Невідкладна допомога при інших пошкодженнях живота. можливі ускладнення

Пошкодження черевної стінки

При проникаюче поранення живота можлива евісцерація. У таких пацієнтів дуже часто є супутні пошкодження органів черевної порожнини, що вимагає повної абдомінальної експлораціі і виключає необхідність діагностичного перитонеального лаважу. У разі евісцераціі тільки сальника легко припуститися помилки, так як цей орган можна прийняти за підшкірну клітковину.

Тут важлива точна діагностика, оскільки випадання сальника служить показанням до лапаротомії. Будь-який випав орган вкривають вологою стерильною серветкою і вправляють його після огляду під час операції. При цьому відновлюють цілісність пошкоджених органів, а потім усувають дефект черевної стінки.

Іноді для закриття великого дефекту черевної стінки необхідно використовувати поліпропіленову сітку.

пошкодження діафрагми

Пошкодження діафрагми часто бувають скритимі- у пацієнтів без лапаротомії діагноз ставиться пізно. У багатьох випадках грижовоговипинання відсутня. Єдиним діагностичною ознакою може бути розмиття контурів діафрагми або плевральнийвипіт. Діагноз зазвичай стає зрозумілим при зміщенні внутрішніх органів з черевної порожнини в грудну. Неможливість проходження назогастральний трубки повинна викликати підозру на такий зсув органів.

Нерідко діагноз ставиться при дослідженнях з контрастуванням, при КТ-скануванні або промиванні черевної порожнини. Найбільш часто пошкоджується ліва половина діафрагми, хоча можуть зустрічатися і пошкодження справа.

Лікування хірургіческое- в гострих випадках зазвичай використовується абдомінальний доступ, що дозволяє усунути часто супутні пошкодження в черевній порожнині. У хронічних випадках можуть спостерігатися симптоми непрохідності або зовнішнього стискання кишечника. Перевага віддається торакальному доступу, що забезпечує усунення плевральних спайок.

промивання очеревини

Діагностичний перитонеальний лаваж (ДПЛ) залишається прекрасним тестом, що забезпечує швидку оцінку стану внутрішньоочеревинних органів. До переваг методу відноситься його чутливість (95% у багатьох дослідженнях), доступність, технічна простота і швидкість його виконання. Можливі проблеми цього тестування пов`язані з ятрогенними ушкодженнями і ошибочностью його використання при оцінці ретроперитонеальному ушкоджень. Досить висока частота хибнопозитивних результатів цього тесту використовується як аргумент на користь КТ-сканування.

Крім того, відзначається відносно низька специфічність методу. Проте ДПЛ є цінним додатковим дослідженням при визначенні показань до невідкладної лапаротомії.

показання

Показання до проведення ДПЛ при тупий травмі включають анамнез значною травми живота при наявності сумнівних даних об`єктивного дослідження, як в нижчеперелічених випадках.

Наявність неврологічних порушень при травмі голови або спинного мозку, а також при інтоксикації наркотиками.
Незрозуміла гіпотензія і ймовірність внутрішньочеревної кровотечі.
Неможливість проведення моніторингу при абдомінальному дослідженні, наприклад у пацієнтів, які потребують загальної анестезії в зв`язку з поєднаними пошкодженнями.

Протипоказання

Абсолютних протипоказань до промивання черевної порожнини немає, є тільки відносні. Зрозуміло, ДПЛ не є необхідним у пацієнтів з показаннями до операції: ця процедура лише відстрочить операцію- до того ж вона чревата додатковими ускладненнями.

ДПЛ щодо протипоказаний пацієнтам, у яких його проведення пов`язане з підвищеним ризиком, включаючи ситуації, перераховані нижче.

Попередня операція на органах черевної порожнини. Залежно від типу операції та локалізації рубця зростає ризик ненавмисного пошкодження внутрішніх органів через передаються статевим шляхом.
Пізні терміни вагітності. Вагітна матка збільшує ризик пошкодження зміщених нею внутрішніх органів.
Значне розширення кишечника газами. Це може мати місце внаслідок вентиляції через маску. При цьому зростає ризик ненавмисного пошкодження кишки.

Відео: Травми живота, перша допомога

техніка

Проведення катетера в черевну порожнину може здійснюватися трьома способами: закритим, напівзакритих або відкритим. При всіх трьох способах передбачається попереднє проведення катетера Фолея і назогастральний трубки (вводиться першої) для декомпресії і дренування шлунка. Готується і покривається серветками операційне поле-проводиться місцеве знеболення анестетиком, що містить адреналін в концентрації 1: 100 000. З огляду на можливого попадання повітря в черевну порожнину бажано попереднє отримання рентгенограми живота.

закритий спосіб. Після анестезії голка вводиться в черевну порожнину. Катетер для промивання встановлюється за методом Сельдингера.

напівзакритий спосіб. Проводиться розріз до фасціі- перед виконанням перитонеальной пункції фасція візуалізується.

відкритий спосіб. Проводиться розріз шкіри, фасції і очеревини. Розріз зазвичай роблять по середній лінії в нижній половині живота, проте він може проводитися в будь-якій області в залежності від локалізації попередніх розрізів або наявності перелому тазових кісток. Потім розсікають очеревину під прямим візуальним контролем і вводять катетер в черевну порожнину, направляючи його в глиб таза. У пацієнтів з відносними протипоказаннями ДПЛ може здійснюватися модифікованим методом. При наявності великого спайкового процесу в черевній порожнині наявний в ній випіт може бути ізольованих при цьому неможливість отримання його порції може помилково трактуватися як негативний результат. Промивання черевної порожнини має застосовуватися у випадках виконання лапароцентеза з діагностичною метою.

промивання

Після встановлення катетера рідина аспирируют, і якщо при цьому отримують більше 10 мл крові, то тест вважають позитивним. Якщо кров не аспирируется, то в черевну порожнину вводять лактіровать розчин Рінгера з розрахунку 20 мл / кг (до 1 л). Для забезпечення повного розподілу лаважной рідини і отримання її зразків в різних відділах черевної порожнини можна змінити положення пацієнта або промассіровать живіт.

Витікання рідини сприяє положення Тренделенбурга. Неадекватний повернення лаважной рідини являє звичайну проблему. Найчастіше це обумовлено положенням катетера, але можливо і переміщення рідини в плевральну порожнину при розриві діафрагми. Потім готуються зразки лаважной рідини для дослідження.

інтерпретація даних

Дослідження вважається позитивним в ряді випадків (див. Нижче).

1. При установці катетера і на початку аспірації отримано понад 10 мл цільної крові.

2. При лабораторному аналізі промивної рідини виявляється:

gt; 100 000 еритроцитів в 1 мл при тупий травмі gt; 10 000 еритроцитів в 1 мл при проникаюче поранення (спірно) gt; 1000 еритроцитів в 1 мл при вогнепальне поранення (спірно)
gt; 500 лейкоцитів в 1 мл
gt; 200 ОД амілази в 100 мл
домішка жовчі
Наявність бактерій або вегетативного матеріалу при мікроскопічному дослідженні.

Відео: Травми голови, перша допомога

Якщо на початку аспірації рідина має рожевий колір (що передбачає сумнівний результат) або пацієнта чекає переведення до іншого відділення, то катетер залишають на місці для більш пізнього проведення повторного дослідження. У разі переведення пацієнта до іншої медичної установи зразок лаважной рідини передається разом з ним.

Комп`ютерна томографія

КТ-сканування є чудовим діагностичним методом, що доповнює ДПЛ. При проведенні дослідження в оптимальних умовах КТ-сканування набагато більш специфічно в порівнянні з ДПЛ.

Головна перевага сканування - можливість більш точної оцінки ретроперитонеального простору і локалізації пошкодження до операції. Слід підкреслити, що результати діагностичного промивання черевної порожнини і КТ-сканування повинні розглядатися в контексті клінічного стану пацієнта. Жоден з методів дослідження не є абсолютно ефективним, кожен метод повинен використовуватися з урахуванням клінічних даних і в певний час.

Для проведення результативного дослідження необхідний кваліфікований і досвідчений персонал, а також сприяння пацієнта. Для оптимального вирішення необхідно пероральне і внутрішньовенне введення контрастної речовини. Пероральний контраст дається в двох болюсах, зазвичай через назогастральний зонд. Перший болюс (500 мл 3% водорозчинного контрастної речовини) вводиться приблизно за 30 хв до дослідження, другий (250 мл того ж розчину) - безпосередньо перед початком КТ-сканування. Внутрішньовенний контрастний матеріал болюсно вводиться під час діагностичної процедури.

Для дорослих використовується 100 мл 60% йодовмісного розчину. В даний час проводяться дослідження для оцінки ефективності введення контрастної речовини за допомогою клізми, що імовірно має підвищити чутливість методу визначення перфорації товстої кишки.

Ускладнення і ятрогенні пошкодження

переглянуті ушкодження

Основна проблема, пов`язана з травмою живота, - невиявлення ушкоджень. Більшість предотвратімих смертей спостерігається у пацієнтів з хірургічно коректованими, але пропущеними чи пізно встановленими ушкодженнями. Серед пропущених переважають пошкодження паренхіматозних органів і судин, а також кровотечі і ускладнення внаслідок шоку. При пошкодженні порожнистих органів найбільший ризик представляє розвиток сепсису (місцевого або системного). Негативна лапаротомія асоціюється з мінімальними ускладненнями і разом з тим часто дає впевненість у відсутності жізнеугрожающего пошкодження.

гіпотермія

Найбільший ризик для травмованих пацієнтів представляє гіпотермія. Часто вона посилюється при низькій температурі навколишнього середовища, використання холодної крові і холодних кристалоїдних розчинів для внутрішньовенного введення, а також ДПЛ без підігрівання розчинів. Крім того, при обстеженні постраждалих роздягають, що також призводить до втрати тепла. Температуру тіла слід ретельно контролювати. Зайвої втрати тепла можна уникнути підігріванням інфузійних розчинів, використанням теплих ковдр і підігрітою лаважной рідини.

коагулопатия

У пацієнтів з травмою часто спостерігається коагулопатия. Її причина зазвичай буває неясною і багатофакторної. Дилюції крові при масивної трансфузії, вихідна коагулопатия у пацієнтів з алкогольним ураженням печінки, гіпотермія і травма мозку можуть сприяти коагулопатии. Необхідний ретельний моніторинг і заміщення факторів згортання крові.

А. Л. Ней, Р. С. Андерсен

Поділитися в соц мережах: