаюче поранення при зіткненні з будь-яким гострим предметом. Такий підхід до оцінки травми дозволяє сконцентрувати увагу на найбільш ймовірних пошкодженнях, що сприяє правильному вибору додаткових діагностичних методів.

Закрита травма

Важливе значення мають докладний анамнез і об`єктивне дослідження. Крім даних, що стосуються механізму пошкодження, анамнез повинен включати короткі відомості про стан здоров`я до травми. Слід зазначити попередні стану, використання медикаментів і наявність алергії, так як все це може вплинути на лікування і утруднити діагностику. Необхідну інформацію може дати парамедичний персонал, особливо якщо мова йде про пацієнтів з неврологічними порушеннями. Стан автомобіля, а також оцінка стану інших пасажирів, що потрапили в автодорожню катастрофу, допомагають судити про тяжкість ушкодження.

Дослідження живота включає огляд області спини, нижньої половини грудної клітини та промежини, а також проведення ректального і вагінального дослідження. Це особливо важливо у пацієнтів, які мають невідкладна лапаротомія. Пошкодження спини і промежини важко розпізнати при лапаротомії, і відповідна терапія залежить від доопераційної діагностики.

У пацієнтів з травмою часто є розширення шлунка, і проведення зонда в шлунок допомагає запобігти аспірацію. В такому випадку особи з передбачуваним переломом пластинки гратчастої кістки проведення зонда через ніс протипоказано.

У найбільш важко травмованих пацієнтів встановлюється катетер Фолея (при відсутності уретральних ушкоджень). Це дозволяє контролювати кількість сечі, що виділяється, що є одним з найбільш важливих параметрів при проведенні реанімації.

Рентгенологічне дослідження вельми доцільно при оцінці динаміки процесів, що спостерігаються.

Рентгенографія грудної клітини в вертикальному положенні пацієнта

Такий знімок може виявити вільне повітря, що передбачає пошкодження порожнистих органів. Супутні ушкодження органів грудної порожнини спостерігаються часто, і рентгенологічне дослідження є найбільш ефективним методом їх діагностики.

рентгенографія тазу

Її проведення має важливе значення у всіх пацієнтів з множинними ушкодженнями, але особливо у осіб з травмою живота. Тазові ушкодження можуть супроводжуватися значною крововтратою і часто поєднуються з пошкодженням внутрішніх органів черевної порожнини. При наявності перелому діагностичне промивання черевної порожнини здійснюється через розріз над пупком щоб уникнути попадання в тазову гематому з подальшим отриманням ложноположительного результату.

уретрограмах

При підозрі на розрив уретри уретрограмах виконується до проведення катетера Фолея.

Внутрішньовенна пієлографія і цистографія

Ці дослідження доцільні при наявності гематуріі- виявлення інтраперітонеального розриву сечового міхура може заперечувати необхідність проведення ДПЛ.

КТ-сканування

Проведення даного дослідження доцільно у пацієнтів зі стабільною гемодинамікою. Важливо розуміти обмежені можливості цього методу і дотримуватися умов його виконання. При нестабільному стані пацієнта застосування КТ-сканування не показано.

Дослідження з водорозчинним контрастом

При підозрі на розрив дванадцятипалої кишки дослідження з контрастною речовиною і флюороскопія залишаються "золотим стандартом" доопераційного обстеження.

артеріографія

Оцінка пошкоджень головних судин найкращим чином забезпечується проведенням артериографии. При переломах тазових кісток артериография дозволяє визначити локалізацію кровотеченія- крім того, вона дає можливість зробити емболізацію пошкодженої артерії.

Діагностичний перитонеальний лаваж

ДПЛ може проводитися відкритим або закритим методом. Відкритий метод найбільш безпечний в наступних ситуаціях:

при вагітності;
при наявності множинних післяопераційних рубців на передній черевній стінці;
при переповненні повітрям петель тонкої кишки (як це спостерігається, наприклад, при реанімації з вентиляцією легенів через маску).

Відео: Перша допомога потерпілому при пошкодженні хребта

При закритій травмі живота результати дослідження лаважной рідини інтерпретуються з урахуванням наведених нижче параметрів.

Показання до лапаротомії: кількість еритроцитів gt; 100 000 / мл-число лейкоцитів gt; 500 / мл-присутність жовчі, забруднення бактеріями і (або) залишками їжі.
Сумнівні результати дослідження, при яких розглядається можливість проведення КТ-сканування або повторного ДПЛ: кількість еритроцитів в лаважной рідини gt; 20 000 / мл.
Негативний результат: кількість еритроцитів lt; 20 000 / мл.

Відео: Перша допомога. Струс мозку

Проникаючі поранення живота

Проникаючі пошкодження живота можна розділити на два основних типи: пошкодження при колотих ранах- пошкодження, отримані при вогнепальне поранення.

колоті рани

При зборі анамнезу і огляді потерпілого слід спробувати з`ясувати тип зброї, яким завдано поранення і визначити локалізацію ран. Слід зазначити анамнестичні дані про супутньої закритій травмі. Важливо також ретельне дослідження ран, включаючи їх локалізацію та визначення найбільш вірогідною проекції раневого каналу.

Введення зонда доцільно при декомпресії шлунка і підтвердження його можливої пенетрації. У разі майбутньої операції встановлюється катетер Фолея- це забезпечує контроль кількості сечі і дозволяє грубо оцінити поповнення об`єму циркулюючої рідини. Можливо також виявлення гематурії.

Рентгенографія грудної клітини допомагає виявити супутні пошкодження і вільний повітря у верхніх відділах живота. Наявність вільного повітря найкраще визначається на знімку в положенні стоячи (якщо це переносимо для пацієнта) або на бічному знімку у пацієнта, який лежить на животі. При передбачуваному пошкодженні промежини показана уретрографія. При наявності гематурії необхідно виконати піелографію і цистографию.

Дуоденографія з використанням водорозчинного контрасту доцільна при визначенні пенетрації шлунка або дванадцятипалої кишки, але зазвичай вона ідентифікується при операції. Ангіографія іноді показана в тих випадках, коли є клінічна підозра на пошкодження судин або на це вказує проекція раневого каналу. КТ-сканування особливо доцільно при проникаюче поранення спини, оскільки промивання черевної порожнини не дозволяє ідентифікувати ретроперитонеальний пошкодження.

Ножових ран в бічних відділах також найкраще визначаються на КТ-сканах- при виявленні пошкоджень товстої кишки в деяких центрах використовується контрастування за допомогою клізми з метою поліпшення дозволу і підвищення чутливості КГ. Сінограмми колотих ран, як правило, неінформативні.

Деяким пацієнтам, безумовно, показана експлоратівной лапаротомія, що рятує від необхідності проведення ряду досліджень.

Абсолютні показання до лапаротомії:

евісцерація;
наявність явних симптомів подразнення очеревини;
стійка гіпотензія.

Відео: Видалення грижі. Операція з видалення грижі в МЦ Здоров`я

Місцева експлорація рани здійснюється при відсутності перелічених вище показань до лапаротомії. Застосовується місцева анестезія- рану розширюють в глибину до фасції. Якщо фасція пенетріровать (раневого каналом), то експлорація вважається позитивною. Ми вважаємо, що спроби подальшої експлораціі рани в пошуках ознак перитонеальной пенетрации важкі і ненадійні щодо їх результативності.

Перитонеальний лаваж використовується для визначення пенетрації при відсутності показань до лапаротомії та наявності позитивного результату експлораціі рани. Прийнятний будь метод: закритий, напівзакритий або відкритий. Оцінка лаважной рідини описана вище.

Спеціальні дослідження при специфічних пошкодженнях

рани спини

Колоті рани спини важкі для дослідження, за винятком тих з них, які супроводжуються значною кровотечею. При негативному результаті клінічного обстеження найбільшу інформацію можна отримати за допомогою КТ-сканування з внутрішньовенним або пероральним введенням контрастної речовини. При цьому необхідний ретельний нагляд, так як при КТ-дослідженні можуть бути пропущені проникаючі пошкодження порожнистих органів. Може знадобитися флюороскопіческіе дослідження з контрастуванням.

Рани в бокових відділах живота

Рани даної локалізації подібні ран спини щодо потенційного пошкодження ретроперитонеальному органів. Розпізнавання пошкоджень таке ж, як і при ранах спини- проте ймовірність пошкодження ретроперитонеального відділу товстої кишки вище, тому в залежності від ступеня підозри експлорація може бути розумним рішенням, що дозволяє не пропустити деякі пошкодження.

Вогнепальні (і інші аналогічні) поранення

При таких пораненнях необхідно визначити тип і швидкість снаряда. При пораненні високошвидкісним (понад 760 м / с) снарядом (кулі, осколки і ін.) Слід очікувати значного пошкодження тканин. Навіть при відсутності явних ознак перитонеальной пенетрации такі рани можуть вимагати експлораціі.

При ревізії слід відзначити наявність або відсутність паска осаднения або опіку частинками пороху. Ці дані, а також фотознімок рани можуть знадобитися при кримінальному розгляді.

Як і при колотих ранах, вводиться назогастральний зонд і встановлюється катетер Фолея. Рентгенологічне дослідження і КТ-сканування виконуються в тому ж обсязі і за тими ж показниками, що і при колотих ранах. Можуть бути також показані уретрографія, цистографія, внутрішньовенна пієлографія і ангіографія.

При вогнепальне поранення живота рутинної повинна стати експлоратівной лапаротомія.

Перитонеальний лаваж доцільний в ряді випадків-він може допомогти при ідентифікації пацієнтів з перитонеальной пенетрацией. Типовим випадком є вогнепальне поранення в нижній частині грудної клітини з наявністю гемопневмоторакса, коли є слабка вірогідність пенетрации діафрагми. Саме в таких випадках деякі хірурги вважають за краще лаваж з подальшою експлораціей, якщо при ДПЛ виявляється якесь кількість еритроцитів. Однак багато хірургів рутинно проводять експлорацію у будь-якого пацієнта з вогнепальним пораненням, якщо є навіть слабке підозра на проникаюче пошкодження живота.

При пораненнях високошвидкісними кулями можливі внутрішньочеревні пошкодження без перитонеальной пенетрации, і ДПЛ може привести до помилкового рішення. Більшість хірургів не використовують ДПЛ при цьому типі ушкодження. У тих випадках, коли ДПЛ застосовується, ми вважаємо його результат позитивним, якщо кількість еритроцитів, яке визначається в лаважной рідини, перевищує 1000 / мл.

Травма живота у дітей

У дітей закрита травма живота зустрічається набагато частіше, ніж проникаючі поранення. Така травма зазвичай є результатом автодорожнього пригоди за участю дітей в якості пішоходів чи пасажирів.

Початкове лікування таке ж, як у дорослих, але з урахуванням деяких особливостей дитячого віку. Так, дихальні шляхи у маленьких дітей вже, ніж у дорослих, і легше закриваються мовою. Для інтубації використовуються трубки з манжеткой- проведення інтубації вимагає достатнього досвіду, так як гортань у дитини розташована більш наперед. ДПЛ показаний далеко не завжди зважаючи певного ризику ускладнень.

селезінка

Селезінка - найбільш уразливий орган при тупий травмі живота. Переважним клінічним проявом є біль з подальшим розвитком симптомів крововтрати. Остаточний діагноз ставиться при скануванні селезінки або КТ.

Імунологічна значимість селезінки у дітей зумовила швидкий розвиток консервативних методів лікування пошкоджень цього органу. Пацієнти з підозрою на пошкодження селезінки спостерігаються до тих пір, поки не буде заміщено певну кількість крові. При триваючій кровотечі або при наявності даних, які передбачають пошкодження порожнистих органів, проводиться лапаротомія, тому ДПЛ не є необхідним. Така схема лікування може бути застосована тільки в медичних центрах, які мають необхідним обладнанням для проведення безперервного моніторингу і мають можливість надання хірургічної допомоги на цілодобовій основі.

В інших установах можливий більш агресивний хірургічний підхід і ДПЛ застосовується за тими самими показаннями, що і у дорослих. Цей метод використовується у пацієнтів з незрозумілою гіпотензією, а також при отриманні сумнівних результатів абдомінального дослідження або в разі неможливості проведення серійних абдомінальних досліджень, як, наприклад, при пролонгованої загальної анестезії. При позитивному результаті лаважу проводиться лапаротомія і робляться активні спроби закриття рани селезінки.

Інші органи черевної порожнини

Лікування інших специфічних пошкоджень органів живота черевної порожнини у дітей подібно до такого у дорослих. Однак відзначаються відмінності в частоті того чи іншого ушкодження. Гематома дванадцятипалої кишки зустрічається часто, тоді як її розрив - рідко. Як і у дорослих, консервативне лікування в таких випадках є оптимальним. Пошкодження паренхіматозних органів спостерігається набагато частіше, ніж травма порожнистих органів, що робить тактику вичікувального спостереження при абдомінальних пошкодженнях у дітей більш раціональним варіантом лікування.

висновок

Виявлення хірургічно коректованих пошкоджень у дітей і дорослих має найбільш важливе значення для запобігання летального результату. Методи діагностики та способи терапії можуть бути різними в залежності від віку пацієнта.

Як у дітей, так і у дорослих абдомінальні ушкодження можуть довгий час не проявляти себе, тому ключем до успішного лікування є висока ступінь настороженості лікаря.

А. Л. Ней, Р. С. Андерсен

Поділитися в соц мережах: