Гострий ларинготрахеїт у дітей, інтубація і трахеостомія. Інтубація гортані

Відео: Стеноз Діагностика та лікування

інтубація гортані

Під интубацией гортані слід розуміти введення спеціальних трубок в її просвіт для забезпечення адекватного зовнішнього дихання.

Широке поширення мала методика інтубації гортані О`Двайер. Цей метод зіграв величезну роль в наданні допомоги дітям, хворим на дифтерію гортані, і повністю не втратив свого значення до теперішнього часу.

Інтубаційний набір О`Двайер складається з 6 металевих трубок різного розміру (№№ 1-6), які відповідають різним розмірам гортані іітубатора, за допомогою якого вводиться трубка, і екстубатора - для виведення трубки з гортані. До інтубаційних набору додається роторасширитель. Хворої дитини запелеповивают і садять на коліна помічника. Голову хворого злегка нахиляють вперед. Між зубами вставляють розширювач.
Розрізняють три моменти інтубації.

Перший момент - лікар вводить вказівний палець лівої руки в рот дитині, проводить їм по спинці і кореня язика до надгортанника і притискає його до кореня язика.

Другий момент - правою рукою лікар вводить інтубаційну трубку, надіти на інтубатор, в рот хворого і по вказівного пальця лівої руки просуває її в просвіт гортані.

Третій момент - лікар вказівним пальцем лівої руки зрушує трубку з інтубатора в голосову щілину і інтубатор виводить з рота. Верхній край інтубаційної трубки розвальцьованої і на ньому є отвір, через яке пропускається тонка шовкова нитка. Ця нитка виводиться з порожнини рота і прикріплюється липким пластиром до щоки хворого. Якщо трубка введена правильно, то зовнішнє дихання стає адекватним, а голос зникає. Методика була розроблена гак, щоб интубацию міг здійснити педіатр.

Оториноларинголог може зробити интубацию під контролем зору при прямій ларингоскопії. Екстубацію виробляють через 1-2 діб, якщо стеноз гортані ліквідовано, шляхом витягування трубки за нитку або за допомогою екстубатора за способом, аналогічним інтубірованію. Якщо протягом зазначеного строку інтубація неефективна, то виробляють трахеостомії.

В даний час набула поширення продовжена інтубація за допомогою спеціальних пластикових трубок, що дозволяє в ряді випадків уникнути трахеостомии. Ця методика широко застосовується при гострих стенозах гортані різної етіології і перш за все при гострому ларинготрахеїт у дітей. Саме на продовженій інтубації стосовно гострого ларинготрахеїту у дітей я і зупинюся зараз.

Для продовженої інтубації слід використовувати спеціальні термопластичні трубки, які при температурі тіла стають м`якими і, які тривалий час перебувають у просвіті гортані, не викликають пролежня. Інтубаціютрахеї у всіх випадках виконують через порожнину носа. Зміну трубки слід проводити щодоби. При цьому, хоча б на нетривалий час, дитину залишають без трубки, що дозволяє відновити місцеву гемодинаміку тканин гортані, а значить запобігти утворенню пролежнів, грануляцій і рубців в області гортанно-трахеального переходу.

Тривалість інтубації може бути від 2-3 до 7-10 днів і навіть більше, що визначається для кожного хворого по суто індивідуальними показаннями. Продовжена інтубація при гострому ларинготрахеїт успішна в 60% спостережень. При неефективності продовженої інтубації виробляють трахеостомії.

трахеостомия

Трахеостомия - операція, метою якої є створення тимчасового або стійкого повідомлення порожнини трахеї з навколишнім середовищем. Під терміном «трахеотомію» слід розуміти лише розсічення трахеї, т. Е. Етап трахеостомии.

Показання до трахеостомії можна розділити па наступні групи.

1. Непрохідність дихального тракту в верхньому відділі сторонні тіла гортані, параліч і спазм голосових складок, виражений набряк гортані, пухлини шиї, викликають здавлення дихальних шляхів, - для запобігання механічної асфіксії.

2. Порушення прохідності дихального тракту продуктами аспірації н секреції - для дренування дихальних шляхів.

3. Гостра дихальна недостатність і відсутність спонтанного дихання внаслідок травми грудної клітини, пошкоджень шийних сегментів спинного мозку з виключенням іннервації міжреберної мускулатури, травми і гострої судинної патології головного мозку - для тривалого застосування апаратів штучного дихання.

Стеноз гортані в стадії декомпенсації і термінальної є показанням до екстреної трахеостомії. При прогресуючих або незворотних процесах слід накладати трахеостому, не чекаючи декомпенсації дихання і розвитку гіпоксії.

Для трахеостомии повинен бути напоготові стерильний набір інструментів: скальпель, по 2 анатомічних і хірургічних пінцета, декілька кровоспинних затискачів, елеватор для відведення перешийка щитовидної залози, прямі ножиці, 2 тупих і 1 однозубий гострий гачок, трахеорасшірітель Труссо, хірургічні голки і голкотримач, шприц для інфільтрацпонной анестезії, трахеокапюлі різних номерів, стерильний шовк і кетгут.

При невідкладних показаннях до трахеостомії і відсутності інструментарію операцію роблять підручними засобами.

Розрізняють верхню, середню і нижню трахеостомию в залежності від рівня розтину хрящів трахеї по відношенню до перешийку щитовидної залози (вище перешийка - верхня, нижче - нижня, середня - після розтину перешийка розсікаються хрящі трахеї, які відповідають його рівню). Дорослим виробляють верхню трахеостомию, дітям - нижню, так як у них перешийок розташований вище. Середню трахеостомию виробляють рідко, при неможливості зробити верхню чи нижню, наприклад при несприятливому анатомічному варіанті розташування перешийка або при поширеною пухлини щитовидної залози.

Хворий лежить на спині, під його плечі підкладають валик, голова закинута назад. Такий стан хворого дозволяє максимально наблизити гортань і трахею до передньої поверхні шиї. Операцію проводять як під ендотрахеальним наркозом, так і під місцевою анестезією. У дітей, як правило, використовують ендотрахеальний наркоз. Місцеву инфильтрационную анестезію виконують 0,5-1% розчином новокаїну або 0,5% розчином тріімекаіна. В екстремальних умовах оперують без анестезії.

Розріз шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції проводять від нижнього краю щитовидного хряща до яремної виїмки, строго по середній лінії шиї. Серединну вену шиї відсувають або перев`язують, знаходять білу лінію, по якій тупим шляхом розсовують м`язи й оголюють перешийок щитовидної залози.

При верхній трахеостомії визначають нижній край щитовидного хряща і поперечним розрізом надсекают фасцію, прикріплюють капсулу щитовидної залози до персневидно хряща. Тупим шляхом отсепаровивают перешийок щитовидної залози і відтягують його елеватором донизу. За допомогою гострого однозубого гачка відтягують перстнеподібний хрящ догори і наперед. Оголивши хрящі трахеї вище перешийка, їх розкривають поздовжнім розрізом.

При цьому, щоб уникнути такого ускладнення, як перихондрит гортані, не слід розсікати перший хрящ трахеї і lig. cricotracheale. Трахею переважно розкривати між першим-другим або другим-третім хрящами. Поперечний розріз між хрящами трахеї небажаний, так як введена в нього трахеоканюля може викликати деформацію передньої стінки трахеї, що в подальшому утруднить деканюляціі. Перед розкриттям трахеї, якщо операція проводиться під місцевою анестезією, шприцом через проміжок між хрящами вводять в просвіт трахеї 0,25-0,5 мл 1-2% розчину дикаїну для пригнічення кашльового рефлексу.

Перед введенням в просвіт трахеї канюлі краю розрізу розводять розширювачем Труссо. На шкіру, вище і нижче стоми, накладають по 1-2 шва з шовку. Щільно ушивать стому не слід, щоб уникнути утворення підшкірної емфіземи. Трубку фіксують на шиї хворого марлевою стрічкою. При нижньої трахеостомії перешийок щитовидної залози відтягують догори. При середній трахеостомии після отсепаровкі перешийка щитовидної залози його перетискають двома зажимами Кохера, розсікають і на затискачах прошивають обвівним швом з обох сторін. Розріз трахеї виробляють на рівні перешийка.

Ускладнення трахеостомии можуть бути у вигляді кровотечі, емфіземи підшкірної клітковини, пневмотораксу, пневмомедіастінума, зупинки дихання після розтину просвіту трахеї, пізнього аррозівного кровотечі, поранення стравоходу, розвитку гнійного трахеобронхіту в післяопераційному періоді.

Є особливості трахеостомии у дітей. Трахеостомию у Деген слід проводити виключно під загальним знеболенням з попередньою інтубацією трахеї. При нижньої трахеостомії у дітей слід прагнути виконати розріз ближче до перешийку щитовидної залози, не перетинаючи його, так як низький розріз трахеї, виконаний при разогнутой шиї, може опуститися за грудину. Це веде до таких ускладнень, як. пневмоторакс і пневмомедиастинум.

Вікно в трахеї не вирізане, так як це тягне за собою надалі її деформацію. Не слід застосовувати трахеорасшірітель Труссо. Трахеоканюлі повинні бути пластмасовими. Трахеостомию у дітей слід закінчувати підшиванням стінки трахеї до шкіри: зазвичай накладають по 2 кетгутових шва з кожного боку. Таке підшивання перетворює трахеостому в зіяющее отвір, полегшує введення трахеоканюлі, перешкоджає деформації трахеї під тиском трахеоканюлі, полегшує подальшу деканюляціі.

В екстрених випадках, коли немає часу і умов зробити трахеостомию, виконують копікотомію або крикоконікотомія, т. Е. Розсікають lig. cricothyroideum (seu lig. conicum) або одночасно lig. cricothyroideum і дугу перстневидного, хряща. Пальпаторно визначають конічну зв`язку н розсікають. Цю операцію застосовують в крайньому випадку, так як вона може призвести до перихондриту гортані і утруднити подальшу деканюляціі. У зв`язку з цим при першій же можливості слід провести типову трахеостомию і перемістити трахеоканюлю.

І.Б. Солдатов