Перша допомога при пневмотораксі, пневмомедіастінума і пошкодженні трахеобронхіальногодерева

Скупчення повітря або крові в плевральній порожнині знижує життєву ємність легенів і підвищує внутрішньо грудний тиск, зменшуючи тим самим хвилинну вентиляцію і венозний повернення до серця. При вдиху негативне внутрішньоплеврально тиск сприяє потраплянню повітря або крові в плевральну порожнину через будь-яку рану в легкому або в грудній стінці. У разі будь-якої обструкції верхніх дихальних шляхів або при наявності у пацієнта хронічного обструктивного захворювання легень додатковий повітря може проштовхуватися в плевральну порожнину під час видиху, що викликає напружений пневмоторакс при внутрішньоплеврально тиску, який перевищує атмосферний тиск.

Пневмоторакс не схильний викликати важкі симптоми, якщо тільки він не є напруженим пневмотораксом, не займає більше 40% однієї половини грудної клітки або не виникає у пацієнта з шоком або попереднім серцево-легеневим захворюванням. Якщо є підозра на пневмоторакс, але він нечітко проглядається на першій рентгенограмі, то доцільно отримання повторних знімків, зроблених на видиху. Більш чітка візуалізація верхівкового пневмотораксу можлива також на верхівкової-лордіческіх знімках. У дуже рідкісних випадках пневмоторакс після колотого поранення проявляється пізніше ніж через 12-24 год.

наступні симптоми і ознаки дозволяють запідозрити напружений пневмоторакс:

У таких випадках показана пункція плевральної порожнини на ураженій стороні, яка виробляється товстої голкою в другому міжребер`ї по среднеключичной лінії-це допоможе підтвердити діагноз і забезпечить тимчасове поліпшення стану хворого, поки не буде виконано дренування.

спостереження. Невеликий пневмоторакс (шириною менше 1 см і обмежений верхнім відділом грудної клітини), що залишається незмінним на двох рентгенограмах, зроблених з проміжком в 4-6 ч, зазвичай підлягає тільки спостереження. Однак в більшості випадків після травми, ймовірно, слід встановити дренажну трубку або невеликий катетер як необхідний захід обережності, особливо у пацієнтів, які не можуть перебувати під пильним наглядом.

Дренування плевральної порожнини. При наявності пневмотораксу невелика (або середніх розмірів) дренажна трубка (французька № 24-28) може бути введена спереду в друге межреберье по среднеключичной лінії. Однак зазвичай вважають за краще встановлювати дренаж високо среднеподмишечной лінії. Хоча багато лікарів вводять дренаж за допомогою троакара, особливо якщо легке досить віддалений від грудної стінки, ми вважаємо за краще використовувати для цих цілей великий гемостат.

Розріз шкіри для грудної трубки повинен бути принаймні на 1 см нижче того простору, через яке трубка буде проведена. Добутий в результаті косою тунель в підшкірних тканинах зазвичай дуже швидко закривається після видалення трубки, що зменшує ризик виникнення повторного пневмотораксу. Відразу ж після введення трубки слід переконатися в її правильному функціонуванні. Потім можна закріпити трубку в цьому положенні за допомогою швів (для більшої надійності).

Внутрішньо грудний положення дренажу і величина вільного простору, а також кількість повітря або рідини, що залишається в плевральної порожнини, слід визначити на рентгенограмах (у передньозадній і бічній проекціях) якомога раніше після введення трубки. Якщо є значна просочування повітря, то рентгенографію краще виконати біля ліжка хворого (за допомогою переносного апарату), щоб уникнути ризику розвитку напруженого пневмотораксу під час переміщення хворого в рентген кабінет.

У разі ж направлення пацієнта в рентгенкабінет дренаж годі було віджимати, так як будь-який триває просочування повітря може викликати колапс легені або напружений пневмоторакс. Кінець непережатого дренажу поміщають в ємність з водно-сольовим розчином, створюючи гідравлічний затвор. Ємність встановлюють на 30-60 см нижче рівня грудей пацієнта.

Періодична аускультація легенів, щоденне виконання рентгенограм грудної клітини, ретельна реєстрація обсягу крововтрати і кількості повітря, що проходить - важливі умови контролю за функціонуванням дренажу. Якщо дренаж виявиться заблокованим при збереженні значного пневмотораксу або гемотораксу, то його слід переставити. Часто це легко вдається зробити через той же розріз. Промивання закупореного дренажу або проведення через нього катетера Фогарті підвищує ризик інфікування.

Якщо за останні 24 год не відзначається виходу повітря і виділяється менше 100 мл рідини, то дренажна трубка може бути безпечно видалена. Однак якщо хворий знаходиться на ШВЛ і максимальний тиск на вдиху перевищує 50-60 см вод.ст., то багато лікарів вважають за краще залишати функціонуючий дренаж на місці в якості надійного клапана на випадок рецидиву раптового розвитку пневмотораксу.

Катетерная аспірація при неускладненому пневмоторакс. Obeid і співавт. лікують неускладнений травматичний пневмоторакс за допомогою катетерной аспірації повітря. При цьому використовуються катетер № 16 (з триходовим краном) і шприц ємністю 50 мл. Даним методом вироблено успішне расправление легкого у 16 з 17 пацієнтів без їх госпіталізації. Однак катетерная аспірація виявилася придатною лише в 6% випадків травматичного пневмоторакса- основним ускладненням є тривалий просочування повітря з пошкодженого легкого.

Триваюче просочування повітря. Невеликий або середніх розмірів пневмоторакс зазвичай не викликає ускладнень, якщо тільки не триває просочування повітря з легкого. До того ж тривале просочування повітря, як правило, не представляє особливих проблем, якщо легке повністю розправлені. Однак якщо пневмоторакс і триваюче просочування (в поєднанні) існують більш 24-48 год, то частота розвитку емпієми і бронхоплевральних свищів значно зростає.

некупирующейся пневмоторакс. Найбільш часті причини недостатньо швидкої евакуації пневмотораксу та неповного розправленнялегені такі:

Триваюче просочування повітря і недостатнє розправлення легені, незважаючи на правильне розташування двох дренажних трубок, приєднаних до відсмоктування (при 20-30 см вод.ст.), зазвичай обумовлені наступним:

При таких обставинах слід провести екстрену бронхоскопію для з`ясування стану бронхів і визначення будь-якого пошкодження трахеобронхіального дерева, яке може вимагати корекції.

Пневмомедиастинум - серйозна знахідка у пацієнтів з травмою грудей. Пневмомедиастинум зазвичай діагностується при рентгенографії, проте він може бути легко пропущений. У зв`язку з цим пильну увагу лікаря повинна залучити підшкірна емфізема в області шиї. Присутність пневмомедіастінума слід запідозрити при наявності крепитирующими звуку (ознака Хамман) над серцем під час систоли. Ця ознака виявляється майже у 50% пацієнтів з пневмомедіастінумом- звук посилюється, коли пацієнт лежить на лівому боці.

Для постановки діагнозу зазвичай недостатньо визначення зазначеного ознаки (за винятком, може бути, новонароджених) - необхідний, проте, ретельний пошук пошкодження дихальних шляхів або травного тракту. У переважній більшості випадків явне пошкодження або джерело ускладнення не вдається виявити. У більшості наших пацієнтів зі спонтанним пневмомедіастінума спостерігалася астма або емфізема легенів. Однак при наявності анамнезу травми у таких пацієнтів слід виключити пошкодження трахеї, головних бронхів, глотки або стравоходу. Необхідний також пошук ознак супутнього пневмотораксу, який може розвинутися пізніше, особливо якщо пацієнт потребує штучної вентиляції легенів.

У більшості випадків пошкодження головних бронхів виникає при раптовому гальмуванні і ударі грудьми об кермо автомобіля. Однак певну роль може грати і форсований видих при закритій голосової щілини або здавленні хребта.

Пошкодження трахеї або великих бронхів слід запідозрити при наявності масивної підшкірної або медіастинальної емфіземи, а також в разі стійкого пневмотораксу з триваючим значним просочуванням повітря. У більшості випадків подібні пошкодження виникають в 2 см від біфуркації трахеї. Пошкодженням, зазвичай спостерігаються при бронхоскопії, є поперечний розрив головних бронхів або розрив біля основи верхнедолевого бронха.

Характерним пошкодженням трахеї є поздовжній розрив мембранозной частини поблизу її сполуки з трахеальним хрящами. Якщо виконання бронхоскопії не представляється можливим або отримані при цьому дослідженні дані непереконливі, то цілком доцільно проведення бронхографії, особливо якщо діагностика здійснюється із запізненням.

Якщо расправление легкого і просочування повітря припиняються, то часткові розриви бронхів, які зачіпають більше 1/3 окружності, здатні згодом призвести до тяжкого бронхиальному стенозу з повторними спалахами легеневої інфекції або ателектазами всієї легені. Нелікований розрив трахеї може призвести до тяжкого медіастиніту.

Є повідомлення (Martinez) тільки про три випадки успішного відновлення трахеї при її травматичному розриві в грудному відділі. Виживають лише пацієнти з розривом трахеї в шийному відділі, які не мають поєднаних ушкоджень. Розрив трахеї в грудному відділі, як правило, супроводжується двома або трьома серйозними ушкодженнями і зазвичай буває фатальним. Супутні ушкодження стравоходу мають місце майже у 25% пацієнтів з трахеобронхіального ушкодженнями і легко пропускаються, якщо тільки не проводиться одночасна езофагоскопія.

Звичайна локалізація таких ушкоджень - місце з`єднання трахеї з персневидним хрящем. Пошкодження шийного відділу трахеї найчастіше виникають в результаті удару в передню частину шиї під час автомобільної катастрофи або при швидкому бігу, їзді на мотоциклі і особливо на аеросанях при зіткненні з якою-небудь перешкодою.

Наявність травми шиї та підшкірної емфіземи має викликати підозру на пошкодження трахеї. Стридор на вдиху зазвичай вказує на 70-80% обструкцію верхніх дихальних шляхів. Однак часто підозра на пошкодження верхніх відділів трахеї виникає лише тоді, коли інтубаційну трубку або бронхоскоп не вдається провести за перстнеподібний хрящ.

Невеликий розрив у верхніх відділах трахеї можна лікувати простим накладенням трахеостомии нижче місця пошкодження. У разі розриву, що займає більше 1/3 окружності органу, потрібно відновлювальна операція.

Р. Ф. Вільсон, Ц. Стапгер

Поділитися в соц мережах: