Штучна вентиляція легенів. Процес вентиляції

Відео: Режими ШВЛ, Основи ШВЛ, Горячев А.С

штучна вентиляція

При виникненні у хворого дихальної недостатності допомога повинна бути надана негайно. Нерідко спочатку досить буває щодо консервативних заходів для поліпшення газообміну, включаючи активну фізіотерапію на грудну клітку і відсмоктування слизу, лікування бронходилататорами, корекцію метаболічних порушень, застосування ліків, що діють на центральну нервову систему. Якщо ці заходи не допомагають, показана ШВЛ.

Інтубація. Метод доступу в дихальні шляхи - перша проблема, що виникає при переході на ШВЛ.

Ендотрахеальний інтубація дозволяє проводити вентиляцію з позитивним тиском, контролювати секрецію і забезпечує обхідний шлях при обструкції проксимальних дихальних шляхів. Спочатку хворий повинен бути стабілізований, чого майже завжди можна досягти за допомогою мішковими-масочной вентиляції. Після цього виконується оро- або назотрахеальная інтубація, крім того, може бути проведена трахеостомія.

Розмір трубки вибирається залежно від «розмірів» пацієнта. Використовуються трубки найбільших діаметрів, щоб зменшити до мінімуму опір, що забезпечує лише легку витік повітря при високому тиску і відповідно попереджає некроз від тиску (табл. 4-3). Манжеточной трубки не застосовуються, у грудних і маленьких дітей, оскільки наявність манжетки вимагає значного зменшення діаметра самої трубки.


Оротрахеальная інтубація - технічно найпростіший метод доступу в дихальні шляхи, тому саме їй має бути віддано перевагу в екстреній ситуації. Головний недолік оротрахеальной трубки - її нестабільне становище, особливо у маленьких дітей, у яких навіть невеликий зсув трубки може ускладнювати интубацию або принести до мимовільної екстубаціі. Крім того, нестабільність трубки збільшує ризик подсвязочного стенозу при тривалій інтубації. Старші діти можуть стискати зубами оротрахеальную трубку, що призводить до її оклюзії.

Назотрахеальная інтубація, хоча і вимагає більшого досвіду для введення трубки, але зате забезпечує її стабільність, трубка не може бути окклюзирована зубами, крім того, легше здійснювати гігієнічні заходи в порожнині рота. При тривалій мазотрахсальной інтубації можливий розвиток некрозу носопой перегородки.

Трахеостомия дозволяє досягти тих же цілей, що і трансларінгеальная інтубація, але без ризику пошкодження гортані і підзв`язкового області, а також забезпечує стабільність трубки. У дорослих і дітей старшого віку питання про трахеостомии слід ставити в тих випадках, коли хворий интубирован вже протягом 7-10 днів і ясно, що інтубація потрібно ще на значний період часу. У грудних і маленьких пацієнтів висока частота ускладнень трахеостомії змушує залишати дитину на трансларінгеальной інтубації протягом місяця і більше. Можливі ускладнення трахеостомии включають гранульому і стеноз трахеї, трахеомаляции, освіту фістули між трахеєю і судинами, травматичний трахеопіщеводний свищ.

Трахеостомию слід проводити під наркозом, з інтубацією хворого. Дитина повинна перебувати в такому положенні, щоб шия була злегка розігнути. Посередині між надгрудинной ямкою і персневидним хрящем гортані робиться поперечний розріз. Підшкірна клітковина і платізма поділяються електрокаутером, довгі м`язи роз`єднуються по середній лінії. Передня стінка трахеї очищається, при цьому часом необхідно відвести краніальної перешийок щитовидної залози.

По обидва боки від середньої лінії накладають тракційні шви проленом 3-0, частіше на рівні 4-го трахеального кільця. Ці нитки залишають довгими і зав`язують у вигляді петель. Підтягування за них допомагає розкрити операційне поле під час трахеотомії при первинній канюляціі, а також в тому випадку, коли в ранньому післяопераційному періоді виникає необхідність в реканюляціі.

Поздовжня трахеотомії проводиться через 3-е і 4-е (і, якщо необхідно, 5-е) трахеальні кільця, і в той момент, коли анестезіолог підтягує ендотрахеальну трубку проксимально, вводять трахеостомическую трубку. У дітей ніколи не січуть тканину трахеї, так само, як і не створюють клапті через ризик подальшого трахеального стенозу або трахеомаляции. Чи не виробляють в дитячому віці і поперечну трахеотомію, при якій рана має тенденцію розширюватися, особливо у маленьких дітей, і, крім того, є ризик повного перетину трахеї. Ушивання рани при трахеотомії зазвичай не потрібно. Трахеостомическую трубку зміцнюють зав`язками.

Вентиляційна підтримка. Перед початком ШВЛ необхідно спробувати зрозуміти патофізіологічні механізми, що лежать в основі дихальної недостатності у даного пацієнта, що допомагає правильно вибрати параметри вентиляції. Хоча втручання в організм шляхом ШВЛ може вносити певні зміни в патофизиологические процеси, вентиляція - це все-таки тільки підтримка. Основні зусилля в терапії повинні бути спрямовані на лікування першопричини, і одночасно з цим слід здійснювати вентиляційну підтримку.

При перекладі дитини на ШВЛ необхідно мати параметри, що відображають стан функції легенів і серцево-судинної системи. Важливо знати, яка податливість легенів і грудної клітини, і розуміти, чим викликана низька податливість - рестриктивной хворобою і низькими легеневими обсягами або обструктивними факторами і високими легеневими обсягами? (Див. Криву податливості, рис. 4-1).

У більшості хірургічних хворих зменшуються і податливість, і легеневі обсяги. Знижують податливість грудної стінки торакальні та абдомінальні розрізи, а також здуття живота. Поверхневе дихання у хворих в подібних ситуаціях і індукована ліками гіповентиляція ведуть до виникнення потужних ателектазов, зменшуючи таким чином податливість і підвищуючи шунтіруемой фракцію. При вродженої діафрагмальної грижі збільшена м`язова маса в легеневих артеріолах привертає хворого до важкої і іноді фатальною ПЛГН, нашаровуються на знижену податливість гипоплазирована легкого. Обструкція дихальних шляхів, що ведуть до зменшення податливості і збільшення легеневих обсягів, виникає при астмі, бронхолегеневої дисплазії, синдромі меконіевой аспірації.

У більшості випадків в кліпіческой медицині лікування будь-якого хворого спочатку грунтується на наявній інформації про його стан, а потім, в залежності від реакції на первинні заходи ( «зворотний зв`язок»), проводиться корекція. ШВЛ в цьому плані не є винятком. Початкові параметри вентиляції встановлюються близькими до фізіологічних. Додатково проводиться корекція з урахуванням діагностованою або підозрюваною патології. Потім за даними клінічного обстеження і вимірювання різних моніторних показників роблять оцінку ефективності ШВЛ і коригування параметрів вентиляції, якщо до цього часу не досягнуто поліпшення стану хворого.

Основні параметри для початкової вентиляції дані в таблиці 4-4. Можна початкові параметри встановити іншим способом, особливо у новонароджених - вентіліруя хворого за допомогою мануального мішка і спостерігаючи за ступенем підйому грудної клітки при вдиху, за обсягом і піком потрібного тиску, сатурацією О2, а потім використовувати отримані таким чином показники при роботі з вентилятором.


При наявності низьких легеневих обсягів на початку ШВЛ може бути показано більш високу ПДКВ. При обструктивної хвороби дихальних шляхів і високих легеневих обсягах повинна бути подовжена експіраторная фаза. Важливо також контролювати серцевий викид і при необхідності підтримувати його інотропов.

Після короткого періоду стабілізації на початкових параметрах вентиляції (10-15 хв) визначають гази артеріальної крові і залежно від результатів дослідження проводять подальше коректування.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер