Лікування торакоабдомінальної вогнепальних поранень

Відео: Житель Ярославської області отримав вогнепальне поранення на полюванні

Значна частина торакоабдомінальноїпоранень грудей є вогнепальними. А. А. загаль і співавт. (1972) з 60 торакоабдомінальноїпоранень в 13 випадках відзначають їх вогнепальну природу, а Е. Я. Ілля і співавт. (1972) з 36 випадків - у 5. За даними Н. Нурметова (1972), з 34 випадків торакоабдомінальної поранення в 4 воно нанесено вогнепальною зброєю. З наших 122 хворих з проникаючими зторакоабдомінальної пораненнями вогнепальні пошкодження відзначені в 12,5%. Як правило, це були кульові поранення.

При уточненні діагнозу слід враховувати напрямок ранового каналу і положення потерпілого в момент поранення.

Лікування торакоабдомінальної вогнепальних поранень тільки-оперативне. Хірургічний доступ визначається особливістю клінічних проявів, просторістю пошкоджень і необхідністю зупинки кровотечі.

Хвора І., 33 років, доставлена через 1 год після поранення: вистрілила собі в груди з пістолета. Стан вкрай важкий. Шкіра і видимі слизові оболонки бліді. Справа по среднеключичной лінії в третьому міжребер`ї вхідні рана розміром 1x0,8 см-вихідний отвір розміром 0,8x0,8 розташовується в поперекової області. Пульс 110 в хвилину, АТ 90/70 мм рт. ст. Тони серця приглушені, кордони в нормі. Диханнявезикулярне. Живіт помірно роздутий, черевна стінка напружена, болюча у всіх відділах. Визначається тупість в пологих місцях черевної порожнини.

На рентгенограмі грудної клітки патології не виявлено.

Ер. 4,1-1012 в 1 л, Нb 120 г / л, гематокрит 38%.

Діагноз: вогнепальне торакоабдоминальное поранення з пошкодженням паренхіматозних органів живота. Внутрішньочеревна кровотеча.

Термінова лапаротомія під ендотрахеальним наркозом. Рановий канал проходить через грудну стінку, перикард, діафрагму, ліву частку печінки, малий сальник, хвіст підшлункової залози, ліву нирку. У всіх зазначених органах є наскрізні рани діаметром 0,5 см. Вироблено ушивання ропи печінки з тампонадою сальником, рани підшлункової залози і нирки. Введено дренажі в порожнину перикарда, сальникову сумку і забрюшііное простір. Загальна крововтрата-2000 мл-реіпфузнровано 1200 мл крові з черевної порожнини.

Післяопераційний період протікав без серйозних ускладнень. Рана загоїлася первинним натягом. У задовільному стані виписано через 18 днів після поранення.

У ряді випадків поранення діафрагми і органів черевної порожнини виявляється під час торакотомии, а для ревізії черевної порожнини доводиться робити лапаротомію після ушивання рани грудей.

Хворий Р., 23 років, вистрілив з мисливської рушниці в груди. Доставлений через 2 години після поранення в важкому стані.

Шкіра і видимі слизові оболонки бліді, пульс 120 в хвилину, ритмічний, слабкого наповнення, АТ 80/60 мм рт. ст.

Справа на бічній поверхні грудей відповідно VI-IX ребер дві округлі рани розміром 4x5 см з опіком шкіри в окружності. З ран виділяються повітря і кровянистая піна. Рентгенологічно виявлено гемопневмоторакс зі зміщенням середостіння вліво.

Діагноз: проникаюче вогнепальне поранення правої половини грудей з пошкодженням легкого- гемопневмоторакс.

Під ендотрахеальним наркозом проведена термінова торакотомія і видалені відламки ребер. У плевральній порожнині 700 мл рідкої крові, яка реінфузіровалі. Виявлено повне розтрощення середньої частки, язичкового сегмента і рвана рана розміром 4X6 см нижньої частки правої легені. Язичковий сегмент видалений, рана нижньої частки ушіта. Сторонні тіла (дріб) вилучені. При подальшій ревізії плевральної порожнини виявлено дефект в діафрагмі розміром 6x4 см.

Після розширення рани діафрагми виявлена рана опуклої поверхні печінки розміром 6X8X8 см, яка ушіта з тампонадою сальником. З урахуванням наявності великої кількості крові в черевній порожнині і неможливості повноцінної її ревізії шляхом діафрагмотоміі прийнято рішення виконати серединну лапаротомію. Рана діафрагми ушіта, плевральна порожнина дренувати і рана грудей ушіта. Серединна лапаротомпя. У черевній порожнині 500 мл крові, інших пошкоджень органів немає. Пошарові шви на рану черевної стінки. Асептична пов`язка.

Післяопераційний період протікав без ускладнень. У задовільному стані виписаний на 27-й день після операції.

Вогнепальні рани грудного відділу трахеї і великих бронхів супроводжуються вираженим «газовим синдромом» з напруженим клапанним пневмотораксом, гипертензивной емфіземою середостіння і великої підшкірної емфіземою.

Зазвичай «газовий -синдром» не коригується дренированием плевральної порожнини я середостіння, повітря у великій кількості безперешкодно надходить через дренажі.

Діагноз уточнюють за допомогою строкової бронхоскопії.

О. Creach і Ch. W. Pearce (1963) наводять спостереження вогнепального поранення грудного відділу трахеї.

Жінка 31 року доставлена через 30 хв після вогнепального поранення грудей з резчайшей задишкою, поширеною підшкірної емфіземою. Вхідна рана в другому міжребер`ї спереду. Рентгенологічно виявлені напружений пневмоторакс справа і куля в грудній стінці справа і ззаду. Проведена торакотомия з заднебоковая доступу, виявлені велика гематома у верхній частці правої легені і рана трахеї. Рана трахеї ушіта вузловими швами. Плевральна порожнина дренувати. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Прозвучала одужання.

До теперішнього часу відомості про вогнепальні поранення «рупних бронхів обмежуються окремими казуїстичними спостереженнями. Так, І. С. Колесніков в 1943 році успішно вшив •вогнепальну рану верхнедолевого бронха. У 1945 р P. Sanger описав 2 випадки ушивання вогнепальних ран головних бронхів. У першому випадку операція проведена в зв`язку з неефективним дренуванням плевральної порожнини при напруженому клапанному пневмоторакс: в правом головному бронху знайдений дефект (2,5 см), який вшитий безперервним шовковим швом. Прозвучала одужання.

У другому спостереженні через 5 годин після поранення проведена торакотомія і в правому головному бронху ушіта рана (2 см).

Відомості про вогнепальні поранення грудної аорти є в роботі Z. Bene і співавт. (1974). З 28 пошкоджень грудної аорти в 13 причиною були вогнепальні поранення. У жодного постраждалого автори не мали можливості виконати доопераційну аортографію- операційний посібник обмежувалося Торакотомія, ушиванием рани аорти і корекцією пошкоджень інших органів. Тільки в 1 випадку було застосовано обхідні шунтування.

Вогнепальні поранення серця і перикарда в мирний час-явище нерідке (табл. 19).


Таким чином, за зведеними даними, з 413 постраждалих з проникаючими пораненнями серця, доставлених живими в стаціонар, у 46 (16%) причиною пошкодження серця було вогнепальне поранення.

На відміну від колото-різаних ран серця пошкодження вогнепальною зброєю супроводжується великою зоною молекулярного струсу в окружності рани- руйнування міокарда виявляються більш великими, частіше наскрізними і зазвичай поєднуються з пошкодженням інших органів. За статистикою A. Asbulu (1974), з 400 поранень серця 36 були огнестрельнимі- летальність при колото-різаних проникаючих пораненнях склала 8%, а при вогнепальних - 22%.

Клінічна картина характеризується масивною кровотечею і тампонадой серця.

Лікування повинно полягати в максимально ранній торакотомии, ушивання рани серця. При вираженій тампонадісерця показана термінова пункція перикарда з подальшою операцією.

У зарубіжній літературі до сих пір поширена думка про можливість консервативного лікування поранень серця, в тому числі і вогнепальних [Naclerio E., 1964- Bickes et al., 1965, і ін.]. Згідно з цим положенням, при пораненні серця в першу чергу роблять пункцію перикарда, аспирируют кров і усувають тампонаду. Якщо кровотеча не поновлюється і відзначається поліпшення стану, хворого переводять в палату для спостереження.

Подібна тактика, на нашу думку, міцна. По-перше, можливий рецидив кровотечі, а що залишилися в порожнині перикарда згустки можуть бути причиною серйозних ускладнень.

Хворий С, 15 років, поступив зі скаргами на болі в області серця, часті підвищення температури тіла. Три тижні тому випадковим пострілом з саморобного пістолета був поранений в груди. Поранення було сліпим, вхідний отвір розташовувався в шостому міжребер`ї зліва по парастернальних лінії. У районній лікарні була зроблена хірургічна обробка рани м`яких тканин грудної стінки, видалено чужорідне тіло. В післяопераційному періоді постійна лихоманка до 38 ° С.

При надходженні стан середньої тяжкості, температура 37,5 С. Шкіра а видимі слизові оболонки нормальної забарвлення. Пульс 96 в хвилину, ритмічний, АТ 90/50 мм рт. ст. Межі серця розширені більше вліво, тони серця глухі. Над легенями везикулярне дихання. Живіт м`який, безболісний. ЕКГ: синусовий ритм, поширене субендокардіальний розлад харчування. Ознаки перикардиту.

Аналіз сечі без особливостей. Ер. 3,6-1012 в 1 л, НЬ 112 г / л, л. 13,6-109 в 1 л-ШОЕ 34 мм / год.

На рентгенограмі (рис. 32) значне розширення серединної тіні, більше вліво, лівий купол діафрагми недиференціюється. Відповідно правого шлуночка видно чужорідне металеве тіло. При пункції перикарда отримана рідка кров. Діагноз: сліпе вогнепальне поранення серця з наявністю чужорідного тіла в правому шлуночку, гемоперикард.


Під ендотрахеальним наркозом проведена лівобічна торакотомія. У порожнині перикарда 50 мл старої рідкої крові, серце оповите товстим шаром кров`яних згортків - згорнувся гемоперикард. Після звільнення серця від згортків в стінці правого шлуночка знайдена куля, яка віддалена. Рана міокарда ушіта вузловими швами (супрамід) на атравматичного голці. Накладено рідкісні шви на перикард. Дренування порожнини перикарда і плевральної порожнини. Пошарові шви на рану грудної стінки. Дренажі видалені на 3-й день. У задовільному стані виписаний на 40-й день після операції.

При вогнепальних пораненнях серця слід мати на увазі пошкодження внутрішніх його структур - клапанів, перегородок, провідної системи, сухожильних ниток, сосочкових м`язів. При цьому зовсім не обов`язково безпосереднє, пряме вплив ранить снаряда - молекулярне струс і гідродинамічний вибуховий дію крові можуть самі по собі приводить до тяжких контузіопним пошкоджень.

Ю. С. Гілевич і співавт. (1977) відзначають, що контузіонние пошкодження міокарда можуть виникнути і при дотичних пораненнях перикарда. Гідродинамічний вплив супроводжується грубими змінами в міокарді з подальшим розвитком рубцевої тканини. У зв`язку з неправильним лікуванням таких хворих на місці контузії і рубцювання розвиваються дифузні і мішковидні аневризми серця.

Е.А. Вагнер