Трахеостомия

Відео: Трахеостомия

Показанням для накладення трахеостоми у хворих з флегмонами голови і шиї є поява ознак наростаючої дихальної недостатності, викликаної порушенням прохідності верхніх дихальних шляхів. Найчастіше дихальна недостатність спостерігається у хворих з флегмоною кореня язика, дна порожнини рота, окологлоточного простору і середостіння.

знеболювання. Вибір методу знеболення залежить від того, в якій послідовності планується здійснити накладення трахеостоми і розтин флегмони. Якщо операція починається з накладення трахеостоми, а інтубація трахеї через набряк мови, гортані може викликати труднощі, слід застосовувати місцеву інфільтраційну анестезію. Після накладення трахеостоми через неї интубируют трахею, вводять хворого в наркоз і роблять операцію розтину флегмони.

У тих же випадках, коли інтубація трахеї через рот не викликає труднощів, а по локалізації гнійно-запального процесу і станом функції зовнішнього дихання виникає необхідність накладення трахеостоми, хворого вводять в наркоз, роблять розтин флегмони, а потім здійснюють операцію трахеостомії.


Мал. 104. Місце перетину хрящів трахеї під час операції верхньої (I), середньої (II) і нижньої (III) трахеостомии

Залежно від рівня перетину хрящів трахеї по відношенню до перешийку щитовидної залози розрізняють верхню (над перешийком щитовидної залози), середню (на рівні перешийка з його перетином) і нижню (під перешийком) трахеостомию (рис. 104).

Методика операції верхньої трахеостомії

На рис. 105, А, Б показаний рівень розсічення трахеї і пошарова структура області.


Мал. 105. Основні етапи операції верхньої трахеостомії

1. Положення хворого на спині, під плечі підкладений валик, голова закинута і лежить прямо. Критерієм правильного укладання голови є положення середини підборіддя, вирізки щитовидного хряща і середини яремної вирізки грудини на одній прямій лінії.
2. Розріз шкіри і підшкірної клітковини проводять по середній лінії від нижнього краю щитовидного хряща на 5-6 см вниз (рис. 105, В, Г).
3. За допомогою кровоспинний затиску, марлевого тупфером отслаивают краю рани (шкіру з підшкірною клітковиною) від першої фасції шиї (fascia colli superficialis) на 1-1,5 см назовні від середньої лінії і розводять їх гачками (рис. 105, Д).
4. У верхньому відділі рани розсікають скальпелем по середній лінії на протязі 4-5 мм першу фасцію шиї (fascia colli superficialis). Через розріз під фасцію вводять кровоспинний затискач, отслаивают від підлеглих тканин і розсікають скальпелем по середній лінії над розведеними браншамі затиску на всьому протязі шкірної рани (рис. 105, Е).
5. Відводячи гачками краю розсіченою першої фасції, оголюють так звану білу лінії шиї (linea alba), утворену зрослими поверхневим і глибоким листками власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae et lamina profimda fasciae colli propriae). У верхньому відділі рани скальпелем розсікають поверхневий і глибокий листок власної фасції шиї по білій лінії протягом 4-5 мм (рис. 105, Ж).
6. Через розріз вводять кровоспинний затискач в spatium pretracheale і, просуваючись вниз, отслаивают підлеглі тканини від внутрішньої поверхні lamina profunda fasciae colli propriae (третя фасція по В. Н. Шовкуненка), після чого над розведеними браншамі затиску розсікають другу і третю фасції шиї на всьому протязі шкірної рани (рис. 105, З).
7. Розсовують гачками в сторони довгі м`язи шиї, розташовані попереду трахеї (mm. Sternohyoidei et sternothyreoidei), оголюють четверту фасцію шиї - fascia endocervicalis, здійснюють гемостаз. По середній лінії (над трахеєю) розсікають fascia endocervicalis від перстневидного хряща до перешийка щитовидної залози, який відсувають гачками донизу (рис. 105, І).
8. При проведенні оперативного втручання під місцевою анестезією для зняття кашльового рефлексу в просвіт гортані вводять за допомогою ін`єкційного шприца 0,25-0,3 мл 1-2% -го розчину дикаїну. Пункцію трахеї виробляють через фіброзну зв`язку - ligamentum annulare між персневидним хрящем і першим хрящовим кільцем трахеї).
9. Кінцем гострого скальпеля надсекают по середньої лінії фіброзну зв`язку (ligamentum annulare) між 1 і II хрящовим кільцем трахеї.
10. Через отвір в ligamentum annulare під перше хрящове кільце трахеї підводять гострий однозубий гачок і, підтягуючи його вгору і вперед, виводять і фіксують трахею в зручному для хірурга положенні.
11. Скальпелем перетинають в горизонтальному напрямку ligamentum annulare між I і II хрящовим кільцем трахеї на 1/3 її окружності (рис. 105, К).
12. Відступивши на 6-7 мм від середньої лінії вправо і вліво скальпелем перетинають в вертикальному напрямку два хрящових кільця трахеї, формуючи таким чином клапоть з переднього фрагмента двох пересічених хрящових кілець по Бьорк (рис. 105, Л).
13. Сформований клапоть з переднього відділу трахеї відвертають донизу і фіксують в цьому положенні двома швами до шкіри або поверхневої фасції в області країв нижнього відділу операційної рани (рис. 105, М).
14. Через сформовану трахеостому в трахею вводять ендотрахеальну трубку з роздувається манжетою для проведення інгаляційного наркозу, або трахеостомическую канюлю (рис. 105, Н).
15. Краї операційної рани вище і нижче введеної ендотрахеальної трубки (трахеостомической канюлі) зближують швами.
16. На рану накладають багатошарову марлеву серветку, яку з метою захисту від мокротиння, откашливаемой через трахеостому, покривають клейонкою або поліетиленовою плівкою. Пов`язку разом з трахеостомической канюлей фіксують за допомогою марлевих (бинтових) тесемок навколо шиї (рис. 105, О).

Методика операції нижньої трахеостомії

На рис. 106, А, Б показаний рівень перетину хрящів трахеї і пошарова структура в області операції.

1. Положення хворого на спині, під плечі підкладений валик, голова закинута і лежить прямо. Критерієм правильного укладання голови є положення середини підборіддя, вирізки щитовидного хряща і середини яремної вирізки грудини на одній прямій лінії.
2. Розріз шкіри і підшкірної клітковини проводять по середній лінії від перстневидного хряща до рукоятки грудини впродовж 5-6 см (рис. 106, В, Г).


Мал. 106. Основні етапи операції нижньої трахеостомії

3. За допомогою кровоспинний затиску, марлевого тупфером отслаивают
краї рани (шкіру з підшкірною клітковиною) від першої фасції шиї (fascia colli
superficialis) на 1 -1,5 см назовні від середньої лінії і розводять їх гачками.
4. У верхньому відділі рани розсікають скальпелем по середній лінії на протязі 4-5 мм fascia colli superficialis (рис. 106, Д). Через розріз під фасцію вводять кровоспинний затискач, отслаивают її від підлеглих тканин і розсікають скальпелем по середній лінії над розведеними браншамі затиску на всьому протязі шкірної рани (рис. 106, Е).

5. Відводячи гачками краю розсіченою fascia colli superficialis, оголюють поверхневий, а потім і глибокий листки власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae et lamina profunda fasciae colli propriae) (рис. 106, Ж).
6. У верхньому відділі рани скальпелем розсікають глибокий листок власної фасції шиї по середній лінії на протязі 4-5 мм (рис. 106, З).
7. Через розріз вводять кровоспинний затискач в spatium pretracheale і, просуваючись вниз, отслаивают підлеглі тканини від внутрішньої поверхні lamina profunda fasciae colli propriae (третя фасція по В.Н. Шовкуненка). Потім розсікають другу і третю фасції шиї над розведеними браншамі затиску на всьому протязі шкірної рани (рис. 106, І). Arcus venosus juguli зміщують донизу або перетинають між лігатурами.
8. Розсовують гачками в сторони довгі м`язи шиї, розташовані попереду трахеї (mm. Sternohyoidei et stemothyreoidei). Строго по середній лінії (над трахеєю) розсікають fascia endocervicalis (четверта фасція шиї по В.Н.Шевкуненко) і проникають в spatium pretracheale (рис. 106, К). Расслаівая кровоспинну зажимом клітковину, відсувають розташоване попереду трахеї венозний сплетіння. При цьому дотримуються обережності щоб уникнути пошкодження a. thyreoidea ima.
9. При проведенні оперативного втручання під місцевою анестезією для зняття кашльового рефлексу в просвіт гортані вводять за допомогою ін`єкційного шприца 0,25-0,3 мл 1-2% -го розчину дикаїну. Пункцію трахеї виробляють через фіброзну зв`язку - ligamentum annulare між персневидним хрящем і першим хрящовим кільцем трахеї.
10. Кінцем гострого скальпеля надсекают по середньої лінії фіброзну зв`язку (ligamentum annulate) між 3 і 4 хрящовим кільцем трахеї (рис. 106, Л). Через отвір в ligamentum annulare під хрящове кільце трахеї підводять гострий однозубий гачок і, підтягуючи його вгору і вперед, виводять і фіксують трахею в зручному для хірурга положенні.
11. Скальпелем перетинають в горизонтальному напрямку ligamentum annulare між хрящовими кільцями трахеї на 1/3 її окружності.
12. Відступивши на 6-7 мм від середньої лінії вправо і вліво, скальпелем перетинають в вертикальному напрямку два хрящових кільця трахеї, формуючи таким чином клапоть з переднього флагмента двох пересічених хрящових кілець трахеї по Бьорк (рис. 106, М).
13. Сформований клапоть з переднього відділу трахеї відвертають донизу і фіксують в цьому положенні двома швами до шкіри або до поверхневої фасції в області країв нижнього відділу операційної рани (рис. 106, Н).
14. Через сформовану трахеостому в трахею вводять ендотрахеальну трубку з раздувной манжеткой для проведення інгаляційного наркозу, або трахеостомическую канюлю (рис. 106, О).
15. Краї операційної рани вище і нижче введеної ендотрахеальної трубки (трахеостомической канюлі) зближують швами.
16. На рану накладають багатошарову марлеву серветку, яку з метою захисту від мокротиння, откашливаемой через трахеостому, покривають клейонкою або поліетиленовою плівкою. Пов`язку разом з трахеостомической канюлей фіксують за допомогою марлевих (бинтових) тесемок навколо шиї (рис. 106, П).

Методика операції середньої трахеостомії

У гиперстеников з короткою шиєю і при гіперплазії перешийка щитовидної залози виконання верхньої та нижньої трахеостомії може викликати труднощі. У таких випадках роблять середню трахеостомию. Рівень розкриття трахеї після перетину перешийка щитовидної залози і пошарова структура в області операції показані на рис. 107, А, Б.


Мал. 107. Основні етапи операції середньої трахеостомії

1. Положення хворого на спині, під плечі підкладений валик, голова закинута і лежить прямо.
2. Розріз шкіри і підшкірної клітковини у гиперстеников з короткою шиєю проводять по середній лінії від перстневидного хряща вниз до рукоятки грудини (рис. 107, В, Г).
3. За допомогою кровоспинний затиску, марлевого тупфером отслаивают краю рани (шкіру з пожкожной клітковиною) від першої фасції шиї (fascia colli superficialis) на 1 -1,5 см назовні від середньої лінії і розводять їх гачками (рис. 107, Д).
4. У верхньому відділі рани розсікають скальпелем по середній лінії на протязі 4-5 мм fascia colli superficialis. Через розріз під фасцію вводять кровоспинний затискач, отслаивают її від підлеглих тканин і розсікають скальпелем по середній лінії над розведеними браншамі затиску на всьому протязі шкірної рани (рис. 107, Е).
5. Відводячи гачками краю розсіченою fascia colli superficialis, оголюють так звану білу лінію шиї (linea alba), утворену зрослими поверхкостним і глибоким листками власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae et lamina profunda fasciae colli propriae) (рис. 107, Ж) .
6. У верхньому відділі рани скальпелем розсікають поверхневий і глибокий листок власної фасції шиї по білій лінії протягом 4-5 мм (рис. 107, З).
7. Через розріз вводять кровоспинний затискач в spatium pretracheale і, просуваючись вниз, отслаивают підлеглі тканини від внутрішньої поверхні lamina profunda fasciae, colli propriae (третя фасція по В.Н. Шовкуненка). Потім розсікають другу і третю фасції шиї по білій лінії над розведеними браншамі затиску на всьому протязі шкірної рани.
8. Розсуваючи гачками в сторони довгі м`язи шиї, розташовані попереду трахеї (mm. Sternohyoidei et sternothyreoidei), оголюють fascia endocervicalis (рис. 107, І).
9. Через розріз у верхньому відділі рани під fascia endocervicalis вводять кровоспинний затискач і розсікають її над розведеними браншамі затиску строго по середній лінії на всьому протязі шкірної рани (рис. 107, К). При цьому проникають в spatium pretracheale.
10. розшаровуючись клітковину, відсувають розташоване попереду трахеї венозний сплетіння, дотримуючись обережності, щоб уникнути пошкодження a. thyreoidea ima. Проводять гемостаз.
11. Тупо расслаівая клітковину кровоспинну зажимом, виділяють перешийок щитовидної залози і отслаивают його від передньої стінки трахеї. Тканина перешийка залози перетискають по обидва боки від трахеї зажимами і перетинають між ними (рис. 107, Л).
12. Здійснюють гемостаз прошиванням тканини перешийка щитовидної залози розсмоктується шовним матеріалом під накладеними затискачами (рис. 107, М, Н).
13. При проведенні оперативного втручання під місцевою анестезією для зняття кашльового рефлексу в просвіт гортані вводять за допомогою ін`єкційного шприца 0,25-0,3 мл 1-2% -го розчину дикаїну. Пункцію трахеї виробляють між хрящовими кільцями через ligamentum annulare.
14. Гачками відсувають назовні від трахеї роз`єднані половини щитовидної залози, кінцем гострого скальпеля надсекают по середньої лінії фіброзну зв`язку (ligamentum annulare) між III і IV хрящовими кільцями трахеї.
15. Через отвір в ligamentum annulare під III хрящове кільце трахеї підводять гострий однозубий гачок. Підтягуючи гачок вгору і кпереди, виводять і фіксують трахею в зручному для хірурга положенні.
16. Скальпелем перетинають в горизонтальному напрямку фіброзну зв`язку (ligamentum annulare) між 2 і 3 хрящовими кільцями трахеї на 1/3 її окружності.
17. Відступивши на 6-7 мм від середньої лінії вправо і вліво, скальпелем перетинають в вертикальному напрямку 3 і 4 хрящові кільця трахеї, формуючи таким чином клапоть з переднього фрагмента двох пересічених хрящових кілець трахеї (рис. 107, О).
Сформований клапоть з переднього відділу трахеї відвертають донизу і фіксують в цьому положенні двома швами до шкіри або поверхневої фасції шиї в області країв нижнього відділу операційної рани (рис. 107, П).
18. Через сформовану трахеостому в трахею вводять ендотрахеальну трубку з раздувной манжеткой для проведення інгаляційного наркозу, або трахеостомическую канюлю (рис. 107, Р).
19. Краї операційної рани вище і нижче введеної ендотрахеальної трубки (трахеостомической канюлі) зближують швами.
20. На рану накладають багатошарову марлеву серветку, яку з метою захисту від мокротиння, откашливаемой через трахеостому, покривають клейонкою або поліетиленовою плівкою. Пов`язку разом з трахеостомической канюлей фіксують за допомогою марлевих (бинтових) тесемок навколо шиї (рис. 107, С).

М.М. Соловйов, О.П. Большаков
Абсцеси, флегмони голови та шиї