Анестезія при болях, пошкодженнях легких

Відео: Чи потрібна анестезія при пологах? Епідуральний і спинальний наркоз

Приблизно 15% всіх хворих з важкими ушкодженнями грудей вимагають екстреної торакотомії.

Організаційно такий контингент доцільно концентрувати в спеціалізованих торакальних відділеннях і клініках.

Зростає число закритих травм грудей, що супроводжуються множинними переломами ребер, грудини і западением великих сегментів на вдиху, вибухне на видиху (флотірующая або розчавлена груди).

Вони ставлять перед анестезіологом завдання забезпечення адекватного газообміну, ліквідації больових відчуттів, а також вільного володіння всіма діагностичними прийомами, щоб мати самостійне уявлення про пошкодження внутрішніх органів. До ШВЛ вдаються при виражених гіпоксемії і / або гіперкапнії, надлишкової роботі органів дихання, зазвичай супутньої поєднаним торакальним травм.

Однак тривала ШВЛ супроводжується значним числом різноманітних ускладнень і в підсумку виходять гірші результати, ніж в групі хворих, які лікувалися без підключення ШВЛ [Shackford S. etal., 1976]. Ретельно проведена аналгезия при множинних переломах грудного скелета (блокади, епідуральний катетер) може вилікувати хворих і без інтубації.

При пошкодженнях легких розрізняють конкретні види травматичної патології: розрив паренхіми, контузія (удари) легеневої тканини, пневмоторакс, гемоторакс. При гемотораксе виливається до 40% ОЦК (більше 2 л). У міру внутриплеврального накопичення крові зростає компресія на легке ураженої сторони, зміщуються серце, трахея, в цілому середостіння, посилюючи вентиляційні порушення. При великому гемотораксе реєструють такі первинні ознаки, як гіпоксемія, гіповолемія- летальність досить висока. При відкритому пневмотораксі виникає патологічне сполучення з атмосферним повітрям через дефект грудної стінки ( «сисний» пневмоторакс).

Прогресуюча внутриплевральное компресія - частіше наслідок пошкодження великих бронхів (головних), трахеі- набагато рідше повітря нагнітається через косі дефекти стінки грудей, паренхіми легкого, коли він надходить на вдиху і затримується в порожнині плеври на видиху. Напружений пневмоторакс служить причиною швидко наростаючих розладів газообміну і гемодинаміки внаслідок зсуву середостіння, скорочення венозного повернення крові до серця, різкою компресії на пошкоджене і контралатеральное легке (зміщення середостіння).

Контузіонние пошкодження легенів супроводжують вогнепальних поранень або закритій травмі при раптовому перепаді великих швидкостей (різке гальмування, прискорення і удар легкого про грудну стінку). Спостерігається розрив альвеол з крововиливами в утворюються порожнини і дрібними петехіями в інтерстиціальну тканину. У найближчі години проявляється реактивний набряк, розвитку якого сприяє надмірне введення потерпілому рідини-відзначаються інфільтративні рентгенологічні зміни, що супроводжуються зниженням РаО2.

Розрив трахеї, бронхів слід запідозрити щоразу, коли наростає підшкірна емфізема. Щодо частіше спостерігається пошкодження трахеї на 2,5 см вище Карини (80%). Ознаками трахеобронхіального розриву є напружений пневмоторакс, наростаюча підшкірна і медіастинальної емфізема, кровохаркання, ателектази легенів. В подальшому формуються Бронхоплевральние свищі.

Наскрізні дефекти стравоходу також можуть бути наслідком закритої травми або проникаючих поранень грудей, а також інструментальних пошкоджень органу. Розриви рідко виникають спонтанно (після блювоти) або внаслідок патологічних змін (рубці після опіків). Досить небезпечні стравоходу розриви при поєднаних травмах, що залишаються не поміченими в найближчі години, дні-вони призводять до смертельних медіастиніту, плевриту, емпіємі плеври і сепсису.

Розрив стравоходу повинен бути запідозрений кожен раз при виявленні емфіземи на шиї, в середостінні, при затягує час вступу повітря, специфічного ексудату через плевральний дренаж. Дуже важливі ранній діагноз і операція в найближчі 6 годин після травми, поранення. Діагноз підтверджують рентгенологічно (водорозчинний контраст) - езофагоскопія необов`язкова.

Розриви діафрагми зустрічаються при поєднаних травмах. В автодорожніх подіях їх реєструють у 3% постраждалих. В абсолютній більшості розривається лівий купол діафрагми (95%), так як правий захищений печінкою. При великих дефектах надходять в грудну порожнину внутрішні органи черевної порожнини викликають здавлення легені, зміщення середостіння, зменшення венозного припливу крові до серця.

Рухи діафрагми стають неефективними і не призводять до вентиляції повітря. Малі розриви мають тенденцію до розширення з можливою странгуляція в них органів черевної порожнини. Герніаціі (освіта гриж) частіше схильні до шлунок, тонка кишка, сальник, селезінка, нирка.

При переломах грудей рідко вдаються до невідкладної операції. У випадках множинного перелому ребер, грудини ( «роздавлена» груди) частіше використовують тривалу ШВЛ в режимі ПДКВ (внутрішня пневмостабілізація) з витяжкою за грудину. Важким торакальним пошкоджень, як правило, супроводжує гемоторакс. Його лікування в переважній більшості випадків починається з установки плеврального дренажу.

Швидка евакуація великих обсягів крові, що вилила може стати причиною возобновляющегося кровотечі з летальним результатом. Ось чому хворі з великим і тотальним гемотораксом підлягають невідкладній хірургічного лікування (торакотомия), крім випадків з адекватною відповіддю на проведену інфузійно-трансфузійної терапії.

Об`єктивним критерієм служить динаміка закінчення крові через дренаж: виділення 150 мл крові за 1 год і менш на тлі розправленнялегені на контрольній рентгенограмі служить підставою для консервативної терапії. Витягнута з плевральної порожнини кров може бути використана для реінфузії.

пневмоторакс

Пневмоторакс в більшості випадків є наслідком невеликих проникаючих дефектів грудної стінки. Їх можна тимчасово закрити вазелиновой пов`язкою, клейонкою, герметизирующими матеріалами. Після операції ушивання рани в плевральній порожнині залишають шірокопросветние дренажну трубку (шостих - сьомих міжребер`ї по среднеподмишечной лінії).

Напружений пневмоторакс - грізне ускладнення ушкоджень грудей, яка потребує негайного розпізнавання і декомпресії. Пункцію проводять однією-двома короткими голками з широким просвітом (друге межреберье по среднеключичной лінії). На другому етапі невідкладної допомоги встановлюють в тій же анатомічної точки плевральний дренаж, домагаються розправленнялегені. При затягує масивному надходженні повітря стають очевидними розриви великих бронхів, стравоходу.

Хірургічного лікування розривів трахеї, бронхів повинна передувати діагностична бронхоскопія (ідентифікація місця, протяжності дефекту). Нагальною операції підлягають великі разриви- дефекти, які займають менше 1/3 окружності трахеї, бронха з мінімальним скиданням повітря, зазвичай гояться самостійно-в таких випадках обмежуються дренуванням плевральної порожнини.

При розривах стравоходу, що проникають в його просвіт, також потрібна невідкладна операція для накладення первинних швів на рану. Локалізація дефектів у верхній і середній третинах стравоходу передбачає правостороннім, а в нижній третині - лівосторонній торакотомія.

Діагностовані розриви діафрагми, особливо супроводжуються герніаціей внутрішніх органів в зоні дефекту, а отже, серйозними порушеннями життєвих функцій, потребують нагального хірургічному лікуванні. При пошкодженнях, що не носять жізнеугрожающего характеру, доцільно спочатку стабілізувати гемодинаміку.

Однак слід мати на увазі, що затримка з операцією пов`язана зі зростаючим ризиком странгуляции і перфорації пролабированной органів. Як доступу краща верхня серединна лапаротомія, одночасно потрібна для ревізії і відновлення цілості внутрішньочеревних органів. Трансплевральний доступ використовують при виявленні застарілих розривів (внутрішньоплеврально спайки, зрощення) при одночасних пошкодженнях внутрішніх органів грудей.

При розвиненому пневмоторакс хірургічне втручання показано у випадках проникаючих дефектів і закритих травм, що супроводжуються інтенсивним внутрішньою кровотечею, масивним скиданням повітря. Діапазон дій хірурга буває досить значним - від пошарового ушивання невеликих дефектів до широкої торакотомії. У всіх випадках втручання закінчується установкою «нижнього» дренажу великого діаметра (1.5 см).

Ознаки напруженого пневмотораксу (підшкірна емфізема та ін.) - Категоричне протипоказання до ШВЛ до моменту дренування плевральної полості- інакше ШВЛ під позитивним тиском швидко призведе до критичної ступеня внутриплевральное компресії і зупинці серця. При підшкірній емфіземи слід уникати інгаляції закису азоту.

При контузіонних пошкодженнях легких набрякла фаза запалення може збігатися за часом з активною інфузійної терапією. Прогресивно знижується еластичність легеневої паренхіми (збільшення комплайнс-тесту), зменшуються значення PaО2. У таких випадках показана ШВЛ в режимі ПДКВ з одночасним обмеженням вливають обсягів. Склад інфузійної терапії хворого значення не має.

Роздільна інтубація частіше потрібно при дистально розташованих розривах одного з головних бронхів. У випадках проксимального розташування ушкоджень (карина, трахея) користуються однопросветному трубкою. Необхідно пам`ятати, що при ШВЛ, коли нагнітання повітря протікає під позитивним тиском, малі розриви можуть збільшуватися в розмірах.

У зв`язку з цим виправдано прагнення всіляко підтримувати самостійне дихання таких хворих, щоб зменшити скидання повітря. Порушення цілості трахеї, бронхів нерідко супроводжує пошкодження великих судин грудної порожнини. Тому в розпорядженні анестезіолога повинні знаходитися стерильні трубки для інтубації через відкриту грудну порожнину по ходу втручання, коли це потрібно для хірургічної корекції ушкоджень.

При операціях на стравоході необхідно уникати введення в його просвіт зондів, датчиків. При втручаннях з приводу ушкоджень діафрагми необхідна інтраопераційна декомпресія шлунка, яка може помітно поліпшити гемодинаміку і умови легеневої вентиляції.

Невідкладні операції з приводу поранень і травм грудей найбільш результативні при проникаючих пораненнях (летальність 9%), менш ефективні при пораненнях серця (летальність 38%) і закритих поєднаних ушкодженнях грудей і живота (летальність 96%) [Ruhland D., Benumof J., 1987].

За останні роки при пораненнях серця з явищами його тампонади рекомендується проводити екстрений перикардиоцентез по Ларрі (пункція під грудиною) або Морфану (по парастернальной лінії в п`ятому міжребер`ї) для тимчасового поліпшення гемодинаміки і виграшу часу для методичної підготовки до наркозу, операції. Однак залишається чимало прихильників термінового початку торакотомии.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк