Крікотіреотомія при наданні невідкладної медичної допомоги

Крікотіреотомія є ургентної процедурою, яка може бути жізнеспасающей, оскільки це останній засіб, здатне відновити непрохідність повітряних шляхів. Це втручання загрожує набагато меншими і не настільки серйозними ускладненнями в порівнянні з ургентної трахеостомией, яка показана лише при пошкодженнях гортані.
Крікотіреотомія спочатку критикувалася в 1921 р Шевальє Джексоном за нібито високу частоту пов`язаного з нею виникнення стенозу нижче голосових зв`язок. У більшості хворих в цьому дослідженні, що проводилося до появи антибіотиків, використовувалися трубки з високим тиском в невідкладних ситуаціях при гострих ураженнях гортані. На жаль, оцінка цього методу не була переглянута аж до недавнього часу. При спостереженні 655 хворих, у яких крікотіреотомія проводилася при невідкладних респіраторних втручаннях, частота осложеній склала 6,1%. Виникнення хронічного стенозу нижче голосових зв`язок не відзначено.
Частота ускладнень у пацієнтів з ургентної крікотіреотомія коливається в широких межах. Так, в дослідженні даних про 147 хворих, які зазнали цієї операції, частота ускладнень склала 8,6%. В іншій серії спостережень, що включають 38 крікотіреотомірованних пацієнтів у відділенні невідкладної допомоги, частота ускладнень складає 32%. Однак в ряді серійних досліджень, що охоплюють велику кількість пацієнтів з трахеостомией, частота ускладнень коливається від 28 до 65%, причому спостерігалися ускладнення були важчими.

показання

Показанням до негайної крікотіреотомія служать сильне і прогресуюче трахеобронхиальное кровотеча, а також велика травма в середній частині обличчя, неможливість контролю дихальних шляхів звичайними, менш інвазивними способами. Менш інвазивні процедури можуть виявитися протипоказаними або нездійсненними при механічної обструкції верхніх дихальних шляхів, при травмі особи або шиї або в разі неконтрольованого ротового кровотечі.
Інші клінічні стани, які потребують крікотіреотомія, включають набряк слизової оболонки порожнини рота і глотки внаслідок інфекції, анафілаксію, пошкодження при інгаляції хімічних агентів. Інтубація може бути нездійсненним у пацієнтів з певними анатомічними особливостями, з невиявленим чужорідним тілом або поразкою, що викликають обструкцію дихальних шляхів.
Видалення крові або блювотних мас не завжди буває можливим у пацієнтів з тризмом або спазмом жувальних м`язів. Крім того, крікотіреотомія може знадобитися в разі безуспішності сліпий або волоконно-оптичної назотрахеальной інтубації.

Протипоказання

Даний метод не слід застосовувати у осіб, які без особливого ризику можуть бути інтубувати (орально або назально).
Ургентна крікотіреотомія щодо протипоказана при наявності гострого захворювання гортані внаслідок травми або інфекції. Трахеостомия може знадобитися в разі виникнення обструкції дихальних шляхів після видалення ЕТ, яка перебувала в трахеї більше 72 ч.
У дітей у віці до 10 років введення катетера 12-14-го калібру по голці більш безпечно, ніж виконання класичної крікотіреотомія або трахеостомії.
Під час крікотіреотомія необхідна повна іммобілізація пацієнта, так як місце розрізу знаходиться точно під голосовими зв`язками, вище перешийка щитовидної залози. Стравохід знаходиться позаду, а сонні і яремні судини - збоку від розрізу.
Оскільки дане втручання є останнім засобом порятунку пацієнта, схильність до кровоточивості не служив абсолютним протипоказанням. Досягнення гемостазу, звичайно ж, легше, ніж при трахеостомії.
Крікотіреотомія, як і сліпа назотрахеальная інтубація, протипоказана пацієнтам з ларінготрахеальнимі ушкодженнями. При цьому може статися ретракция дистальної частини трахеї в верхнє середостіння. Рішення тактичних питань лікування в подібній ситуації залежить від досвідченості оператора і ступеня респіраторного дистресу. Вибір шляхів надходження повітря в легені включає в себе класичну трахеостомию, ендотрахеальну інтубацію з використанням гнучкого волоконно-оптичного бронхоскоп, введення невеликої (внутрішній діаметр 6,0-7,0 мм) оротрахеальной трубки під візуальним контролем і низьку транстрахеального інсуффляцію.

техніка проведення 

Для виконання ургентної крікотіреотомія необхідні наступні інструменти: криві ножиці Мейо, розширювач, трахеальний гачок і скальпель.
Асистент здійснює мануальну цервикальную тракцию у иммобилизировать пацієнта. Після ідентифікації анатомічних орієнтирів і пальпації крікотіреоідной мембрани робиться (скальпелем) 2-сантиметровий вертикальний розріз шкіри. Деякі автори рекомендують пунктировать мембрану тільки голкою, що може забезпечити тимчасовий доступ повітря і певний орієнтир для розрізу. Потім лезо скальпеля ротирують, щоб зробити горизонтальний надріз через нижній відділ мембрани після її повторної пальпації. Скальпель залишають в гортані, кінці ножиць вводять поряд з лезом скальпеля і розкривають горизонтально. Потім скальпель видаляють, вставляючи і розкриваючи дилататор або кровоспинний затиск (рис. 1). При відсутності ножиць з тупими кінцями використовують тупий кінець скальпеля.
Крікотіреотомія. А - горизонтальний розріз перстнещітовідной мембрани після вертикального розтину шкіри. Б і В - розширення зробленого отвору за допомогою кровоспинний затиску і ножиць.
Мал. 1. крікотіреотомія. А - горизонтальний розріз перстнещітовідной мембрани після вертикального розтину шкіри. Б і В - розширення зробленого отвору за допомогою кровоспинний затиску і ножиць.
Потім ножиці видаляють. Вставляють трахеостомическую трубку найбільшого розміру, але щоб вона не ушкоджувала гортань- для дорослих - це зазвичай № 4 Shiley (зовнішній діаметр 8,5 мм).
Після цього роздмухують манжетку і трубку надійно фіксують. Альтернативно може використовуватися ендотрахеальний трубка з невеликою манжеткою (5 мм). Її видаляють після введення зігнутої трахеотомічної трубки, яка в меншій мірі травмує задню стінку трахеї.
Вертикальні шкірні розрізи зменшують частоту кровотечі з крайових судин. Крікотіреоідную мембрану слід пунктировать в нижньому відділі і під каудальним кутом, оскільки крікотіреоідние артеріїанастомозуючих в верхньому відділі мембрани, практично над нею. Трахеальний гачок допомагає стабілізувати гортань у деяких пацієнтів. У продажу є різні пристосування, виготовлені за типом консервних ножів-откривалок, для виконання крікотіреотомія, але з огляду на недостатній клінічний досвід їх застосування поки важко якось коментувати їх безпеку.
У пацієнтів з масивним набряком шиї, кровотечею і підшкірної емфіземою набряклі жирові тканини можуть унеможливити визначення анатомічних орієнтирів. У таких випадках може знадобитися більш формальний хірургічний доступ або трахеостомія.

ускладнення 

Негайні ускладнення ургентної крікотіреотомія включають велику тривалість виконання процедури, сильна кровотеча, аспірацію і невдале або неправильне розташування трубки. Найчастіше неправильно розташована трубка знаходиться вище щитовидного хряща з проникненням через тиреоїдну мембрану. Повідомлялося також про надмірно низькому розташуванні трахеотомічну доступу.
До іншим потенційним ускладнень відносяться медиастинальная або підшкірна емфізема і пророблення помилкового ходу в трахею. Можливо також пошкодження прилеглих судин і нервів, тканин ендокринних залоз, стравоходу або легких.
До віддалених ускладнень відносяться задишка внаслідок переломів щитовидного хряща, минуща дисфагія і зміни голосу. Можуть виникнути інфекція і перихондрит. Про таких серйозних ускладненнях трахеостомии, як ерозія безіменній артерії або пневмоторакс, при цьому методі не повідомлялося.
Д. Ф. Данзл

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
Поділися в соц мережах:
—хоже