Вогнепальні поранення і пошкодження живота

Відео: Затриманий в м Бішкеку гр. Лебедєв відповідає на питання омских поліцейських ч.2

Залежно від характеру ранить снаряда вогнепальні поранення живота прийнято розділяти па кульові й осколкові. Під час Великої Вітчизняної війни осколкові поранення склали 61,6%, кульові - 38,4%, у війні у В`єтнамі серед поранених в живіт американських військовослужбовців - відповідно - 28% і 72%.

На характер поранень впливає особливість бойових дій, застосування різних видів зброї і бойової техніки, використання захисних жилетів, які не пробиваються осколками мні і авіабомб.

Рани можуть бути наскрізними, сліпими або дотичними, одиночними або множинними.

Залежно від глибини рани в товщі черевної стінки поранення діляться на проникаючі і непроникаючі.

Непроникаючих вважається поранення в тих випадках, коли збереглася цілість парієтальної очеревини. При пошкодженні брюшинного листка поранення відносять до проникаючим.

Непроникаючі поранення. Під час Великої Вітчизняної війни вони склали 1/5 всіх поранень живота. При непроникаючих пораненнях в результаті дії сили бокового удару ранить снаряда можуть пошкоджуватися внутрішні органи черевної порожнини. Непроникаючі поранення забрюшинно розташованих органів (нирка, підшлункова залоза) супроводжуються шоком і крововтратою.

Розпізнавання пошкоджень внутрішніх органів при збереженні парієтальної очеревини може стати важким завданням. Симптоми поранення залежать від характеру і масштабів пошкоджень. Поранені здебільшого знаходяться в задовільному стані. Місцево - в області рани з`являються припухлість, напруга м`язів. Обмацування місця пошкодження викликає біль. При предбрюшинная крововиливах можуть виникати симптоми подразнення очеревини. Відсутність наростання симптомів перитоніту у поранених протягом декількох годин дає право виключити поранення внутрішніх органів.

Прогресивне розширення рани з ретельним оглядом напрямки раневого каналу -один із прийомів, що дозволяє встановити характер поранення. Якщо при цьому виявлено рана в очеревині, слід перейти до лапаротомії і ревізії органів черевної порожнини.

Існує спосіб рентгеноконтрастного дослідження сліпих ран черевної стінки (вульнерографія). Методика його наступна. Навколо вхідного отвору рани накладають кісетний шов, в рану вводять катетер і шов затягують.

Переміщаючи кінець катетера, в рану під тиском нагнітають рентгеноконтрастное речовина (60-80 мл 80% -ного розчину гінака). Проводиться рентгенографія області рани в двох проекціях. При непроникаючих пораненнях контрастну речовину можна знайти в тканинах черевної стінки, при проникаючих - тінь його визначається в черевній порожнині між кишковими петлями.

Непроникаючі рани черевної стінки підлягають первинній хірургічній обробці за загальними правилами. Залежно від розмірів рани, масштабів руйнування тканин і характеру хірургічного втручання подальше лікування поранених проводиться в ХППГ або ГЛР.

Проникаючі поранення живота. За даними Великої Вітчизняної війни, ці поранення зустрічалися у 80% поранених в живіт.

Чим швидше надається перша допомога і чим краще організовані винос і транспортування поранених до лікувальних закладів, тим більше переважають проникаючі поранення над непроникающими. Проникаючі поранення, як правило, супроводжуються пораненням черевних органів, поранення без пошкоджень органів зустрічаються як виняток. Нерідко поранення живота поєднуються з пораненням грудей, таза, хребта, а також і з множинними ранами інших областей тіла.

Розрізняють такі види проникаючих поранень живота: - без пошкодження органів живота,
- З пошкодженням порожнистих органів,
- З пошкодженням паренхіматозних органів,
- Поєднання пошкоджень порожнистих і паренхіматозних органів,
- Торако-абдомінальні поранення,
- Супроводжуються пораненням нирок, сечоводів, сечового міхура;
- Супроводжуються пошкодженням хребта та спинного мозку.

Подібні поранення характеризуються важким станом, нерідко супроводжуються крововтратою і шоком, які є причиною загибелі поранених на полі бою і па найближчих етапах медичної евакуації. Під час Великої

Вітчизняної війни шок, в більшості випадків важкий, спостерігався у 72% поранених з проникаючими пораненнями живота.

Ранить снаряд (куля, осколок) завдає зазвичай множинні пошкодження органів черевної порожнини та органів заочеревинного простору. Поранення шлунка і кишечника супроводжується надходженням інфікованого вмісту в черевну порожнину, що викликає розвиток розлитого перітоніта- кровотеча сприяє діссімінаціі інфекції.

Вогнепальні поранення шлунка мають переважно два невеликих за розміром ранових отвори. Значні дефекти - рвані рани - зустрічаються рідше. Такі рани супроводжуються рясною кровотечею, великими гематомами, -распространяющіміся в малий сальник і заочеревинного простору. Слід мати на увазі можливість розташування рани на задній стінці шлунка, виявити її можна лише після розтину шлунково-ободової зв`язки.

Поранення тонкого кишечника часто бувають множинними з парною кількістю отворів (2-14), з великих зяючих ран стінки кишки випадає набрякла вивернута слизова, з раіи виділяється кишковий вміст, характер якого відповідає рівню ушкодження. Невеликі раіи часто замасковані гематомою і можуть бути виявлені тільки після здавлена кишки при створенні в ній замкнутого простору або при розтині серозного покриву і ретельного огляду кишкової стінки.

Найбільш важкими ушкодженнями є множинні, близько розташовані великі рани, часткові або повні розриви кишки, відриви брижі з порушенням кровопостачання.

Множинність ушкоджень менш виражена при пораненнях товстої кишки-діагностика ран буває утруднена при розташуванні отворів в фіксованих і забрюшинно розташованих відділах. Для огляду їх потрібно мобілізація кишки з розтином париетального листка очеревини.

Поранення паренхіматозних органів часто поєднуються з пошкодженням кишечника, але можуть бути і ізольованими.
При пораненні печінки ранові канали бувають рівними і зяючими, однак внаслідок дії бічного удару снаряда частіше зустрічаються множинні розриви і тріщини, розташовані в області вхідного отвору і поширюються по опуклою і нижньої поверхні печінки. Скупчення крові в глибині невеликої або захистом рани печінки може призвести до розриву органу і створити загрозу для життя пораненого - це ускладнення називають «вибуховою травмою печінки». При злитті ран судин печінки і жовчовивідних шляхів виникає осложненіе- «травматична гемобілія» (домішка крові і жовчі в калі).

Поранення селезінки в області селезінкової ніжки супроводжується загрозливим життя кровотечею. Розриви селезінки можуть бути крайовими, поверхневими і глибокими. Субкапсулярні гематоми частіше виникають при тупий травмі. Наскрізні рани характеризуються великими руйнуваннями паренхіми, розривами тканини і розривами капсули.

Поранення підшлункової залози відносно рідкісні, зазвичай поєднуються з пораненнями інших органів, зустрічаються у вигляді поверхневих і глибоких розривів, аж до повного відділення частини органу. Небезпека поранення підшлункової залози визначається ступенем некрозу її паренхіми і тромбозу судин, внаслідок дії панкреатичного соку.

Поранення нирок і сечоводів виникають при проникаючих і непроникаючих пораненнях заочеревинного простору. Пошкодження нирок часто супроводжується значним крововиливом в околопочечную клітковину і черевну порожнину. Розрізняють поранення з пошкодженням чашок і ниркової балії. Пошкодження нирок і сечоводів можуть супроводжуватися розвитком сечової флегмони і паранефрита.

Симптоматология і діагностика проникаючих поранень живота. Діагноз таких поранень не викликає особливих труднощів при наскрізних пораненнях, коли зіставлення вхідного і вихідного отворів ранового каналу створює уявлення про шляхи, зроблене ранить снарядом. Випадання внутрішніх органів (петлі кишечника, ділянку сальника), витікання з рани вмісту просвіту кишечника, шлунку, жовчного міхура пли сечі - абсолютні симптоми, які не викликають сумніву в проникаюче поранення живота. Відносні симптоми проникаючого поранення відображають ступінь і поширеність перитоніту і кровотечі в черевну порожнину.

Прояв місцевих і загальних симптомів при пошкодженні внутрішніх органів може бути завуальовано важким загальним станом пораненого, при втраченому свідомості, поєднаних пошкодженнях грудей, хребта, тазу, алкогольне сп`яніння, застосуванням на попередніх етапах засобів знеболення.

Біль в животі в перші години після поранення може бути відсутнім у поранених, які перебувають в стані збудження і глибокому шоці. У більшості випадків біль постійна, самостійно не зникає, наростає з плином часу, набуває розлитої характер (по всьому животу). Біль посилюється при поштовхах, пальпації живота, поранений намагається вберегти живіт від струсів, оберігає його, лежить на спині, намагається не ворушитися.

Блювота може бути одноразовою, іноді повторяется- домішки крові в блювотних масах дозволяє запідозрити поранення шлунка.

Жага, відчуття сухості в роті, сухість мови наростають з плином часу, поранені наполегливо просять пити.
Дихання частішає, тип дихання стає грудним, черевна стінка перестає брати участь в акті дихання.

Пульс у більшості поранених з проникаючими пораненнями живота частішає. Іноді в перші години після поранення відзначається невелике уповільнення частоти, пульсу, але в міру розвитку перитоніту і особливо при триваючому кровотечі і знекровлення пораненого частота пульсу прогресивно наростає, наповнення його поступово падає, знижується артеріальний тиск. Зменшуються питома вага крові, гематокрит, кількість гемоглобіну, число еритроцитів в периферичної крові - все це відображає ступінь знекровлення пораненого.

Температура тіла знижується при глибокому шоці, крововтраті і охолодженні пораненого. Розвиток запального процесу в черевній порожнині супроводжується підвищенням температури гела і в прямій кишці.

Напруга черевної стінки в ранні терміни обмежена областю поранення. У міру розвитку і поширення перитоніту напруга поширюється по всіх ділянках черевної стінки, живіт стає як «дошка». У пізньому періоді, при прогресуючому перитоніті напруга черевної стінки згладжується, поступаючись місцем наростаючому здуття живота.

Хворобливість при пальпації спочатку обмежена областю, прилеглої до місця пошкодження парієтальної очеревини. Розлита болючість по всьому животі з`являється при значному поширенні перитонеальних явищ.

Симптом Щоткіна-Блюмберга - найбільш постійний, зустрічається при проникаючих пораненнях живота частіше за інших симптомів (96,1%) - Наростання запального процесу очеревини адекватно супроводжується наростанням ознак подразнення очеревини і, як правило, відображає ступінь розвитку гострого перитоніту.

Проникаючі поранення живота супроводжуються припиненням перистальтики кишечника і відходження газів, затримкою стільця. Кал, пофарбований кров`ю, або поява крові на рукавичці при пальцевому дослідженні прямої кишки змушують запідозрити пошкодження термінального відділу товстого кишечника.

Притуплення перкуторного звуку в пологих ділянках живота свідчить про скупчення рідини в черевній порожнині.

Зіставляючи характер і локалізацію ранових отворів загальний стан пораненого, місцеві симптоми з боку живота, порушення функцій органів черевної порожнини, можна в більшості випадків без особливих труднощів поставити правильний діагноз проникаючого поранення.

Далі встановлення діагнозу зустрічає утруднення, можуть бути використані додаткові допоміжні прийоми: прогресивне розширення вхідного отвору рани, лапароцентез. При можливості вдаються до рентгенівського дослідження: заповнення рани черевної стінки контрастною речовиною, виявлення сторонніх предметів і наявності вільного газу в черевній порожнині.

Точне розпізнавання поранення окремих органів черевної порожнини важко, особливо при сліпих пораненнях. Не слід забувати, що проникаючі поранення живота можуть бути і при розташуванні вхідного отвору рани в ділянці сідниць, на промежині, у верхній частині стегон, в нижньому відділі грудної клітки, на спині.

У сумнівних випадках поранені підлягають спостереженню протягом 2-3 годин. При наростанні тривожних симптомів роблять діагностичну лапаротомію. За матеріалами Великої Вітчизняної війни, при виробництві діагностичної лапаротомії не було виявлено пошкодження порожнистих і паренхіматозних органів у 9,3% поранених.
Лапаротомія в польових умовах не є безпечним оперативним втручанням, тому вдаватися до неї слід на підставі серйозного продуманого аналізу всіх даних.

А.Н. беркутів